急性腎損傷2016

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2、,,,,湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院,,主要內(nèi)容,AKI,定義,,,AKI,的診斷思路,,,,AKI,的預(yù)防和治療,,,,,急性腎損傷（,AKI,）定義,AKI,的定義,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn),（風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。?,,急性腎損傷協(xié)作組（,AKIN,）,,,AKI,危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究,,RIFLE,和,AKIN,是兩個(gè)類似的,AKI,診斷標(biāo)準(zhǔn)，,均以,SCr,和尿量為指標(biāo)，,并且經(jīng)過了臨床評估并推薦使用。,統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床實(shí)踐、科研和公共衛(wèi)生學(xué)的需要。,,,AKI,的定義,,,,,,,對于,,AKIN,和,,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn)，只需兩個(gè)指標(biāo)之一（血肌酐升高或尿量減少）即可診斷,,AK

3、I,。,,,分級以二者（,GFR,或尿量）較重之一為準(zhǔn)。對于,,AKIN,,標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐的升高必需發(fā)生在,,48,小時(shí)以內(nèi)。而,,RIFLE,標(biāo)準(zhǔn)對,,AKI,診斷的要求為快速（,1-7,天內(nèi)）且持續(xù)（超過,,,24,小時(shí)）。,,,當(dāng)基礎(chǔ)血肌酐已經(jīng)升高時(shí)，血肌酐快速升高至少,,44.2,μ,mol/l,（,0.5mg/dl,）至,>,354,μ,mol/l,（,4mg/dl,）符合,,RIFLE,衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),（,Methta,等修訂,,23,，,ADQI,協(xié)作組發(fā)布,,）。,,,,,AKI,的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級,(KDIGO-2012),AKI,的分級,AKI,（紅色）定義為腎功能

4、下降，包括,,eGFR,降低以及腎臟衰竭。,AKI,診斷和嚴(yán)重程度,,分期的標(biāo)準(zhǔn)均建立在,SCr,和尿量的變化，如圓圈上方的三角形標(biāo)識所示。腎臟衰竭定,,義為,,eGFR,<,15ml/min/1.73m2,,體表面積，或者需要腎臟替代治療（盡管有時(shí)腎臟,,替代治療可能在,,AKI,進(jìn)展的較早期即需要進(jìn)行）。,AKI,的概念模型,紅色圓圈代表,,AKI,的分期。,黃色圓圈代表可能發(fā)生,,AKI,,的前期狀態(tài)，粉色圓圈代表中、,,間狀態(tài)（尚未定義）。圓圈之間的粗箭頭代表可以引發(fā)或加重,,AKI,疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，,,可被發(fā)現(xiàn)并被干預(yù)。紫色圓圈代表,,AKI,的結(jié)局。,“,并發(fā)癥,”,是指,,A

5、KI,,的全部并發(fā)癥、,,包括預(yù)防和治療措施相關(guān)并發(fā)癥以及其它器官系統(tǒng)的并發(fā)癥。,,,AKI,的分類,AKI,可分為三大類：,,,,①腎前性：,系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo),,致,AKI,，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。,,,②腎后性：,系指尿路。梗阻引起的,AKI,。,,,③腎性：,系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的,AKI,,。,,,腎小管性,AKI,如急性腎小管壞死,(ATN,）,,腎間質(zhì)性,AKI,如急性間質(zhì)性腎炎,,腎小球性,AKI,如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎,,腎血管性,AKI,包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉

6、 芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。,,,,此四種,AKI,較，常見此外還有,急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭,,壞死引起的,AKI,,，但較少見。,,,病因,AKI,的診斷思路,,,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，,AKI,是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。,AKI,及其病因可參考下列思路進(jìn)行診斷,:,,,,是不是,AKI,？,,,是哪種,AKI,？,,,導(dǎo)致,AKI,病因是什么？,,一 是不是,AKI,？,,如果一個(gè)

7、病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到,AKI,標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。,,,,但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認(rèn)真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助：,,,,1.,臨床資料　下面資料可供鑒別參考：,,,,,①有否夜尿多病史？,,,夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量,1/2,，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為,CRF,。,,,,②是否早期出現(xiàn)少尿？,,,少尿系指每日尿量少于,400,毫升。部分,AKI,病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而,CRF,病例唯到終末期（肌酐清除率＜,10ml/min,）才呈現(xiàn)少尿，因此

