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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,.,*,.,妊娠期糖尿病,.,定義,,妊娠合并糖尿病包括兩種類型：,①糖尿病,合并妊娠為原有,糖尿?。?DM,）的基礎(chǔ)上合并妊娠，也稱為孕前糖尿?。?PGDM,），臨床該類病人不足,10%,。②妊娠期糖尿?。?GDM,）為妊娠前糖,代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。,糖尿病孕婦中，,90%,以上為,GDM,，多數(shù)病人血糖于產(chǎn)后恢復(fù)正常，但將來患,2,型糖尿病幾率增加,。,.,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血
2、漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖降低,10%,。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子，瘦素，胎盤生乳素，雌激素，孕酮，皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，出現(xiàn),GDM,或使原有糖尿病加重。,.,妊娠對,糖尿病的影響,妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生,GDM,，也使原有,糖尿病前期患者者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低,,,應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不
3、及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。,.,糖尿病對,妊娠,的影響,糖尿病對母兒的危害及其程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對母兒的影響極大，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥將明顯增加。,,1.,對孕婦的影響,,（,1,）流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生率達(dá),15,％,~30,％。,,（,2,）妊娠期并發(fā)癥：發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高,2~4,倍，可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)；當(dāng)糖尿病伴有微血管病變尤其合并腎臟病變時，妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)病率高達(dá),50,％以上。,,（,3,）感染：是,糖尿病主
4、要的并發(fā)癥。,未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。,,（,4,）羊水過多：較非糖尿病孕婦多,10,倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。血糖得到控制，羊水量也能逐漸轉(zhuǎn)為正常。,,（,5,）巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)，產(chǎn)道損傷，手術(shù)概率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血。,,（,6,）糖尿病同癥酸中毒：由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清銅體急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒，是孕婦死亡的主要原因。,,（,7,）增加再次妊娠患,GDM,的風(fēng)險：孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達(dá)
5、,33,％,~69,％。遠(yuǎn)期患糖尿病概率也增加，,17,％,~63,％將發(fā)展為,2,型糖尿病。同時，遠(yuǎn)期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率隨之增加。,.,2.,對胎兒的影響,（,1,）巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá),25,％,~42,％。原因為胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。,,（,2,）流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過多易發(fā)生早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率為,10,％,~25,％。,,（,3,）胎兒生長受限（,FGR,）：發(fā)生率約,21,％。妊娠早期高血糖
6、有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致胚胎發(fā)育落后。糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。,,（,4,）胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)：可由妊娠中晚期發(fā)生的糖尿病酮癥酸中毒所致。,,（,5,）胎兒畸形：未控制孕前糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的,7~10,倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。,,3.,對新生兒的影響,,（,1,）新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。,,（,2,）新生兒低血糖：新生兒脫離母
7、體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時危及新生兒生命。,.,臨床表現(xiàn)與診斷,,妊娠期有三多癥狀（多飲，多食，多尿），本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。大多數(shù),GDM,患者無明顯的臨床表現(xiàn)。,,1.,孕前糖尿病（,PGDM),的診斷 符合以下,2,項中任意一項者，可確診為,PGDM.,,（,1,）妊娠前已確診為糖尿病的患者。,,（,2,）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢測的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖，一級親屬患,2,型糖尿病，,GDM,史或大于胎齡兒分娩史，多囊卵巢綜合征患者及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性，首次產(chǎn)前檢查應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病
8、，達(dá)到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為,PGDM,。,,（,1,）空腹血糖（,fasting plasma glucose,FPG,）,≥7.0mmol/L,（,126mg/dl,）。,,（,2,）,75g,口服葡萄糖耐量試驗（,oral glucose tolerance test,，,OGTT,）：服糖后,2,小時血糖,≥11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。孕早期不常規(guī)推薦進(jìn)行該項檢查。,,（,3,）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖,≥11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,,（,4,）糖化血紅蛋白（,glycohemoglobin,，,HbA1c,）,≥6.5
9、,％，但不推薦妊娠期常規(guī)用,HbA1c,進(jìn)行糖尿病篩查。,,2,、妊娠期糖尿?。?GDM),的診斷,,（,1,）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠,24~28,周及,28,周后首次就診時，對所有尚為被診斷為,PGDM,或,GDM,的孕婦，進(jìn)行,75gOGTT,檢測。,,75gOGTT,的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后,1,小時、,2,小時的血糖值分別低于,5.1mmol/L,、,10.0mmol/L,、,8.5mmol/L,。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為,GDM,。,,（,2,）孕婦具有,GDM,高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠,24~28,周首先檢查,FPG,。,FPG≥5.1mmol/L,，可
