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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,*,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別診斷,1,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型,一、無癥狀型冠心病,二、心絞痛型冠心病,三、心肌梗死型冠心病,四、缺血型心肌病型冠心病,五、猝死型冠心病,2,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,3,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,一、急性心肌梗死的心電圖診斷,（,一）特征性改變,（二）動(dòng)態(tài)性演變,（三）定位和定范圍,4,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,（一）特征性改
2、變:,1、缺血性改變：,冠狀動(dòng)脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。,心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。,5,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,2、損傷性改變：,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相
3、連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。,3、壞死性改變：,更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。,6,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：,1、,病理性Q波（壞死改變）,1）Q波增寬0.04S,2）Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡,2、,ST段弓背向上抬高（損傷改變）,3、,T波倒置（缺血改
4、變）,7,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,（二）心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期,1、超急性期：,時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)）,心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。,2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高,及輕度增寬。,臨床意義：此期因圖形不典型，容易漏診。心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。,8,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,2、急性期：,時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周,心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、,病理性Q波或呈QS形、T波由直立,轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、,損傷、缺血的心電圖特征在此期,可同時(shí)存在。,臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對患者進(jìn)行,嚴(yán)密觀察,。,
5、9,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,3、亞急性期：,時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。,心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，,T波由倒置較深逐漸變淺，,病理性 Q波存在。,臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。,10,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,4、陳舊性期：,時(shí)間：46月以后。,心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬?定不變，病理性Q波。如小范圍梗死，,病理性Q波可變小或消失。,近年來，對急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。,11,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,（三）心肌梗死的定位診斷,前間壁：V1、V
6、2、V3,前壁：V3、V4、V5,廣泛前壁,：,V2V5（V1）（V6）,高側(cè)壁：、AVL,側(cè)壁：V5、V6、V7,下壁：、AVF,正后壁：V7、V8、V9,右室：V3R、V4R、V5R,12,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,13,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,14,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,15,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,16,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,17,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,二、,不典型心肌梗死,（一）非Q波型心肌梗死：,（非透壁性心肌梗死）,1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。,2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時(shí)僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動(dòng)態(tài)變
7、化。,3、不出現(xiàn)病理性Q波,4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變,（二）右室心肌梗死,1、V3R、V4R、V5R 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。,2、,均合并下壁、后壁心肌梗死。,3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動(dòng)力學(xué)障礙。,18,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,（三）心房梗死,當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時(shí)有心房梗死的可能。,1、P-R段移位：升高或壓低。,2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動(dòng)態(tài)變化。,3、在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。,4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn),（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死,19,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,20,各
8、型冠心病的心電圖診斷及鑒別,21,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷,變異型心絞痛,急性心包炎,早期復(fù)極綜合征,左束枝阻滯,肺心病,B型預(yù)激綜合征,22,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足,（一）心電圖復(fù)極變化,1、缺血性T波變化,（1）T 波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變,銳。,（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低,進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。,（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈,“冠狀T”。,（4）缺血性T波改變常呈定位分布,（5）缺血性T波多有動(dòng)態(tài)改變,23,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,2、缺血性ST段變化,（,1）ST段平
9、坦延長：在基線上平直延長0.12S，,常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。,（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低,0.05mV(0.5mm)(導(dǎo)聯(lián)除外)。,常見的幾種類型：水平型：R波頂點(diǎn)垂線,與ST段的交角等于90度。下垂型：R波,頂點(diǎn)垂線與ST段的交角90 。近似缺,血型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角 90 ，,80 ，而且下移0.075mV,24,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,3、U波的變化：在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長,（二）心電圖除極變化,1、QRS波群增寬，電壓降低。,2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完,全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等
10、。,3、心律失常：各種早搏及心房顫動(dòng)，以室早,最為常見。,4、PTF-V1負(fù)值增大,25,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,26,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,心 絞 痛,（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）,靜息時(shí)心電圖：,約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。,心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：,出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的,1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以,上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。,2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)?直立（所謂“假性正?；保?。,3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U,波的變化。,27,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,變異型心絞痛：
11、,特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián)：,1、ST段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。通常見于V2V6導(dǎo)聯(lián)，特別是V4V6。ST段抬高一般是顯著的，有時(shí)呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。,2、發(fā)作時(shí)T波增高，緩解后T波倒置。,3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的,變化。,28,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,典型心絞痛,變異型心絞痛,發(fā)作時(shí)ST段降低,T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置,若心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無“假性改善”,發(fā)作時(shí)很少出現(xiàn)心律失常,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性改變,以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料,ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低,T波直立高大,發(fā)作時(shí)有“假性
12、改善”,約半數(shù)發(fā)作時(shí)伴有心律失常，以室早及AVB多見,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽性改變,以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時(shí)ST段抬高的部位,29,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,30,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,31,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,診斷,慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心電圖的輔助試驗(yàn),（一）活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),1、適應(yīng)癥：,對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；,評估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；,評價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；,進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實(shí)驗(yàn)。,32,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,2、禁忌癥：,（1）急性心肌梗死,（2）不穩(wěn)定心絞痛,（3）心力衰竭,（4）中、重度瓣
13、膜病或先天性心臟病,（5）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過 160/100mmHg以上者,（6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,（7）年老體衰、行動(dòng)不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患,3、陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間2分鐘 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 ST段抬高，很少見,33,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,（二）動(dòng)態(tài)心電圖,1、臨床應(yīng)用范圍：,心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。,心肌缺血的診斷和評價(jià)，尤其是發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血的重要手段。,心律失常的定性和定量診斷。,藥物的療效評價(jià)。,選擇安裝起搏器的適應(yīng)癥、評價(jià)起搏器的功能。,2、心肌缺血的DCG診斷：ST段水平型或下垂型下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間1min，2次間隔1min以上。,34,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,(二)動(dòng)態(tài)心電圖,35,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,幾個(gè)詞語：,非特異性ST-T改變,原發(fā)性ST-T改變,繼發(fā)性ST-T改變,“心肌勞損”,36,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別,
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