醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,醫(yī)療,質(zhì)量,管理,與安全,2008,年版標(biāo)準(zhǔn)要求,董曉玲,科室設(shè)置,重點(diǎn)?？?醫(yī)療管理,急危重癥管理,醫(yī)療活動運(yùn)行中醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量控制,臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),教學(xué)、科研管理與水平,醫(yī)療技術(shù)水平,特 點(diǎn),重視環(huán)節(jié)管理,將過程管理細(xì)化,使醫(yī)療管理的組織,、,指導(dǎo),、,監(jiān)督,、,檢查,、,評價,、,反饋的職能貫穿在醫(yī)療活動的全過程中。,科室設(shè)置,三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),二級分科,二級專業(yè)科室,(1),內(nèi)科：至少設(shè),7,個,科室,心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。,(2),外科：應(yīng)設(shè)普外、

2、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。,(3),婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。,(4),兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。,要求,1,應(yīng)設(shè)科室齊全，,必設(shè),科室符合標(biāo)準(zhǔn)要求。,2.,實(shí)地考核評價內(nèi)、外科至少各,5,個科室，,查閱各二級科室人員花名冊、床位數(shù)（至少,20,張）,統(tǒng)計報表及本專業(yè)病種順位。,注意,1.,內(nèi)科,7,個、外科,5,個、婦產(chǎn)科,2,個、兒科,2,個二級學(xué)科,2.,任一科 應(yīng)獨(dú)立設(shè)護(hù)理單元。,3,任一?？颇瓯緦？撇》N順位，前五位中應(yīng)全為本專業(yè)病種,。,科室設(shè)置,二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),二級專業(yè)科室,1.,內(nèi)科：應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸等,4,個,專業(yè)科,(,組,)

3、,其中應(yīng)有一個獨(dú)立?？?。,2.,外科：應(yīng)設(shè)普外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科,(,組,),，其中應(yīng)有一個獨(dú)立?？?。,3.,婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計劃生育專業(yè)科,(,組,),4.,兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒專業(yè)科,(,組,),注意,1,缺一組（科）扣,4,分。非獨(dú)立護(hù)理單元扣,1,分。,2,任一?？颇瓯緦？撇》N順位前,5,位中，非本專科病種占一位扣,0.5,分、占二位扣,1,分,占三位扣,1.5,分、占四位者扣,2,分。,三級,重點(diǎn)?？?標(biāo)準(zhǔn),1.,重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,設(shè)立。,2.,全院應(yīng)有,4,個（,臨床科室,）以上,的重點(diǎn)?？?。,3.,每重點(diǎn)?？茟?yīng)設(shè),20,張,以上病床。,二級,重點(diǎn)

4、?？?標(biāo)準(zhǔn),1.,重點(diǎn)?？茟?yīng)依據(jù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,設(shè)立。,2.,全院應(yīng)有,2,個,完全獨(dú)立設(shè)科的臨床科室,為重點(diǎn)專科。,3.,每重點(diǎn)專科有,15,張,以上病床。,要 求,1,查閱衛(wèi)生行政部門批文。,2,.,實(shí)地查看重點(diǎn)?？迫藛T編制及梯隊情況、床位數(shù)、統(tǒng)計報表。,3,實(shí)地查看基本設(shè)施及工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況。,注 意,1,無批準(zhǔn)文件視為無重點(diǎn)科室。,2,重點(diǎn)專科,應(yīng)完成的技術(shù)項(xiàng)目分相。,科室建設(shè)應(yīng)完善應(yīng)獨(dú)立設(shè)護(hù)理單元。,3,任一科床位應(yīng)大于,20,張,(,三級,),。,4,任一科應(yīng)有相適的基本設(shè)備。,5,任一科年本專業(yè)病種順前五位中,應(yīng)均為本專業(yè)病種。,醫(yī)療管理,醫(yī)務(wù)處,(,科,),標(biāo)準(zhǔn),建立健全醫(yī)療管

5、理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管醫(yī)療工作。醫(yī)務(wù)處（科）人員配置合理，具有三級醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全院醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施、評價和改進(jìn)。,要求,1,查組織設(shè)置、工作制度、院領(lǐng)導(dǎo)分工。,2.,查分管院長及醫(yī)務(wù)處（科）對醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的掌握情況及相關(guān)記錄（包括,業(yè)務(wù)查房記錄、醫(yī)務(wù)處（科）下巡下視記錄等,）。,3,醫(yī)務(wù)處（科）應(yīng)有與工作量相適應(yīng)的工作人員，醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)是,醫(yī)療專業(yè)副高職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員,，處（科）員分工合理,。,注意,1,制度健全，人員配應(yīng)合理。,2,分管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)熟悉分管工作。,3,醫(yī)務(wù)處