10、以直接診斷為,GDM,，不必行,75gOGTT,。,,,.,妊娠合并,糖尿病的分期,依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。,,A,級：妊娠期診斷的糖尿病,,A1,級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖,<5.3mmol/L,，餐后,2,小時血糖,<6.7mmol/L,。,,A2,級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖,≥5.3mmol/L,，餐后,2,小時血糖,≥6.7mmol/L,。,,B,級：顯性糖尿病，,20,歲以后發(fā)病，病程,<10,年。,,C,級：發(fā)病年齡,10~19,歲，或病程達(dá),10~19,年。,,D,級：,10,歲有發(fā)病，或病程,≥20,年，或合并
11、單純性視網(wǎng)膜病。,,F,級：糖尿病性腎病。,,R,級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血。,,H,級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,,T,級：有腎移植史。,,.,處理措施,1.,糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo),,（,1,）糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的,D,F,R,級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不易妊娠。,,（,2,）器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在積極治療，密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。,,（,3),從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。,,2.,糖尿病孕婦的管理：妊娠期血糖控制目標(biāo)：,GDM,患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后,2,小時血糖值分別,≤5.3mmol
12、/L,和,6.7mmol/L;,夜間血糖不低于,3.3mmol/L;,妊娠期糖化血紅蛋白宜,<5.5%,。,PGDM,患者妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及,FPG,宜控制在,3.3-5.6mmol/L,,餐后峰值血糖,5.6-7.1mmol/L,,糖化血紅蛋白〈,6.0%,。無論,GDM,或者,PGDM,，經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。,,3.,孕期母兒監(jiān)護(hù) ：孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第,10,周，以后每兩周檢查一次，妊娠,32,周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。
13、每,1-2,個月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進(jìn)行眼底檢查；同時注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白等情況，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況及胎盤功能，必要時及早住院。,,4.,分娩時機(jī)：（,1,）無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的,GDM,孕婦，若無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可等待至預(yù)產(chǎn)期，到期仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)終止妊娠。,,,.,（,2,）,PGDM,及需胰島素治療的,GDM,孕婦，若血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠,39,周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機(jī)。,,（,3,）糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)個體化。,,5.,
14、分娩方式：糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。,,選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不佳，胎兒偏大（尤其估計胎兒體重,≥4250g,者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,,6.,分娩期處理,,（,1,）一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。,,（,2,）陰道分娩：臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛使血糖波動，嚴(yán)格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般
15、停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈注射,0.9%,氯化鈉加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整輸液速度。,,（,3,）剖宮產(chǎn)：在手術(shù)日停止皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖及尿酮體，根據(jù)空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小計量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按,3-4g,葡萄糖加,1U,胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時靜脈輸入,2-3U,胰島素持續(xù)滴注，媚,1-2,小時測一次血糖，盡量使術(shù)中血糖控制在,6.7-10.0mmol/L,。術(shù)后媚,2-4,小時測一次血糖，直到飲食恢復(fù)。,,.,,（,4,）產(chǎn)后處理：大部分,GDM,患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。產(chǎn)后,6-12,周興
16、,OGTT,檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。,,（,5,）新生兒出生時處理：留臍血，進(jìn)行血糖監(jiān)測。無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。,,.,糖尿病飲食指導(dǎo),飲食治療目標(biāo)：保證母親和胎兒的必須營養(yǎng)，維持正常血糖水平預(yù)防酮癥，保持正常的體重增加。,,飲食控制是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ),,1,、應(yīng)實(shí)現(xiàn)少量、多餐制，每日分,5-6,餐。,,2,、妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦即胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖的正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮體。,,3
17、,、餐次合理安排 ①少量多餐、定時定量非常重要。②早、中、晚餐合理分配能量為,10—15,％、,30,％、,30,％，加餐及水果為,5—10,％。③飲食要個體化，根據(jù)孕婦的經(jīng)濟(jì)條件、生活方式、文化背景、教育程度進(jìn)行合理分配的膳食安排和相應(yīng)營養(yǎng)教育。,,,,,,,.,妊娠期糖尿病飲食注意事項,1、食物烹飪中要避免油炸、煎，熏等方法，飲食清淡，不宜過咸過油；,,2、湯以素湯為主，少食排骨、骨頭湯；,,3、忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）；,,4、少食多餐、控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。,,5、適當(dāng)參加室外活動，尤其是餐后散步；,,6、牢記自己一天應(yīng)該攝入的食物總量，不隨意增減；,,7
18、、培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，定時定量定餐定性，不過饑過飽；,,8、增加魚、肉、蛋、奶、豆類產(chǎn)品的攝入，食物多樣化；,,9、少食或禁食食物：,,A.,精制糖類：白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖等；,,B.,甜食類：巧克力、甜餅干、甜面包、果醬、蜂蜜等,;,,C.,高淀粉食物：土豆、山芋等；,,D.,油脂類：花生類、瓜子、核桃仁、松子仁等；,,E.,熬煮時間過長或過細(xì)的淀粉類食物，如：大米粥、糯米粥、藕粉等。,,,.,常見護(hù)理診斷,1.,有血糖不穩(wěn)定的問題 與糖代謝異常有關(guān)。,,2.,知識缺乏 缺乏血糖監(jiān)測，妊娠合并糖尿病自我管理等的相關(guān)知識。,.,護(hù)理目標(biāo),1.,孕婦及家人能夠描述個體化飲食方案，體重增長保持正常范圍。,,2.,孕婦及家人能描述監(jiān)測血糖的方法，掌握發(fā)生高血糖及低血糖的癥狀及應(yīng)對措施，維持母兒健康。,.,結(jié)果評價,1,、孕婦及家人掌握飲食治療原則，營養(yǎng)攝入滿足營養(yǎng)需求，母嬰健康。,,2,、孕婦血糖控制良好，無并發(fā)癥發(fā)生。,
妊娠期糖尿病
