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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,10/22/2024,小兒肱骨髁上骨折,,,10/22/2024,小兒肱骨髁上骨折重要性,?,10/22/2024,肘內(nèi)翻,???,10/22/2024,,1 肘內(nèi)翻發(fā)生率很
2、高,,,2 嚴重病殘Vokmann缺血攣縮時有發(fā)生〔,,0.5%〕,,3 小兒肘關節(jié)骨折，髁上骨折70%,10/22/2024,發(fā)病率,小兒肘關節(jié)骨折的70%,,,好發(fā)年齡5~8Y,,,男>女,10/22/2024,損傷機制,〔伸直型〕,跌倒手撐地,,肘關節(jié)過伸,,身體前傾,,髁上薄弱,,鷹咀頂壓,小兒肘關節(jié)自然過伸,10/22/2024,損傷機制,〔屈曲型〕,跌倒肘部著地,,,髁上剪切骨折,,,肱二頭肌收縮,,遠端骨折塊向上移位,10/22/2024,肱骨髁上骨折分類,,伸直型,〔97%〕 屈曲型〔3%〕,10/22/2024,Gartland
3、分類,,一度,,,無移位或輕微移位,,,肱骨皮質(zhì)骨前緣線通過外髁,,,骨化中心,10/22/2024,Gartland分類,,二度,,,中度移位,,后方骨皮質(zhì),,保持接觸,10/22/2024,Gartland分類,,三度,,,嚴重移位,,骨折塊不接觸,10/22/2024,病理,,A 尸體試驗證實，Gartland三度 B 有時閉合復位時骨膜糾纏在骨塊間，,,后方骨膜相連。閉合、開放 與旋轉(zhuǎn)畸形不易區(qū)別,,復位不要損傷它。,10/22/2024,肘內(nèi)翻發(fā)生機制和預測,,1 過去認為骨骺生長障礙,,,2 現(xiàn)在認為骨折復位不良造成,,,預防方法
4、:盡可能解剖復位,,10/22/2024,實際問題,,伸直型骨折復位后，肘關節(jié)屈曲，,X線正位,,很難判斷內(nèi)或外翻，側(cè)位投照容易。,,,1 有問題x線片發(fā)現(xiàn)不了，片子質(zhì)量不好,,,2 有問題x片沒有能力認識,,,3 治療過程再移位,10/22/2024,解決問題,,X線正位投照方法,,,肘關節(jié)最大屈曲,,,片盒放在肘關節(jié)下,,,球管90度針對片盒,10/22/2024,Baumann角,,A 肱骨干中線a,,,B 作a的垂線b,,,,C 通過外髁骺線,,,∠A,原始Baumann角,,,∠B ,現(xiàn)在Baumann角,,,正常72度[64~81]，,,,81度以內(nèi)，不會發(fā)生,,肘關節(jié)內(nèi)翻
5、,10/22/2024,Baumann角測量模板,最后肘內(nèi)翻 Baumann角>81度,10/22/2024,骨干－干骺端夾角,骨干軸線與干骺端最寬連線,,,夾角,,,夾角>90度,10/22/2024,X線側(cè)位－新月征,正常 尺骨鷹咀與肱骨,,下端骨骺重疊影,,－－新月征,10/22/2024,肘內(nèi)翻原因,A 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插 B 額狀面旋轉(zhuǎn)〔外側(cè)張開〕 C 水平面旋轉(zhuǎn),10/22/2024,三維綜合移位－內(nèi)翻原因,A 水平面旋轉(zhuǎn)
6、 B 額狀面傾斜 C 矢狀面向前成角,10/22/2024,肘內(nèi)翻,,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，外側(cè)張開，不矯正,,,導致肘內(nèi)翻。,10/22/2024,肘內(nèi)翻,,骨折遠端骨塊水平面旋轉(zhuǎn),,導致肘內(nèi)翻畸形,10/22/2024,肘外翻畸形機制,,A 骨折遠端向外側(cè)移位和外旋 B 骨折塊向外側(cè)移位 C、D 骨折愈合后，肘關節(jié)外翻,,肱二、三頭肌也外移，推波,,助瀾,10/22/2024,,A、B 損傷后X線正側(cè)位，骨折遠端,,,向外向前移位,骨折愈合后肘外翻,10/22/2024,肘外翻,1 比較肘內(nèi)翻，不是問題,,因為正常肘關節(jié)有
7、5~10度外翻，稍增 加，外觀無妨,,,2 嚴重肘外翻不僅外觀不雅，可能發(fā)生,,延遲性尺N麻痹,10/22/2024,鑒別診斷,A 髁上骨折〔骨骺分離〕 B 外髁〔骨骺〕分離,10/22/2024,肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn),1 畸形,,2 腫脹,,3 疼痛,,4 功能障礙,,5 血循環(huán)障礙,,N損傷，,,多為壓迫.表現(xiàn)無脈；對掌障礙；垂腕。,,,內(nèi)側(cè)移位，易損傷橈,N ；外側(cè)移位易損傷肱A和正中N,10/22/2024,,手術探查肱,A和正中N 松解外側(cè)橈N,10/
