心衰合并腎衰

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,,,*,心衰合并腎衰,-,心腎綜合癥,白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科,,趙玉英,,1,37-8439-8089,,y,我們的困惑,慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、,ACEI,或,ARB,被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等,,,急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。,,,隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病

2、發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即,心腎綜合征。,,,心腎綜合癥,Cardiorenal Syndrome,CRS,心腎綜合征,(CRS ),的定義：,,,指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭,,,,,,,,,J,,Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率,,ADHERE,登記資料，,107920,例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，,Scr>2mg/dl,（,176.8μmol/l,）者占

3、,30,％，,Ccr,越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后,,腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良,Jask, J Card Failure 2003; 9: 227,心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，,住院時(shí)間長，死亡率高，再住院者多,,SOLVD,研究。,GFR<60ml/min/1.73m,2,者死亡率為,40%,,PRIME-2,研究。,GFR<44ml/min,比,>76ml/min,者死亡率高,4,倍（,RR2.85,，,P<0.0001,）。,腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素,,PRAISE,研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險(xiǎn)比值（,RR,）

4、分別為,1.37,（,P=0.004,），,1.39,（,P=0.042,），,1.51,（,P=0.034,）,,血肌酐升高,0.3mg/dl,者，住院死亡率增加,6,倍達(dá),30%,，住院日延長,>10,天增加,3,倍,,,心衰合并腎衰,——,風(fēng)險(xiǎn)評估,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；,,20~30%,的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。?CKD),；,,約,50%,的,CKD,患者會(huì)發(fā)生心血管疾病,,,Clin Med,2002,2:195-200,,,,美國腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病,,生存質(zhì)量指南：,,心血管疾病是慢性腎臟疾病患者,,首位死亡原因，,CKD,患者,10,年冠,,心病風(fēng)險(xiǎn),>20%,；慢

5、性腎臟疾病應(yīng),,該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn),,行管理,,,生物標(biāo)記物,——,早期發(fā)現(xiàn),CRS,腦利鈉肽：,可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，,BNP,水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān),,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：,存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義,,,,,,,,,生物標(biāo)記物,——,早期發(fā)現(xiàn),CRS,胱抑素,C,：,較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在,1h,發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)

6、蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷,,腎臟損傷分子,1,：,是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物,,,,,,,,,,心衰合并腎衰,——,心腎綜合癥,心腎綜合征的分型,(Ronco),：,,急性心腎綜合征（,CRS 1,型）,,慢性心腎綜合征（,CRS 2,型）,,急性腎心綜合征（,CRS 3,型,),,慢性腎心綜合征（,CRS 4,型）,,繼發(fā)性心腎綜合征（,CRS 5,型）,,,,,,,,,,,,,,J,,Am Coll cardiol 2008;52;152

7、7-1539,Ronco,提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識,,個(gè)人意見，不分五型，直接寫名稱,,心腎還是腎心代表哪個(gè)器官是原發(fā)的，哪個(gè)器官是繼發(fā)的,,分急、慢性兩種類型,,全身性疾病致心腎同時(shí)受累時(shí)，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙”,心腎綜合征,Ⅰ,型,心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（,AKI),,,主要機(jī)制是,,低心排出量致腎臟血流灌注不足，,,周圍靜脈壓增高致腎臟充血,,內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高,,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,,充血性心衰患者對利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留,,大劑量利尿劑、對比劑、,ACEI,的應(yīng)用常是,AKI,發(fā)生的誘因,,,,

8、,,,,,,,,,,,,Crit Care Med,2008,36:S75-88,,腎小球?yàn)V過率,,,,,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅰ,型,,——,利尿劑：,,患者對利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿,,持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效,,可通過測定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療,,出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷,,,,,,,,,,Crit Care Med,2008,36:S75-88,心腎綜合征的處理－利尿劑,過度使用利尿劑導(dǎo)致容量,↓,，心輸出量,↓,，,GFR,↓,,增加其他心衰治療藥物（,A

9、CEI,、,ARB,、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用,,SOLVD,和,PRAISE,研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和,/,或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C,，,Am J Med 2006,：,119,：,s17,,,,選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。,,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅰ,型,正性肌力藥物,多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦,,,,增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)

10、用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果,,如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善,CRS,的腎功能。,,在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（,3-5μg/kg.mim,,）更高的劑量達(dá)到最大的增加腎血流量。,,3,μ,g/kg/min,的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從,1800,到,18,300 ng/l,,提示,僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性,。,,,腎臟劑量的多巴胺對于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是,中性的。,,,,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅰ,型,,β,受體阻滯劑：,,CRS,Ⅰ,

11、型患者一般不推薦急性期應(yīng)用,β,受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾,,如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用,β,受體阻滯劑,,,,,,,,,,Lancet,,2005;366:1622-1632,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅰ,型,,ACEI,及醛固酮受體拮抗劑：,,CRSⅠ,型患者常聯(lián)合使用,ACEI,和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)。,,心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥,,,造影劑：,,在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影

12、劑，應(yīng)盡量避免使用,,,,,,,,,,,,J,,Am Coll cardiol 2008;51;1419-1428,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,I,型,腦利鈉肽,：腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；,ADHF,患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時(shí)過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使,ADHF,患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。,,腦利鈉肽可擴(kuò)張,ADHF,患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V

