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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,肌松藥及其拮抗劑,概 述,(introduction),概念,,肌松弛藥,(skeletal muscular relaxants),,主要作用于骨骼肌的,神經(jīng)肌肉
2、接頭,部，與,N,2,膽堿受體相結(jié)合，,暫時,地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用,分類,作用機制,,去極化肌松藥、非去極化肌松藥,,化學結(jié)構,,甾類和芐異喹啉類,,作用時效,,超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）,,中效（阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨）,,長效（泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯銨）,肌松藥作用機制,,(,Mechanisms of,muscle relaxant,action),,競爭性阻滯,,非競爭性阻滯,,突觸外和突觸前,ACh,受體,,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌肉接頭,,前膜和后膜,,乙酰膽堿受體,阻 滯,,神經(jīng)肌肉興奮,,正常傳遞,產(chǎn)生肌肉松弛,肌松藥作用于,,接頭后膜
3、受體,理想的肌松藥,非去極化作用,,起效快,,時效短,-,可控性,,恢復迅速,,無蓄積作用,,無心血管付作用,,無組銨釋放,,能被完全拮抗,,藥效高,,代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性,接近理想肌松藥的產(chǎn)品,順式阿曲庫銨,,羅庫溴銨,,維庫溴銨,,非去極化作用 順，羅，維,,起效快 羅,,時效短,-,可控性 順，羅,*,，維,*,,恢復迅速 順,,無蓄積作用 順，羅,*,,無心血管付作用 順，羅，維,,無組銨釋放 順,,能被完全拮抗 羅 ?。?Sugammadex,）,,藥效高 順，羅，維,,代謝產(chǎn)物無藥理學上的活性 順，羅,,肌松藥的不良反應,干擾植物神經(jīng)功能,,過敏
4、，過敏樣反應，組胺釋放,,惡性高熱（去極化肌松藥）,,肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）,,術后肌松作用殘留,,長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（,ICU,）,臨床應用肌松藥的目的,,,,,,2.,滿足各類手術或診斷、治療對肌松要求,3.,減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起,,的肌肉強直,4.,消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗,1.,為氣管插管提供肌松條件,肌松藥的合理選擇,起效時間：從注藥畢至,TOF,中的,T,1,達到最大阻滯程度,,非去極化類,,氨基甾類 芐異喹啉類,,特快起效類,< 1 min,琥珀膽堿,,快速起效類,1~2 min,羅庫溴銨,,米庫氯銨,,中速起效類,2~
5、4 min,阿曲庫銨,,順阿曲庫銨,,慢速起效類,> 4 min,哌庫溴銨 多庫氯銨,分 類 起效時間 去極化類,維庫溴銨,,潘庫溴銨,臨床常用肌松藥,2,倍,ED,95,,的起效時間,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇,,,,,,,,,琥珀膽堿,血鉀↑,, Ⅱ,相阻滯,,,擬膽堿脂酶,（,PCHE,）異常,,,顱、胃和眼內(nèi)壓↑,固有的不良反應對機體可造成嚴重損害,,,甚至致命,選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻
6、醉安全的重要因素,應用琥珀膽堿時需權衡去極化作用所帶來的不良反應,,起效迅速、維持時間短、肌松完善,嚴格掌握琥珀膽堿臨床應用的適應證和禁忌證,置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇,,常用非去極化肌松藥,,置入喉罩的劑量,1 ~ 2,倍,ED,95,,,氣管插管的劑量,2 ~ 3,倍,ED,95,,,3,倍,ED,95,,羅庫溴銨起效時間,1.0 ~ 1.5 min,,,,4 ~ 6,倍,ED,95,,,順阿曲庫銨起效時間,2 min,左右,使肌松藥臨床作用時間延長,,?,注意：,增加肌松藥插管劑量,不良反應也可能增加,,ED95,：,95%,有效劑量,,,,,常用肌松藥的推薦劑量,盡量接近個體
7、化的要求,可使臨床應用肌松藥的劑量,成年患者體重,60 kg,麻醉誘導用,2×ED,95,,羅庫溴銨,,羅庫溴銨劑量（,mg,）,= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg,應用劑量（,mg,）,=,數(shù)倍,ED,95,×,體重,,,,追加肌松藥的原則,,,,,,,,,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點,藥物相互作用,手術不同階段,,對肌松要求,決定追加肌松藥,,時間和劑量,以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求,,,長時間手術,,體外循環(huán)心內(nèi)直視手術,,手術后需行機械通氣,可選用長時效肌松藥,,注意術后呼吸抑制延長,,整個手術期間沒有必要保持相同深度的肌松,全麻維持期肌松藥劑量,,為
8、避免發(fā)生去極化肌松藥的,Ⅱ,相阻滯作用,,,麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,,非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的,1/5 ~ 1/3,,持續(xù)靜脈輸注速率：,,羅庫溴銨,0.3 ~ 0.6 mg·kg,-1,·h,-1,維庫溴銨,0.06 ~ 0.1 mg·kg,-1,·h,-1,,阿曲庫銨,0.3 ~ 0.6 mg·kg,-1,·h,-1,順阿曲庫銨,0.1 ~ 0.15 mg·kg,-1,·h,-1,注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,補充劑量間隔時間,中時效肌松藥,30 min,長時效肌松藥,60 min,,不主張,不主張,應注意按需合理調(diào)整肌松強度,ETCO2,提示自
