冠心病介入治療

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1、,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,冠 心 病 介 入 治 療,,(Percutaneous Coronary Intervention PCI),1978,年,Gruzintig,進行了首例球囊成形術(shù)，,,處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治,,療的新紀元。,Gruzentig,經(jīng)皮冠脈介入治療（,PCI),,定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括,PTCA,，,Stents,，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。,,PCI,術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床,,影像：殘余狹窄﹤,20%,，,TIMI,血流,3,級,,技術(shù)

2、：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生,,臨床：,,短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。,,長期：持續(xù),6,個月以上。,PCI,成功,/,并發(fā)癥的預(yù)測因子（,AHA/ACC),,解剖因素：危險分層,,低危 中等危險 高危,局限（長度﹤,10mm),,中心性,,容易到達,,非成角病變（﹤,45),,管壁光滑,,無或有輕度鈣化,,未完全閉塞,,非開口病變,,未累及大分支,,無血栓,管狀狹窄（長度,10-20mm),,偏心性,,近端血管中等迂曲,,中度成角病變（﹥,45,，﹤,90),,管壁不規(guī)

3、則,,中、重度鈣化,,完全閉塞（﹤,3,個月）,,開口處病變,,分叉處病變，需導(dǎo)絲保護,,冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長度﹥,20mm),,近端血管重度迂曲,,嚴重成角病變（﹥,90),,完全閉塞﹥,3,月和,/,或橋狀側(cè)支,,有重要分支不能保護,,易碎的退化靜脈橋病變,臨床因素：,,高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、,CHF,、糖尿病及多支血,,管病變,,,,年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風險增加；支架植入可降,,低風險,,PCI,治療的基本機制,1,、血管塑形（,remodleing,）：球囊成形術(shù)及支架等，,,使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形,,態(tài)發(fā)生改變。,,2,、去除斑塊（,remov

4、ing),：旋切及旋磨等，去除造成,,阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。,球囊成形術(shù),機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁,,擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓,,縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,支架植入術(shù),1986,年,Sigwart,首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純,PTCA,成為,PCI,首選,,應(yīng)用范圍,,,治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴重的血管夾層,,預(yù)防再狹窄的作用,,冠狀動脈橋血管支架,,,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（,DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能,,降低再狹窄的發(fā)生率。,,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。,,旋

5、磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴開的病灶和長段血管病變。,其它冠狀動脈介入治療技術(shù),激光冠狀動脈成形術(shù),,超聲血管成形術(shù),,“熱”球囊血管成形術(shù),,相對,PTCA,及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少,經(jīng)皮心肌血管成形術(shù),不同類型冠心病介入治療選擇,穩(wěn)定型心絞痛,,無癥狀或輕度心絞痛,,Ⅰ,類：,,未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛,(,心絞痛,Ⅰ,級,),，在,1~2,支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行,PCI,成功率高、死亡率和致殘率低,(,證據(jù),A,級,),。,,Ⅱa,類：,,臨床癥狀與病變解剖學上同,Ⅰ,類，只不過病變的冠狀

6、動脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者,(,證據(jù),B,級,),。,,Ⅱ,級～,Ⅳ,級心絞痛,,Ⅰ,類：,,患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行,PCI,手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者,(,證據(jù),B,級,),,Ⅱa,類：,,用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進行手術(shù)治療者,(,證據(jù),C,級,),。,,,確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測,靜息左室功能嚴重減退（,LVEF﹤35%),,活動平板實驗高危（積分≤－,11,）,,運動左室功能嚴重減退（運動,LVEF﹤35%),,負荷實驗誘發(fā)大面