8、22/2024,屈曲型髁上骨折易損傷尺,N,10/22/2024,,隨著骨折復位，橈A搏動常?；謴?,,,N功能也慢慢恢復,,,如果肱A功能不恢復，應該急診手術探查,,10/22/2024,治療方法,,1 小兒肱骨髁上骨折應該急診處理,,半夜來診也不得推遲,,,2 腫脹嚴重，應該,,過頭牽引,10/22/2024,治療,,GartlandⅠ度,,石膏夾板固定，消腫后改成石膏管型,,,移位骨折〔Ⅱ、 Ⅲ度〕,,手法復位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定,10/22/2024,方法,,A 患者麻醉后仰臥于手,,術臺邊,,肩關節(jié)外展90度,,c臂x線機在床頭,,牽引腕部，反牽引胸部,,B術者一膝跪地，先矯正,
9、,側(cè)方移位。拇指頂在,,鷹咀，余四指環(huán)抱肘前,,牽引下完全屈曲肘關節(jié),,C X線透視，AP,L位對位,,良好，外側(cè)經(jīng)皮克氏針,,二根平行或分叉固定,,D 透視下外旋肘關節(jié)觀察,,穩(wěn)定性。如果移位，重新,,復位，內(nèi)側(cè)第三根克氏針,,固定,10/22/2024,方法,,10/22/2024,閉合復位方法,,前臂外旋時，骨折外側(cè)張開。,,,內(nèi)旋時，外側(cè)閉合。,,,所以，復位時肩關節(jié)盡量外旋，,,,前臂內(nèi)旋。,10/22/2024,經(jīng)皮克氏針固定,克氏針平行或交叉固定,,,內(nèi)側(cè)進針，容易損傷尺N.,,,誠然，內(nèi)外側(cè)交叉固定,,,比較穩(wěn)定。,10/22/2024,內(nèi)外側(cè)交叉固定,10/22/2024,,
10、10/22/2024,方法,A 透視下骨折移位，拔除克氏針 B 內(nèi)側(cè)克氏針固定方法:拇指擠壓肱骨內(nèi)上髁,,重新復位，三根克氏針固定 許時，水腫消退，拇指壓迫下移到后方，保護,,尺N,穿針時有軟T保護套更好,10/22/2024,第三根克氏針內(nèi)側(cè)固定,10/22/2024,屈曲型復位方法,,屈曲型伸直復位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫,,另一方法，伸直復位后屈曲肘關節(jié)，向后推擠維持復位，然后經(jīng)皮克氏針固定。,,A、B術前x線片C 、D 手法復位 E 克氏針固定后,10/22/2024,術后處理,,石膏管型固定：肩關節(jié)下到手掌,,,1w后換石膏。4w后去除石膏和克氏
11、針。,,,主動鍛煉肘關節(jié),,,術前、術后3d應用抗菌素，預防感染。,,10/22/2024,ORIF適應證,,1 閉合復位不成功,,,2 復位后橈A搏動沒有恢復,,,3 骨尖部刺入皮內(nèi),,復位很難成功,10/22/2024,ORIF方法,,肱,A探查，骨折ORIF，克氏針外側(cè)固定或,,,交叉固定,10/22/2024,ORIF,肘關節(jié)后方入路，克氏針固定,10/22/2024,ORIF,肘外側(cè)入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏針固定。,10/22/2024,ORIF,肘內(nèi)側(cè)入路，適用于屈曲型，探查尺N.,10/22/2024,結果評定標準,〔Flynn’s〕,效果
12、 外形 功能,,攜物角喪失 活動度喪失,,滿意 優(yōu) 0~5度 0~5度,,良 5~10度 5~10度,,可 10~15度 10~15度,,不滿意,,差 >15度 >15度,,10/22/2024,Jorge等報告 〔Clin Orthop 2oo5 432－57〕,,Gartland二度 39例〔50.6%〕,,三度 38
13、 〔49.4%〕,,方法：閉合復位、經(jīng)皮克氏針固定,,結果：Flynn標準 優(yōu) 70〔90.9%〕,,可 3 〔3.9%〕,,差 4 〔5.2%〕,,3例移位，再手術第三根克氏針固定,,2例N損傷、4例血管損傷，復位后自然,,恢復,,結論：1 閉合復位經(jīng)皮克氏針固定，固定牢靠，,,效果滿意。,,2 盡量避免克氏針內(nèi)側(cè)固定，以免損傷尺N.,10/22/2024,隨訪,手術前,,術后〔上〕 骨折愈合后〔下〕,10/22/2024,隨訪,術后,x線肱骨前骨皮質(zhì)線沒有通過,,,遠端骨化中心。有旋轉(zhuǎn)畸形 骨折愈合后x線片，新月征,,出現(xiàn)肘內(nèi)翻,10/22/2024,小兒肱骨髁上骨折并發(fā)癥,筋膜間隙綜合癥,,及時診斷：4P征,,壓力測量<30~35mmHg,,,及時處理：切開減壓,Herry前切口，切開,,,淺、深筋膜,10/22/2024,并發(fā)癥,肘內(nèi)翻截骨矯形,,度數(shù)確定：內(nèi)翻度+正常攜物角,后外側(cè)入路，切除一定,,,度數(shù)楔形骨，內(nèi)側(cè)1/4,,,連接，閉合后克氏針固定,,,或張力帶固定,10/22/2024,并發(fā)癥,螺釘鋼絲固定 重疊螺釘固定,
小兒肱骨髁上骨折