6、（科）主任職稱應(yīng)符合要求，人員分工應(yīng)明確。,4,醫(yī)務(wù)處（科）查房和巡視制度應(yīng)健全，有制度應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，有形式有內(nèi)容；問題不重復(fù)出現(xiàn)下降率應(yīng)明顯。,急危重癥管理,急診科,標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)急診科建設(shè)。急診科設(shè)置、用房、布局、流程、人員配備、觀察床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等，應(yīng)符合,綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范（試行）,、,醫(yī)院急診科（室）方案（試行）,規(guī)定，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。,保證急診救治、入院、手術(shù)等“綠色通道”暢通；確保急診醫(yī)療服務(wù)的及時、安全、便捷、有效性；急診留觀時間,48,小時。,要求,1,查閱急救領(lǐng)導(dǎo)組織及急診服務(wù)的應(yīng)急、應(yīng)變能力，提供,24,小時綜合急診服務(wù)。,重點(diǎn)檢

7、查：,急診檢驗(yàn)、放射、輸血、用藥、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等關(guān)鍵環(huán)節(jié)能否符合急診需求。,急診搶救工作及時?；颊邚姆衷\到開始搶救、處置時間應(yīng)在,5,分鐘以內(nèi)，,10,分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（通暢呼吸道、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈穿刺等）。,要求,急會診應(yīng)在,10,分鐘內(nèi)到達(dá)，并將會診意見及執(zhí)行情況及時記錄在案。,急診搶救工作由上級醫(yī)師指導(dǎo)或主持。,搶救結(jié)束,6,小時內(nèi)完成符合規(guī)范要求的搶救記錄（內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘）。,危重病人應(yīng)實(shí)行床旁交接班，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。,要求,2,查閱,首診負(fù)責(zé)制,及落實(shí)情況。

8、,3,查閱,至少二個月,醫(yī)師排班表，,了解醫(yī)師資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診醫(yī)師是否相對固定。,4,隨機(jī)抽查留觀病歷,10,份。,5,查看儀器設(shè)備、通訊設(shè)備,(2,項(xiàng)以上,),。,急救設(shè)備、完好率,100%,，藥品齊全，能滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用,各種急救設(shè)施,。,6,實(shí)地考察救護(hù)車的應(yīng)急狀態(tài)。,要求,7,急診科布局要便于急救，晝夜標(biāo)志醒目，方便就診，觀察床數(shù)量符合規(guī)定,(,見匯編,),。,8,按,病歷書寫基本規(guī)范,、,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,查看急診科留觀患者的病歷（抽查,10,份病歷）。,9,隨機(jī)抽考,2,名急診醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能及呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)

9、等的使用，抽查,1-2,名值班醫(yī)師是否掌握危重病人搶救處理原則（心衰、休克、中毒等）。,注意,1,急診科布局流程應(yīng)合理，觀察床設(shè)置應(yīng)符合規(guī)定要求。,2,急診科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間不小于,6,個月。,3,三年以下住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。,4,急診醫(yī)師應(yīng)堅守崗位。,注意,5,.,急診科不應(yīng)有非急診病人收治或類同某一專科的住院病房。,6,留觀病人應(yīng)有病歷、觀察病情嚴(yán)密、處理及時，做好搶救記錄和床前交接班記錄。,留觀時間小于,48,小時。,7,救護(hù)車能按時到位,車內(nèi)急救物品齊全。,8,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。,重癥監(jiān)護(hù)病房,標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房,(ICU),和心臟病監(jiān)護(hù)病房,(CCU

10、),。,有健全的規(guī)章制度、診療常規(guī)、,操作規(guī)程、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和實(shí),施方案；人員配備合理，布局流程符合規(guī),定。,要求,1,檢查,ICU,、,CCU,病房,(,室,),：設(shè)施、設(shè)備齊全（見附件二）、人員配備、布局合理。,2,有對,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行,16,項(xiàng)重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測,（見附件三）,和支持的理論與技能的培訓(xùn)計劃、組織落實(shí)措施。,3,制度健全，有至少,12,種,ICU,、,CCU,醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度（見附件三）、搶救設(shè)備操作規(guī)程，確?；颊叩玫竭B續(xù)性醫(yī)療，保證質(zhì)量和安全。,4,熟煉掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護(hù)操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備的使用。,5,診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安

11、全。,6,建立明確的崗位責(zé)任制并嚴(yán)格執(zhí)行；提問醫(yī)護(hù)人員,各,2-3,名，知曉率,100%,。,7,查閱一年以上出、入室診斷、時間登記和病種順位。,注意,1,ICU,、,CCU,病房設(shè)置齊全。設(shè)施布局合理，,人員配備合理。,2,有關(guān)規(guī)章制度應(yīng)健全。,3.,不應(yīng)有“過度”護(hù)理、治療等，（無特殊理由）應(yīng)及時收治的重癥病例。,診療活動中醫(yī)療質(zhì)量與安全的控制是評審評價的重點(diǎn),在評估中要抽取歸擋和運(yùn)行病歷若干份，抽查若干臨床科室的定期質(zhì)控記錄。,檢查核心制度執(zhí)行與落實(shí)情況。評估醫(yī)療活動運(yùn)行中的醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。,細(xì)化的核心制度檢查內(nèi)容是保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的鋼性指標(biāo),維護(hù)患者合法權(quán)益、充分尊重患者知情同意