7、積充盈缺損（特別在前壁）,,負荷實驗誘發(fā)多部位中等充盈缺損,,巨大、固定的充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈,201),,負荷實驗誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈,201),,小劑量多巴酚丁胺（≤,10mg/kg.min,）或較低心率（﹤,120bpm,）時超聲示室壁運動異常（﹥,2,個截段）,,超聲負荷實驗顯示廣泛心肌缺血,*,年死亡率﹥,3,％,,臨床試驗,研究 年份 例數(shù) 病人特征 治療 隨訪,PCI,藥物治療 意義,ACME,,,,VA ACME,,,,RITA-2,,,,,ACIP,,,,,AVERT,1992

8、,,,,1997,,,,1997,,,,,1997,,,,,1999,212,,,,328,,,,1018,,,,,558,,,,,341,單支血管病變,,,穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變,227,例，,2,支血管病變,101,例,,,心絞痛,II,級,53%,；即往,MI47%,；,3,支血管病變,7%,,CAD,和無癥狀心肌缺血?？剐慕g痛藥物治療,183,例；抗心絞痛＋抗缺血治療,183,例；,PTCA,或,CABG,血管重建治療,192,例,,,穩(wěn)定性冠狀動脈疾病，左心功能正常和心絞痛,I/II,級,,,,3,年,,,,2.7,年,,,,,2,年,,,,,1.5,年,,藥物治療與,PTCA,比

9、較,,,藥物治療與,PTCA,比較,,,藥物治療與,PTCA,比較,,,抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛＋抗缺血治療與血運重建治療比較,,,藥物＋阿托伐他汀與,PTCA,比較,,心絞痛減輕者,64%,,,心絞痛減輕,63%,,,死亡或,MI,者,6.3%,,,,,死亡或,MI,者,4.7%,,,,缺血性事件者,21%,心絞痛減輕者,46%,,,心絞痛減輕者,48%,,,死亡或,MI,者,3.3%,,,,,,,,缺血性事件者,13%,P,＜,0.01,,,,P=0.02,,,,P=0.02,,,,,P,＜,0.01,,,,,P=0.048,以上實驗均未使用支架及應(yīng)用,GPIIb/IIIa,受體,拮抗劑

10、,臨床試驗結(jié)果提示：,,對于大多數(shù),I/II,級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴重癥狀和缺血的病人，則采取,PTCA,和,CABG,治療,,ACIP,試驗提示，無癥狀心肌缺血和嚴重,CAD,的高危病人無論是,CABG,或完全血運重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人,,AVERT,試驗提示，在低危病人，血運重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,急性冠脈綜合征（,ACS,）,已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。,,復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、,S3,奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。,,無創(chuàng)性試驗有

11、高危表現(xiàn)。,,左心室收縮功能障礙。,,血流動力學不穩(wěn)定。,,持續(xù)性心動過速。,,,6,個月內(nèi)曾做過,PCI,。,,即往做過,CABG,。,,缺乏以上表現(xiàn)，但無血運重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。,,早期有創(chuàng)策略（,early invasive strategy,）：指,UAP/NSTEMI,患者無論有無明顯缺血證據(jù)，只要無明顯血運重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進行冠狀動脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療。,,臨床試驗：,,TIMI III B,試驗：,,VANQWISH,試驗：,,FRSIC-II,試驗,,TACTICS-TIMI18,試驗,,VINO,試驗：,早期有創(chuàng)與

12、早期保守治療比較無優(yōu)勢,早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療,入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療較早期保守治療明顯降低,NSTMI,患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率,2002,年,ESC,會議,均支持早期有創(chuàng)治療明,,顯優(yōu)于早期保守治療,RITA-3,,,PRAGUE,,急性心肌梗塞,AMI,,對于急性透壁性心肌梗死的患者直接,PCI,替代溶栓治療,,Ⅰ,類,,1.,急性心肌梗死或,ST,段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始,12,小時內(nèi)可實行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時間超過,12,小時但癥狀仍持續(xù)存在的患者，,PCI,可作為溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)

