腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,腸內(nèi)營,養(yǎng)護(hù),理,外一科：李云,腸內(nèi)營養(yǎng),概念,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢及適應(yīng)證：禁忌癥：種類,腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及制劑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理,概念,臨床營養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。,腸內(nèi)營養(yǎng)EN是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,腸外營養(yǎng)PN是經(jīng)靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性,營養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉。,有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。,腸內(nèi)營

2、養(yǎng)的適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷。,消化道瘺。,短腸綜合癥。,炎性腸道疾病。,急性胰腺炎。,慢性消耗性疾病,糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良。,其他特殊疾病。,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙。,完全性腸梗阻。,無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小瘺。,各種腸內(nèi)營養(yǎng)入徑鼻胃腸、胃空腸造口等的特殊禁忌。,存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)通路的種類,鼻胃管,鼻空腸管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：,PEG,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：,PEJ,手術(shù)放置胃造口管,手術(shù)放置空腸造口管,鼻胃管,燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者,由全腸外營養(yǎng)過

3、渡至腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至自主口服進(jìn)食,因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食缺乏及口咽、食道疾病而不能進(jìn)食者,鼻空腸管,需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者,腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者,PEG,胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療程一個(gè)月以上,吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識障礙,癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤,PEJ,需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者,腸道功能根本正常而胃排空障礙,也可適用于對阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓,可以解決誤吸問題,手術(shù)放置胃造口管,胃腸道功能良好,需長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道,胃減壓,手術(shù)放置空腸造口管,適應(yīng)于所有類型的腹部手術(shù)遺留暫時(shí)胃動(dòng)

4、力缺乏時(shí),食管手術(shù),胃部份切除術(shù),胰腺切除術(shù),結(jié)腸部份切除術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類,要素膳,非要素膳,組件膳,特殊膳,要素膳,氨基酸為氮源：愛倫多，維沃,短肽為氮源：百普素、百普力,特點(diǎn)：無需消化，易吸收，無渣。,非要素膳,勻漿膳,整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方能全力，瑞先含酪蛋白,特點(diǎn)：用于胃腸道功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑,組件膳,蛋白質(zhì)組件,脂肪組件,糖類組件,維生素組件,礦物質(zhì)組件,特點(diǎn)：以彌補(bǔ)完全膳食對個(gè)體差異的缺乏,特殊膳,創(chuàng)傷用膳食,肝功能障礙用膳食肝性腦病的氨基酸選擇支鏈氨基酸,肺疾患用膳食：益菲佳過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度,糖尿病用膳食：瑞代、益力佳,

5、免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能腫瘤病人,高能量整蛋白：瑞高,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā),癥,-,腹瀉,代謝并發(fā),癥,-,高血糖,感染并發(fā),癥,-,誤吸,-,機(jī)械并,發(fā)癥,-,堵管,精神心理并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,腹脹,便秘,傾倒綜合征,代謝并發(fā)癥,脫水,高血糖,低血糖,高血鉀,低血鉀,維生素及微量元素缺乏,肝功能異常,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎預(yù)防、治療,管飼污染,輸液器械管道污染,造口旁皮膚污染,機(jī)械并發(fā)癥,鼻、咽及食管損傷,喂養(yǎng)管阻塞,喂養(yǎng)管拔出困難,造口并發(fā)癥,精神心理并發(fā)癥,焦慮,消極態(tài)度,與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的原因與預(yù)防處理,纖維攝入缺乏,快速灌注,微生物污

6、染,高滲配方,碳水化合物吸收不良,不耐受乳糖,脂肪吸收不良,胃排空迅速,冷的營養(yǎng)液,應(yīng)用含纖維配方,小劑量低濃度開始,操作衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn),用等滲配方或稀釋,應(yīng)用水解程度高的,應(yīng)用不含乳糖的,應(yīng)用低脂營養(yǎng)液,延緩胃排空,將營養(yǎng)液稍加熱,與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的原因與預(yù)防處理,同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。,低蛋白血癥血清蛋白低于30g/L，引起腸粘膜萎縮,胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征,停用可能引起腹瀉的藥物,靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營養(yǎng)液開始,必要時(shí)補(bǔ)充胰酶，改用要素配方，加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受,腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測,