13、過功能 。,,心衰合并腎衰治療策略,——,CRSI,型,血液濾過或血液透析：,,包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應(yīng)時(shí),,單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng),,緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力,,注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,I,型,新型治療藥物：,,血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平,,腺苷拮抗劑（,BG9719

14、),：改善腎血流量，增加尿鈉排出,心腎綜合征,Ⅱ,型,,慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長住院時(shí)間,,慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約,25,％,,年齡、高血壓、糖尿病、,ACS,是,Ⅱ,型,CRS,的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素,,,,,,,,,,,,,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅱ,型,袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑：,CRS,Ⅱ,型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會(huì)引起腎功的進(jìn)一步損傷,,ACEI,、,β,受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰,Ⅳ,、,Ⅴ,級的患者中，不足,50%,的人使用上述聯(lián)合治

15、療,,,,,,,,,,,J,,Am Coll cardiol 2003;42;201-208,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅱ,型,CIBIS-Ⅱ,研究,(,比索洛爾）：,,,LVEF< 35%,NYHA Ⅲ/Ⅳ,級，血清肌酐,<300umol/L,,按,eGFR,值分為,<45,45-60,60-75,，,2,,,四組（,Cockcroft-Gault,公式,),,結(jié)果：,比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，,在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效,，,合并腎衰的患者獲益更多,,,,,,,,,,,European Journal of

16、H eart Failure 2010;12;607-616,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅱ,型,促紅細(xì)胞生成素（,Rh-,Erythropoietin,益比奧）：,CRS,Ⅱ,型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低,BNP,水平,,,------- Am Heart J 2007;154:e9-e15,,CRT,（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究,,,----,In J Cardiol 2007;122:10-16,,,,,,,,,,,,,,心腎綜合征,Ⅲ,型,由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小

17、球腎炎）導(dǎo)致的急性心衰,,約,6-10,％的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá),35,％以上,,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是,CRSⅢ,型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的過度激活,,,,,,,,,,,,,RIFLE Criteria,心腎綜合征,Ⅲ,型,急性腎損傷（,acute kidney injury AKI),時(shí)液體超負(fù)荷可引起肺水腫,,高血鉀可引起心律失常和心臟停搏,,氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力,,酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負(fù)性肌力作用,,腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡,,,,,,,,,,,

18、,,,ASAIO J1996;42:M911-915,,急性腎心綜合征,CRSⅢ,型,的治療,心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療（,renal support,）,,心腎綜合征,Ⅳ,型,,根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為,5,期（,K/DOQI ),：,,分期,描述,GFR (ml/min/1.73m,2,),1,腎損傷，,GFR,正?；蛟黾?≥,90,2,腎損傷，,GFR,輕度下降,60,～,89,3,GFR,中度下降,30,～,59,4,GFR,嚴(yán)重下降,15,～,29,5,腎衰竭,＜,1

19、5 (,或透析）,心腎綜合征,Ⅳ,型,,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和,(,或）不良心血管事件增加,,50,％的,5,期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病,,5,期腎衰患者心梗后的,2,年死亡率高達(dá),50,％，一般人群心梗后的,10,年死亡率為,25,％,,慢性腎衰患者較年齡,/,性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高,10-20,倍,,,Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅳ,型,,CKD,患者在心梗后更少接受阿司匹林、,ACEI,和,β,受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用,,研究表明：對于

20、血肌酐水平大于,210μmol/L,的心肌梗死后慢性心衰患者，,β,受體阻滯劑可延長其生存時(shí)間，對,eGFR<30,～,45ml/min,的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅳ,型,ACEI/ARB:,約,15,－,30,％的重度心衰患者應(yīng)用,ACEI/ARB,后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高,,eGFR<60ml/min,的患者，,ACEI/ARB,慎用,,eGFR<30ml/min,的患者，,ACEI/ARB,禁忌,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅳ,型,地高辛：,eGFR<50ml/min,的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個(gè)重要的輔助

21、手段,,醛固酮受體拮抗劑：,可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當(dāng),eGFR<30ml/L,時(shí)，應(yīng)避免與,ACEI,或,ARB,合用,心腎綜合癥,Ⅴ,型,慢性全身疾病所致的心腎功能不全,,誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡、類癌樣變,,機(jī)制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加,,心臟功能的下降可影響腎臟功能，急性腎衰、腎臟缺血又可導(dǎo)致心臟損傷，形成惡性循環(huán),,心衰合并腎衰治療策略,——,CRS,Ⅴ,型,,治療關(guān)鍵：,,迅速找到、清除和治療感染，在有創(chuàng)的指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予正性肌力藥物和血管活性藥物,,所有的,Ⅰ,型和,Ⅲ,型的治療原則都適用,,對急性感染中毒的患者，腎臟置換和血液凈化有一定作用,,,,,,,,,小結(jié),心腎聯(lián)合損害臨床較為常見，必須充分認(rèn)識心臟和腎臟之間的相互關(guān)系,,心腎衰竭治療的關(guān)鍵是維持患者,脆弱,的水電平衡,,治療目標(biāo)：糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善癥狀，防治心腎進(jìn)一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯?,治療心腎綜合癥需要多學(xué)科的通力協(xié)作,,,結(jié)合心臟、腎臟、重癥監(jiān)護(hù)的知識，取得,CRS,的共識,,未來需開展前瞻性研究觀察各項(xiàng)干預(yù)措施對心腎綜合癥的治療意義,,,,,,,,Thank You,