8、，,如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為,AKI/ARF,。,,,,③是否出現(xiàn)貧血？,,,,CRF,幾乎均有貧血，,腎小球性及腎血管性,AKI,也多出現(xiàn)貧血，,而,腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性,AKI,。,,,這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。,2.,影像學(xué)檢查,,,臨床常用,B,型超聲檢查，,AKI,時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，,故雙腎體積常增大；,而,CRF,時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故,雙腎體積?？s小。,,,,為此，雙腎體積增大者多為,AKI,（,腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致,CR

9、F,早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別,）。,,,,雙腎體積縮小者均為,CRF,。,,,必須注意有時(shí),AKI,及,CRF,早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。,,,3,．實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,指甲（頭發(fā)）肌酐,化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對鑒別,,急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。,,,上,面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，,其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。,但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。,指甲（頭發(fā)

10、）肌酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,,其他：血鈣、血磷、,iPTH,等。,二 是哪種,AKI,？,,,AKI,確診后，即應(yīng)鑒別它是哪,AKI,，是,腎前性、腎后性或腎性,？,,,這三種,AKI,的治療及預(yù)后十分不同，故鑒別非常重要。,是否腎前性,AKI,？,,腎前性,AKI,有如下臨床特點(diǎn)：,,,①,具有導(dǎo)致腎臟缺血的,明確病因,（如脫水、失血、休克、嚴(yán),,重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；,,,②病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），,尿鈉排泄減少（＜,,,20mmol/L,），尿比重增高（＞,1.020,），尿滲透壓增高（＞,,,500mOsm/L,）；,,,③

11、,SCr,及血清尿素氮（,BUN,）增高，且二者增高不成比例，,,,BUN,增高更明顯（當(dāng)二者均以,mg/dl,做單位時(shí)，,SCr:BUN,為,1:,,,＞,10,）；,,,④病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。,,,,長時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性,AKI,發(fā)展成急性腎小管壞死（,ATN,），即從功能性,AKI,發(fā)展成器質(zhì)性,AKI,，二者治療方案及,,預(yù)后十分不同，因此，,腎前性,AKI,常需與,ATN,鑒別。,,,,1.,尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對此鑒別有很大幫助。,,,,2.,除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。,,,,①補(bǔ)液試驗(yàn)：,1,小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴,5%,葡萄糖,1000ml,，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至

12、每小時(shí),40ml,則提示為腎前性,ARF,，若無明顯增加則提示為,ATN,。,,,②速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。 即靜脈注射速尿,200mg,，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。,,,甘露醇試驗(yàn)，目前不推薦使用。,注意,是否腎后性,AKI,？,,,腎后性,AKI,常有如下臨床特點(diǎn)：,,,①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。,,,,尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié),,石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱,）。,,,②臨床上常突然出現(xiàn)無尿,,,（,每日尿量少于,50,～,100ml,即稱為無尿）

13、，部分病人早期可先無尿,,與多尿交替，然后完全無尿，,SCr,及,BUN,迅速上升。,,,③影象學(xué)檢查,常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下,,尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。,,注意,,但是又必須強(qiáng)調(diào)，若,尿路梗阻發(fā)生非常迅速,（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，,患者立即無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。,,,腎后性,AKI,主要應(yīng)與呈現(xiàn)無尿的腎性,AKI,鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。,,是哪種腎性,AKI,？,,,在腎前性及腎后性,AKI,均被除外后，腎性,A

14、KI,即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性,AKI,？,,,常見的腎性,AKI,據(jù)病變部位可分為四種，即,腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性,AKI,,。,,,在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性,AKI,有很多相似處，而腎小球性及腎血管性,AKI,也十分相似。,該兩組,AKI,的鑒別要點(diǎn)如下：,,,ATN,及,AIN,腎小球或腎血管性,,多難找到明確病因。,,,基礎(chǔ)腎臟病病因,常有明確病因,。,腎衰竭發(fā)生速度,常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）,,發(fā)生腎衰竭,,腎衰竭發(fā)生相對較慢，,,常需數(shù)周時(shí)間。,,腎小管功能損害：,AIN,常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示,,診斷很有意義，而其它各種腎性