7、臨床觀察,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,臨床觀察,臨床表現(xiàn)：生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征。,體重：可評價(jià)營養(yǎng)支持效果。,攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質(zhì)及微營養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況,輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無污染。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,1,血常規(guī)：反映機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，判斷有無感染性并發(fā)癥?？偭馨图?xì)胞常作為營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)之一。,肝功能：了解肝臟對營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持對肝臟的影響，定期檢測血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成狀況。,腎功能：了解營養(yǎng)支持對腎臟的影響,血糖或尿糖：觀察營養(yǎng)支持對體內(nèi)糖代謝的影響。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,2,血電解質(zhì)：了解體內(nèi)水、電解

8、質(zhì)平衡情況。,血脂：了解機(jī)體血脂代謝情況。,凝血功能：了解機(jī)體凝血功能,其他：必要時(shí)檢測血?dú)夥治?、血漿滲透壓等以觀察機(jī)體內(nèi)環(huán)境。,腸內(nèi)營養(yǎng)管飼如何預(yù)防堵管,1,使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。,逐漸增加輸注液量，維持速度大于,50ml/h,盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。,連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔,4h,用,30ml,溫水脈沖式?jīng)_管一次，藥物及飼管輸入前后應(yīng)以,10,30ml,溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。,腸內(nèi)營養(yǎng)管飼如何預(yù)防堵管,2,對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片,220mg,碾碎后加水,1

9、0ml,脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。,一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用,20ml,注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。,妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。,腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理,1,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原那么。,在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。,推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。,推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。,腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理,2,推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,盡量防止食物中含短鏈碳水化合物。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒頂溫度。,腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，

10、采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，防止使用引起腹瀉的藥物。,腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的使用,1,對接受23周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期6個(gè)月或更長采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。,腸內(nèi)營養(yǎng)液黏度較高，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)推薦使用輸注泵。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的使用,2,對危重患者及重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，在腸道適應(yīng)期，推薦選用間歇重力滴注或推注法。,對接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，推薦采用注射器間歇管飼。,腸內(nèi)營養(yǎng)

11、泵采用專科專人負(fù)責(zé)的集中管理模式。,消化液回輸?shù)淖o(hù)理,1,膽汁回輸最正確時(shí)間是在膽汁引流后的6h內(nèi)，每4h輸注一次。,腸液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)為：患者腹腔感染被控制后，小腸功能恢復(fù)后可以開始腸液的回輸，腸液應(yīng)每2h回輸一次。,消化液回輸可根據(jù)具體病情，采用精密引流袋、負(fù)壓吸引瓶、腸造口袋收集、回輸。,消化液回輸?shù)淖o(hù)理,2,回輸過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。,收集消化液后要用雙層紗布過濾，利用輸液泵控制速度，并用加熱器進(jìn)行保溫后再進(jìn)行回輸。,腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理,1,意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。,推薦鼻飼時(shí)假設(shè)病情允許應(yīng)抬高床頭

12、30度或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。,選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號胃管。,腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理,2,推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端到達(dá)胃幽門后。,推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼,推薦通過加熱到達(dá)使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。,每4小時(shí)測定胃內(nèi)殘留量，胃剩余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。,優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用。,腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理,3,腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引,1,次,/4h,。,檢查有無腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng),1,次,/4h,。,腹腔高壓的患者需定時(shí)測定患者的腹腔壓力。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)便秘的護(hù)理,推薦增加食物纖維，尤其是

13、可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而到達(dá)了改善便秘的效果。,術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘。,推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘。,腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理,1,經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)連續(xù)輸注。,重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)特別經(jīng)胃時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)3045度。,在腸內(nèi)營養(yǎng)開始，及到達(dá)全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h。,經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)每4h檢測胃殘留量，到達(dá)喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每68h一次。,腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理,2,胃內(nèi)殘留量大于200ml，可應(yīng)用

14、促胃動(dòng)力藥物。,使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥胃復(fù)安和紅霉素或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑納洛酮和愛莫潘。,應(yīng)當(dāng)防止不恰當(dāng)終止EN，胃剩余量小于500ml時(shí)，假設(shè)沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。,腸內(nèi)營養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理,3,可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。,對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。,經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。,氧供缺乏情況下腸道喂養(yǎng)那么可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸大于2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN。,腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理,1,對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，尤其是危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動(dòng)情況，控制目標(biāo)血糖控制在,6.1,10mmol/L,范圍。,危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥。,血糖的監(jiān)測可采用動(dòng)靜脈血糖和,/,或快速末梢血糖。,腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理,2,腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的,12,24h,，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每,0.5,1h,監(jiān)測末梢血糖或動(dòng)靜脈血糖。,選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖。,謝謝,!,請大家多多指教！,