12、權(quán)和選擇權(quán)，,知情告知率達(dá)到,100%,。查患者對病情、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)及藥物不良反應(yīng)等知情權(quán)執(zhí)行情況,。,臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),要求建立健全院,、,科二級醫(yī)療質(zhì)量管理體系?？剖屹|(zhì)控,(,組,),至少每月活動一次?？剖乙獙?病歷,、,核心制度,的執(zhí)行情況,、,新技術(shù),、新項(xiàng)目、處方管理,等應(yīng)做到有記錄,、,有評價,、,有反饋,、,有改進(jìn)意見,。,標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化科室管理與持續(xù)改進(jìn)。,1,）住院患者均有適宜的診療計劃；,2,）持續(xù)提高診斷和治療質(zhì)量。,3,）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)管,重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有關(guān)的內(nèi)容,4),嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度,5,）圍手術(shù)期管理到位：,術(shù)前：診斷和

13、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽訂知情同意書。,術(shù)中：手術(shù)過程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案取得患者或親屬或代理人同意并簽字，手術(shù)查對無誤。,術(shù)后：手術(shù)前后診斷及與病理診斷相符合，并發(fā)癥預(yù)防措施正確，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理。,6,）采取有效措施，降低擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日。,要求,書寫首次病程錄者應(yīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格，并在,8,小時內(nèi)完成。首次病程錄要提出初步,診療,計劃，上級醫(yī)師第一次查房時應(yīng)制定較為詳細(xì)的診療計劃。,診斷質(zhì)量：考核主要診斷的準(zhǔn)確性、全面性、及時性，住院,3,日確診率高于,90,）。,治療質(zhì)量：考核治療的及時性（下

14、醫(yī)囑和更改醫(yī)囑）、合理性（用藥和診療措施有指征）、全面性（主要疾病和并發(fā)癥的處理）、有效性等。,考核各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查醫(yī)囑與檢查報告相一致，重要檢查病程錄中有記錄。,圍手術(shù)期管理：,術(shù)前：診斷過程合理，診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，手術(shù)方式選擇正確，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理，病人術(shù)前準(zhǔn)備充分。及時簽訂手術(shù)知情同意書。,術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制度，手術(shù)過程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案需取得患者家屬或代理人同意，手術(shù)查對無誤。,術(shù)后：醫(yī)囑下達(dá)及時正確，病情觀察仔細(xì)，記錄認(rèn)真，并發(fā)癥處理得當(dāng)，手術(shù)前后診斷及與病理診斷符合率,90%,。,擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日,3,天。,查閱評審

15、前,6,個月內(nèi)的手術(shù)病歷,5,份、死亡病歷,5,份和運(yùn)行病歷,5,份：,注意,1.,各項(xiàng)核心制度的諸項(xiàng)考核評價，以往的標(biāo)準(zhǔn)中沒有具體操做要求。通過量化考評，可以比較切合實(shí)際反映出一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全的程度。,2.,參加病房早或晚交班,.,查房,(,至少參加一個以上科室,),選取至少,1,份死亡,(,疑難,),病歷組織進(jìn)行病例討論,旁聽討論情況。,加強(qiáng)麻醉安全管理,標(biāo)準(zhǔn),麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉方式選擇合理，麻醉意外處理及時、有效，麻醉復(fù)蘇實(shí)行全程觀察,。,要求,1.,建立術(shù)前麻醉訪視制度,；,2.,簽訂麻醉知情同意書；,3.,選擇麻醉方式合理；,4.,麻醉過程符合專

16、科技術(shù)操作規(guī)范；,5.,麻醉意外處理及時、有效；,6.,麻醉實(shí)施過程實(shí)行全程觀察；,7.,建立術(shù)后隨訪制度和術(shù)后病人交接制度。,查閱評審前,6,個月內(nèi)的大、中型手術(shù)病例,10,份,重點(diǎn)?？?1.,考核評價,4,個以上重點(diǎn)專科。,2.,現(xiàn)場參加,2,個以上重點(diǎn)專科的疑難或死亡病例討論，對討論內(nèi)容進(jìn)行評價,教學(xué)、科研管理與水平,標(biāo)準(zhǔn),1,能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才，并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。,2,有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。有切實(shí)可行的教學(xué)科研工作計劃，并組織實(shí)施與評價,。,3,有健全的教學(xué)和科研工作制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。,有比較穩(wěn)定的教師隊伍，并建立備課、評教、評學(xué)和檢查性聽課制度。,教學(xué)資料,(,電化教學(xué)教材、自編統(tǒng)編教材等,),、教學(xué)設(shè)備,(,儀器設(shè)備、圖表、標(biāo)本、模型、實(shí)驗(yàn)動物等,),以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。,4,建立科技人員科研成果檔案,。,要求,1,查閱臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)工作計劃、實(shí)施方案、人員登記、院校和本院認(rèn)定的有關(guān)文件。,2,接受,2,所