15、,AKI,幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,,尿蛋白排泄量,僅輕至中度蛋白尿，,,絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。,,,除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的,AIN,外（該類藥在,,導(dǎo)致,AIN,的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，,,故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過,3.5g/d,），,,尿蛋白量常較多，,,急性腎炎綜合征,,表現(xiàn),無,幾乎均有典型急性腎,,炎綜合征表現(xiàn)。,,上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,三 導(dǎo)致,AKI,的病因是什么？,,在明確,AKI,的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。,,,對于腎前性及腎后性,AKI,，若能

16、明確病因并盡早去除，,AKI,常可自行恢復(fù)；,,,,由,ATN,和藥物過敏或感染相關(guān)性,AIN,引起的,AKI,，去除病因?qū)χ委?AKI,也很重要。,,,,腎小球性,AKI,明確病因（導(dǎo)致,AKI,的基礎(chǔ)疾病）對制定治療方案極重要，如急進(jìn)性腎炎常需進(jìn)行強(qiáng)化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不同。,,,AKI,最新標(biāo)志物,,檢測,AKI,其敏感性及特異性可達(dá),90%,以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，并在一定程度上可以反映,AKI,嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后,,,,,,,,,,,,,,,急進(jìn)性腎炎綜合征,臨床無法明確,AIK,病因,少尿,＞,4,周腎功能,,未見恢復(fù),腎移植術(shù)后,,發(fā)生

17、的,AKI,AKI,與,CRF,,難以鑒別,,,,,,,,,AKI,腎活檢,,指,征,疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變,AKI,腎活檢指針,腎小球,-,小血管病變：腎活檢絕對指針。,,,ANCA(+),，疑是,RPGN,,即使腎臟縮小亦積極行腎活檢。,,,典型,ATN,無需活檢，少尿期＞,3,周懷疑腎皮質(zhì)壞死需腎活檢。,,,鑒別非典型性,ATN,和,AIN,，因兩者治療與預(yù)后截然不同；,AIN,應(yīng)用激素，而,ATN,主要針對原發(fā)疾病和對癥支持治療為主。因擴(kuò)大腎活檢指征,。,,,,AKI,腎活檢指征共識,AKI,的預(yù)防和治療,（,KDIGO,）,1.,如無明確出血性休克，建議在,AKI,高?；?/p>

18、者或發(fā)生,AKI,的患者中,首,,,選等張晶體液而非膠體液,（白蛋白或淀粉）擴(kuò)容。,（,2B,）,,,2.,對血管擴(kuò)張性休克合并,AKI,或,AKI,的高?；颊咧?，建議聯(lián)合使用,,,血管活性藥物及液體復(fù)蘇治療。（,1C,）,,,3.,在圍手術(shù)期（,2C,）或存在感染性休克（,2C,）的,AKI,高?；颊咧校?,,建議使用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程來管理血流動(dòng)力學(xué)及氧合參數(shù)，以避免,AKI,的發(fā)生或加重。,,,4.,,在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將,血糖控制在,。（,2C,）,,,5.,在各期,AKI,患者中，建議,總能量攝入達(dá)到,20-30kcal/kg/d,。,（,2C,）,,,,,,AKI,的預(yù)防

19、和治療,,6.,建議不限制蛋白攝入，,即使其目的是預(yù)防或延遲啟動(dòng),RRT,。（,2D,）,,,7.,對無需透析治療的非分解代謝的,AKI,患者中，建議蛋白質(zhì)攝,,,入為,,（,2D,）；在進(jìn)行,RRT,的,AKI,患者中，建議,,,蛋白質(zhì)攝入量為 （,2D,），在高分解代謝和進(jìn)行持,,,續(xù)腎臟替代治療（,CRRT,）的患者中，蛋白質(zhì)攝入量可達(dá),1.7g/kg,（,2D,）。,,,8.,建議對,AKI,患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（,2C,）,,,9.,推薦,避免利尿劑來預(yù)防,AKI,。（,1B,）,,,10.,建議避免利尿劑治療,AKI,，除非是為了控制容量過負(fù)荷,（,2C,）,,,11.,推