13、驗豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行,(,證據(jù),A,級,),。,,2.,急性心肌梗死患者在急性,ST,段抬高、新出現(xiàn),Q,波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的,36,小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡,<75,歲，且在休克發(fā)生的,18,小時內(nèi)可進行血運重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進行。,,Ⅱa,類：,,對有溶栓治療禁忌癥施行血運重建方案者,(,證據(jù),C,級,),。,,臨床試驗證明：開通梗塞相關(guān)血管（,IRA),是治療,AMI,的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠期預(yù)后,,直接,PCI,效果優(yōu)于溶栓治療,,溶栓失敗后補救性,PCI,對患者仍然有益,,直接,PCI,時支架植入優(yōu)于單純,PTC

14、A,治療,,轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施,PCI,術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療,,結(jié)論：直接,PCI,應(yīng)成為,AMI,治療的首選,TIMI,心肌灌注分級系統(tǒng)（,TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP),TIMP0,級,,,TIMP1,級,,,,TIMP2,級,,,,TIMP3,級,,,無造影劑進入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（,Blush,）,,,造影劑緩慢進入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，,,或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個序列造影時（間隔,30,秒）,,仍然存在,,造影劑進入心肌組織及排空延遲。即進入心肌的造影劑呈“毛玻璃”,,樣，或

15、在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù),3,個心動周期不消失或,,僅有稍許密度減低,,造影劑在心肌組織中進入和排空正常。,AMI,開通,IRA,必須充分、持續(xù)、完全,,TIMI,分級可反應(yīng),IRA,開通情況，與死亡率相關(guān),,TIMI3,級：,TIMP0,或,1,級，死亡率高達,5.4%,；,,,TIMP2,級，死亡率為,4.4%,；,,,TIMP3,級，死亡率為,2.0%,；,(p=0.007),,TIMP,分級是,AMI,病人,30,天死亡率的獨立危險因素,,特殊復(fù)雜病變的處理,分叉病變,,開口病變,,左主干病變（,LM),,慢性完全閉塞病變（,CTO),PCI,術(shù)前準備,,術(shù)前當日晨禁食、可飲

16、少量水，可服藥,,術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得）,,完善凝血全套,PCI,術(shù)后處理,,右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后,24,小時。,,術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測,24,小時，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。,,術(shù)后補液,2000—3000ml,（包括口服和靜脈補液）。術(shù)后,24,小時內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。,,術(shù)后用藥：阿斯匹林,0.3 Qd+,波立維,75mg Qd 2,月或抵克立得,0.25 Bid,一個月，然后改為阿斯匹林,0.1 Qd,持續(xù)使用。,,急診，多支病變或慢性全閉病變,PTCA,術(shù)后給予肝素,800—1000u/

17、,小時持續(xù)靜滴維持,24,小時,PCI,并發(fā)癥及處理,血管穿刺并發(fā)癥,,圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。,,腎功能損害：,PCI,術(shù)后血清肌酐超過,2.0mg/dl,或較術(shù)前超過正常上限,50%,或更多，或患者需要透析治療,,死亡：病人因,PCI,在住院期間死亡,,CABG,術(shù)：病人由于,PCI,治療需行,CABG,手術(shù)。,,腦血管意外,/,卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作,24,小時內(nèi)癥狀持續(xù)。,,再狹窄：隨訪時冠脈造影示原擴張血管段狹窄＞,50%,；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運重建治療，多發(fā)生在術(shù)后,6,個月內(nèi)，發(fā)生率約為,20%,～,40%,。,,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（,elastic coil,）,,,內(nèi)膜增生（,neointimal hyperplasia,）,再狹窄的預(yù)防,臨床特征：女性、糖尿病,,病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等,,手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放,,藥物涂層支架（見圖）：,Cypher,（雷帕霉素）,TAXUS,（紫杉醇）,革命性的進展,,藥物：,,安體舒通、,ACEI,、降脂（他汀類藥物）,再狹窄的處理,球囊擴張：,,支架植入：,藥物洗脫支架（,DES),,切割球囊：,,旋磨術(shù)：,,血管內(nèi)放射治療（見圖）：,,CABG,