骨盆髖臼骨折

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,外科學(xué),第一節(jié) 骨盆骨折,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng),Y,形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂,關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán),骨盆上方通過腰骶,關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方,兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨,相連，起承上啟下作用,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位,Descriptio

2、n of the contents,骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經(jīng)等,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折分類,(,一,),按骨折位置分：,撕脫性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運(yùn)動創(chuàng)傷,多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，,可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),骨盆環(huán)骨折,(1),骶骨骨折,(2),尾骨骨折,多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯,骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為,高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分,：,Ti

3、le,骨盆環(huán)損傷分型表,A,型：穩(wěn)定型（后弓完整）,A1,：撕脫損傷,A2,：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折,A3,：骶尾骨橫形骨折,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,B,型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷）,B1,：翻書樣損傷（外旋）,B2,：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）,B2-1:,同側(cè)前或后方損傷,B2-2,：對側(cè)（桶柄狀）損傷,B3,：雙側(cè)損傷,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,Tile,骨盆環(huán)損傷分型表,Tile,骨盆環(huán)損傷分型表,C,型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷）,C1:,單側(cè)損傷,C1-1:,髂骨骨折,C1-2:,骶髂關(guān)節(jié)骨折,-,脫位,C1-3:,骶骨骨折,C2:

4、,雙側(cè)，一側(cè)為,B,型，一側(cè)為,C,型,C3:,雙側(cè),第,45,章 脊柱、脊髓損傷,優(yōu)點(diǎn),系統(tǒng)地提出對各類骨折的治療方案,利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥,缺點(diǎn),其,B,型損傷包括開書型和,LC,型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、,治療以及并發(fā)癥均不同,Tile,骨盆環(huán)損傷分型,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,(三)按暴力的方向分：,Young,和,Burgess,基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型,41%,10%,5%,18%,側(cè)方擠壓損傷,LC,骨折，,常見,混合暴力損傷,CM,骨折,垂直剪力損傷,VS,骨折,，通常為高處墜落傷,前后擠壓損傷,APC,骨折,APCIII,、,LCIII,和,VS,系高

5、能量所致的損傷,APCIII,需要的補(bǔ)液量最大,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折臨床表現(xiàn),多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落,常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克,如合并開放,性損傷，病情,更為嚴(yán)重，,死亡率高達(dá),40-70%,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆分離試驗(yàn),與擠壓試驗(yàn),陽性,影像學(xué)檢查,肢體長度不對稱,是恥骨和坐骨骨,折的特有體征,體 征,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,影像學(xué)檢查,X,線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以,CT,檢查更為清晰,CT,的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向,第,45,章 脊柱、脊髓損

6、傷,并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達(dá),5005000ml,）,腹膜后血腫,與大出血,膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導(dǎo)致直腸周圍感染,主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷,骶神經(jīng)損傷會導(dǎo)致括約肌功能障礙,盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá),35%50%,盆腔內(nèi)臟器,損傷,神經(jīng)損傷,脂肪栓塞與,靜脈栓塞,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,高能量損傷,(,車禍、高墜傷、礦,難,或塌方,),體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折

7、,失血性休克,生命體征平穩(wěn),補(bǔ)血補(bǔ)液,、,糾正休克,相關(guān)科室會診除外腹、盆腔臟器損傷,平穩(wěn),X,線、,CT,等檢查,診斷性腹穿、彩超、,CT,剖腹探查術(shù),骨折分型,保守治療,手術(shù)治療,移位骨折,穩(wěn)定骨折,臥床,骨盆固定帶,閉合復(fù)位、外支架固定術(shù),切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù),第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),1.,監(jiān)測血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快,2.,快速建立輸血補(bǔ)液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）,3.,視病情是否穩(wěn)定盡早完成,X,線和,CT,檢查，,并檢查有無其他

8、合并損傷,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治注意事項(xiàng),4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂,5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初

9、次穿刺,6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,治療措施,1.,應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫,2.,重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血,800ml,后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。如沒有造影條件而患者

10、又無法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命,3.,骨盆骨折本身的處理,(1),骨盆邊緣性骨折,(2),骶尾骨骨折,(3),單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者,(,4,),骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 髖臼骨折,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的,170,175,。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,倒,Y,形的兩個柱,支撐髖臼關(guān)節(jié)面,內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的,坐骨支,在坐骨大切跡上方連結(jié),到骶骨,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,容納股骨頭的深凹,開口向前、

11、下、外方,Acetabulum,Pubis,Ischium,Hip bone,（,os coxae,）,的臼部組成,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,前柱,由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合,后柱,由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部,髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折（,fracture of the acetabulum,）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的,常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼

12、。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折分型,Letournel-Judet,分型,主要是從解剖結(jié)構(gòu),的改變來分,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,（,2,）復(fù)合骨折：,至少由,2,個單一骨折組合，包括,T,形骨折；,后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；,前、后方半橫形骨折和雙柱骨折,5,類,（1）單一骨折：,累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；,后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類,Letournel-Judet,分型,第,45,章

13、脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,治療原則,（,1,）,高能損傷,挽救生命,!,（,2,）關(guān)節(jié)面,解剖復(fù)位,（,3,）恢復(fù),頭臼完全適合、穩(wěn)定,的關(guān)節(jié),（,congruent and stable,）,長期隨診：,關(guān)節(jié)面移位,1mm,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 功能好,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,髖關(guān)節(jié)是是全身,負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，,因此，有移位的髖,臼骨折原則上應(yīng)該,手術(shù)治療，盡可,能解剖復(fù)位，牢,固固定及早期的,功能鍛煉,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無移位或移位,3mm,；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復(fù)位且

14、較穩(wěn)定的髖臼骨折,保守治療,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)治療,髖臼,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,、減少并發(fā)癥,穩(wěn)定髖關(guān)節(jié),、盡可能延長髖關(guān)節(jié)的存活,手術(shù)目標(biāo),第,45,章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)治療,髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位,3mm,者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；合并有血管損傷；開放性髖臼骨折,手術(shù)指征,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)治療,全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應(yīng)該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應(yīng)該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術(shù)。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)多認(rèn)為在傷后47

15、天,手術(shù)時(shí)機(jī),第,45,章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)治療,主要是腸道準(zhǔn)備和患肢準(zhǔn)備，還應(yīng)根據(jù)骨折類型，進(jìn)行手術(shù)器材和內(nèi)固定的準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)入路包括后方的,Kocher-Langenbeck,入路（適應(yīng)于后壁、后柱和橫斷伴后壁骨折）；,髂腹股溝入路（適應(yīng)于前柱、前壁及大多數(shù)雙,柱骨折）；髂股入路及前后聯(lián)合入路。手術(shù)方,法包括切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)或?qū)Ш?下空心釘固定及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)治療,手術(shù)入路和方法選擇,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,思考題：,1,、骨盆、髖臼骨折損傷原因與機(jī)制？,2,、骨盆骨折的分類與臨床意義？,3,、骨盆骨折的并發(fā)癥？,4,、骨盆骨折診治注意事項(xiàng)？,5,、髖臼骨折的分類？,6,、髖臼骨折的治療原則？,第,45,章 脊柱、脊髓損傷,結(jié)束,