20、薦避免低劑量多巴胺來預(yù)防或治療,AKI,。（,1A,）,,,,,患者存在存在高分解代謝：,,尿素每日上升＞,10.1mmol/L,、,Scr,每日上升＞,176.8umol/L,、血,K,每日上升＞,1mmol/L,、血、,HCO,3,-,每日下降,＜,2mmol/L,?,AKI,的預(yù)防和治療,12.,建議避免非洛多泮來預(yù)防或治療,AKI,。（,2C,）,,,13.,建議避免心房尿鈉肽（,ANP,）來預(yù)防（,2C,）或治療（,2B,）,AKI,。,,,14.,建議避免重組人（,rh,）,IGF-1,來預(yù)防或治療,AKI,。（,1B,）,,,15.,出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的,AKI,高危的新生兒，建

21、議使用單劑氨茶堿,,,治療。,(2B),,,16.,建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，,除非沒有其他恰當(dāng)?shù)?、腎毒,,,性更輕的藥物可供選擇。,,,17.,在病情穩(wěn)定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給,,,藥，而非每日多次。（,2B,）,AKI,的預(yù)防和治療,18.,如果每日多次給藥的方案使用超過,24,小時(shí)，建議監(jiān)測氨基糖,,,苷類藥物的濃度。（,1A,）,,,19.,每日單次給藥的方案使用超過,48,小時(shí)，建議監(jiān)測氨基糖苷類,,,藥物的濃度。（,2C,）,,,20.,建議在可行且恰當(dāng)?shù)那闆r下，外用或局部應(yīng)用（即霧化吸入、,,,浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（,2B,

22、）,,,21.,建議使用脂質(zhì)體兩性霉素，而非傳統(tǒng)配方。（,2A,）,,,22.,在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時(shí)，若療效相當(dāng)，建議,,使用唑類抗真菌藥物和,/,或棘白菌素，而非傳統(tǒng)的兩性霉素,B,。（,1A,）,,AKI,的預(yù)防和治療,23.,不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術(shù)期,AKI,或,RRT,需求的目的而,,,選擇不停跳的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。（,2C,）,,,24.,病情危重且合并低血壓的患者中，不建議使用,NAC,來預(yù)防,AKI,。（,2D,）,,,25.,不推薦使用口服或靜脈,NAC,來預(yù)防術(shù)后,AKI,。（,1A,）,,,,26.,造影劑誘導(dǎo)的,AKI,,共識,1,）,.,對需要血管內(nèi)（靜

23、脈或動(dòng)脈）使用含碘造影劑的患者評價(jià),CI-AKI,的風(fēng)險(xiǎn)，特別是要篩查既往存在的腎功能不全。（未分級）,,,2,）,.,對,CI-AKI,高危的患者，應(yīng)考慮其他的顯像方法。（未分級）,AKI,的預(yù)防和治療,3,）,.,對存在,CI-AKI,風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使用最小劑量的造影劑。（未分級）,。,,,4,）,.,對,CI-AKI,高危的患者，,推薦使用等滲或低滲含碘造影劑,，而非高滲造影,,,劑。（,1B,）,,,5,）,.,對,CI-AKI,高危的患者，推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液。（,1C,）,,,6,）,.,對,CI-AKI,高危的患者，建議使用口服,NAC,，聯(lián)合靜脈輸注等張晶體液。,,,（,2D,）,,,7,）,.,不建議使用氨茶堿來預(yù)防,CI-AKI,。（,2C,）,,8,）,.,不建議使用非洛多泮來預(yù)防,CI-AKI,。（,1B,）,,,9,）,.,對,CI-AKI,高危的患者中，,建議不預(yù)防性應(yīng)用間斷血液透析（,IHD,）或血,,液濾過（,HF,）來清除造影劑,。（,2C,）,,,10,）,.,對,CI-AKI,高危的患者，推薦使用等張氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液擴(kuò)容。,,（,1A,）,,,,謝謝,