9、主呼吸,,5 %,time,,,,,,微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn),ETCO2,切跡，,,不代表外周肌肉收縮力恢復或自主呼吸充分恢復,,需要嚴格肌松的手術，可以追加肌松藥了,,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用,,?,預注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（,SCC,）作用的影響,,,,,,?,非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥,,,,,,,,預注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐,但會削弱琥珀膽堿肌松效應、延緩起效時間、縮短恢復時間,∴,琥珀膽堿的劑量需增加,70%,，預注間隔時間為,3 min,不提倡此種給藥方法,建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥,,可產(chǎn)生
10、難以預測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫,,肌松作用，甚至會出現(xiàn)明顯的,SCC Ⅱ,相阻滯,肌松藥相互作用,非去極化肌松藥先后使用的相互作用,,,非去極化肌松藥預注劑量法（,Priming Principle,）,,先給予,10%,插管劑量肌松藥 間隔,2 ~ 4 min,,,再給予,90 %,插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短,10%,插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥,,中樞鎮(zhèn)痛藥,,90%,插管劑量肌松藥,,間隔,2~4 min,,,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應的藥物：,,鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、,β,受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、
11、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等,增強肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：,,酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時,,應適當減少肌松藥用量,,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應的藥物：,,卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素,,雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應的病理生理狀態(tài)：,,堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時,,應適當增加肌松藥用量,,,,,,,,,,除麻醉誘導外,提倡根據(jù)手術需要確定肌松藥劑量和給藥時間,始終使用單一的非去極化肌松藥,合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病
12、理生理情況時,宜在監(jiān)測肌松藥效應的指導下給予肌松藥,為減少肌松藥聯(lián)合應用出現(xiàn)的復雜相互作用,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)肌肉疾病,,神經(jīng)肌肉疾病,（神經(jīng)源性肌病和肌源性肌?。?,主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭,,肌松藥使用不當會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命,,,,脊髓損傷與中風引起肌肉無力或麻痹,肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營養(yǎng)不良癥,急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,高鉀血癥,,致 命 性,嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮,,此 類 患 者,,禁用琥珀膽堿,特殊病人肌松藥的選擇,強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感,,其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥,,一般認為可用中
13、、短時效非去極化肌松藥,,給藥期間應進行嚴密的肌松藥效應監(jiān)測,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感,,肌松作用增強，作用時間延長,,用藥劑量應減少至正常人的,1/10,～,1/2,,術后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復常態(tài)后,,方可停止輔助呼吸和拔除氣管導管,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害,,,舌后墜、下頜下墜,,口咽分泌物無力排出,,,,,呼吸動力不足,,有效通氣量下降↓↓,,,,發(fā)生率↑,低氧血癥,,高碳酸血癥,,,,,咳嗽無力,,氣道分泌物無法排出,,,,術后肺部并發(fā)癥風險↑,頸動脈體化學感受器,,對低氧,敏感性降低,,,減弱機體對缺氧性,,通氣反應的代償能力,導致
14、上呼吸道梗阻,增加返流誤吸風險,,肌松藥殘留阻滯作用,,盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥,,并對其藥理作用的認識逐漸深化,,但術后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生,,嚴重者可被致殘或危及生命,術后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn),SpO2,正常（術后吸氧是常規(guī)）,,嚴重高血壓,,病人蘇醒延遲,,高碳酸血癥（麻醉恢復室或病房監(jiān)測,ETCO2,嗎？）,,呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎？）,,眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉,肌松藥殘留阻滯作用的評估,,肌松監(jiān)測儀評估,,用,TOF,刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應,,,,,,,TOFr < 0.9,,,提示存在肌松藥殘留阻滯作用,,TOFr≥0.9,,,提示已
15、基本不存在肌松藥殘留阻滯作用,,肌松藥殘留阻滯作用的評估,,頭能夠持續(xù),,抬離枕頭,5 s,握力達到基礎值,,80%,以上,能較有力地,,咬住壓舌板,MIP,超過,,- 43 cmH,2,O,自主呼吸,P,ET,CO,2,,,能保持正常水平,,判斷肌松藥殘留阻滯作用,,基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸,SpO,2,,,能保持正常水平,,肌松藥殘留阻滯作用的預防,,,控制肌松藥的合理用量,,,,,,,,,,,,,拮抗肌松藥的殘留,阻滯,作用,,肌張力未充分恢復前用機械通氣支持呼吸,,維持血液動力學和水、電解質(zhì)平衡,,拔除氣管導管后至少觀察,30 min,,,神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度,
16、,肺泡通氣量、氧合狀態(tài),肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應拮抗的重要性,,,,,,,術后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復,以減少手術后并發(fā)癥和死亡率,,,,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應終止方法,,,應用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài),,肌肉松弛為,I,相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效,,,,,,,,,反復或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II,相阻滯,,導致術后發(fā)生呼吸恢復延遲,,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂,,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復正常,,必要時可輸注新鮮冰凍血漿,非去極化肌松藥肌松效應的
17、拮抗,,新斯的明,—,阿托品拮抗,新斯的明給藥時機,,自主呼吸開始恢復但尚微弱,,,TOF,監(jiān)測時,T,1,,恢復到基礎值,20%,,或,T,1,或,T,2,,出現(xiàn),新斯的明用藥劑量,,靜脈注射,0.04 ~ 0.07 mg/kg,最大劑量,≤,5 mg,,,起效時間,2 min,達峰時間,7 ~ 15 min,作用持續(xù),2h,,,,,新斯的明的拮抗作用有封頂效應,,已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時,,不能再給予新斯的明,,應進行有效人工通氣，分析原因，采取相應措施,必須注意,非去極化肌松藥肌松效應的拮抗,,建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液,,,,,,,,新斯的明,—,阿托品拮抗,阿
18、托品用藥劑量,一般為新斯的明的半量,0.02 mg/kg,,需按患者心率調(diào)整劑量,靜注阿托品后,10 ~ 30 s,起效 達峰時間,12 ~ 16 min,盡管注藥后,8 ~ 10 min,阿托品血藥濃度迅速下降,,但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關而與其組織濃度明顯相關,作用持續(xù)時間可達,4 ~ 6 h,因此給予拮抗藥后患者心率常會增快,支氣管哮喘,心律失常,機械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜嚴重狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動過緩,房室傳導阻滯,新斯的明禁忌證,拮抗藥使用注意事項,嬰幼兒,腦損害患兒,心律失常,/,心力衰竭,/,冠心病,/,二尖瓣狹窄,返流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,拮抗藥使用注意事項,拮抗藥使用注意事項,,酸堿和,/,或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接,,受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用,,的拮抗效果并不理想,,,,,,,,,,,,,,,,?,,嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好,?,,膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時,,肌力恢復后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時效肌松藥多,,給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況,,嚴防出現(xiàn)再箭毒化,?,,凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣,直至自主呼吸恢復滿意,,,,,
肌松藥及其拮抗劑
