人身意外傷害保險(xiǎn)概述

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,第五章 人身意外傷害保險(xiǎn),教學(xué)目的和要求,：掌握人身意外傷害保險(xiǎn)的概念、特征、種類、保險(xiǎn)責(zé)任和給付情況。能夠運(yùn)用所學(xué)處理意外險(xiǎn)案例。,重點(diǎn)和難點(diǎn),：保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定和保險(xiǎn)金給付。,教學(xué)方法,：講授加案例,起源于15世紀(jì)的歐洲，海上保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展

2、的是在19世紀(jì)40年代發(fā)明了火車之后。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險(xiǎn)。此后逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。,本章主要內(nèi)容：,人身意外傷害保險(xiǎn)的概述,人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付,人身意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品介紹,第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述,一、人身意外傷害保險(xiǎn)的含義,指被保險(xiǎn)人在,保險(xiǎn)有效期,間，因遭遇,意外事故,，致使其,身體,蒙受,傷害,而,殘疾或死亡,時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種人身保險(xiǎn)。,該概念囊括了以下4層內(nèi)容：,1.

3、,非本意的（意外的）,。,即不是被保險(xiǎn)人愿意發(fā)生的。,但是正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)、救死扶傷等,可預(yù)見、可在技術(shù)上避免的傷害,屬于意外傷害,。（道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）,（一）意外事故,即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險(xiǎn)人的身體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷的事故。,保險(xiǎn)實(shí)踐中，意外事故應(yīng)該具備四個(gè)要素：,2.,外來的,。被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故。,如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒等,。,3.,突然的,。即意外傷害在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防。,如落水、觸電、跌落等，而鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。,4、,非疾病的,。即,指損害的造成不是由被保人身體

4、本身的因素或疾病引起的。,如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折、游泳時(shí)在水里突發(fā)心臟病導(dǎo)致死亡等，不屬于意外傷害,（,二）身體,指被保險(xiǎn)人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。,（三）傷害,外來事故的侵害,損失、損傷,人體完整性遭到破壞,器官組織生理機(jī)能遭受阻礙,or,致害物,侵害對象,侵害確實(shí)發(fā)生,侵害之間有因果關(guān)系,傷害,四個(gè)要素構(gòu)成,按照傷害發(fā)生的原因分類：,職業(yè)上的意外傷害（工作中）,日常生活中的意外傷害（日常生活中）,交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時(shí)）,運(yùn)動(dòng)中的意外傷害（來自于體育活動(dòng)中）,軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務(wù)時(shí)）,按照致害物分類：,器械傷害（勞動(dòng)

5、工具、汽車、生產(chǎn)資料等）,自然傷害（氣溫劇變、強(qiáng)光暴曬等自然環(huán)境或自然災(zāi)害）,化學(xué)傷害（化工產(chǎn)品、化學(xué)藥品、化學(xué)武器等）,生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）,按照遭受傷害的載體分類：,身體傷害（保險(xiǎn)中僅指身體傷害）,精神傷害,碰撞,（固定物體撞人、運(yùn)動(dòng)物體撞人、互撞）、,撞擊,（落下物體撞擊、飛來物體撞擊）、,墜落,（高處 平地、平地 井、坑洞）、,跌倒、,坍塌、,淹溺、,灼燙,(火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷、物理灼傷,)、,火災(zāi)、,輻射、,爆炸、,中毒、,觸電、,接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、,掩埋、,傾覆等,意外事故圖片資料.doc,保險(xiǎn)實(shí)踐中常見的傷害方式：,二、意外傷害風(fēng)險(xiǎn)

6、的類型,（一）不可保意外傷害,（違反法律法規(guī)或社會(huì)公共利益的行為導(dǎo)致的意外傷害。）,（四）傷害的后果死亡或殘疾；,（實(shí)務(wù)中有將責(zé)任擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)、誤工補(bǔ)償?shù)鹊那闆r）,（1）被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害。,（2）被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當(dāng)防衛(wèi)除外）,（3）被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害,（,如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑,）。,保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對不可保意外傷害都以責(zé)任免除的形式在條款中列明。,注,1、被保險(xiǎn)人在從事劇烈的體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害,（,登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等,）；,2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；,3

7、、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害。,保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,，特約保意外傷害一般在保險(xiǎn)條款中列為除外責(zé)任，只有經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人特別約定承保后，由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上簽注特別約定或出具批單，對該項(xiàng)除外責(zé)任予以剔除。,（三）一般可保意外傷害,（一般情況下都可以承保的意外傷害）,除（一）、（二）之外，由意外事故導(dǎo)致的被保險(xiǎn)身體上的傷害。,（二）特約保意外傷害,經(jīng)過保險(xiǎn)雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率高于正常水平。,注,三、人身意外傷害保險(xiǎn)的特征,通過與人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身傷害責(zé)任險(xiǎn)的比較理解其特征,（一）與人壽保險(xiǎn)的比較,相同點(diǎn)：,1、保險(xiǎn)標(biāo)的相同人的生命和身體,2、定額給付型保險(xiǎn),無超額、

8、不足額，不適用損失補(bǔ)償、代位求償,3、均須指定受益人,不同點(diǎn)：,1、可保風(fēng)險(xiǎn)不同,2、費(fèi)率確定不同,3、保險(xiǎn)期限不同,4、未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提存方式不同,（二）與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較,不同點(diǎn)：,1、保險(xiǎn)標(biāo)的,2、保額確定,3、對受益人的指定,相同點(diǎn)：,1、保險(xiǎn)事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。,2、都強(qiáng)調(diào)非故意行為導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的發(fā)生。,3、保險(xiǎn)期限類似,4、保費(fèi)繳納和確定上類似,5、財(cái)務(wù)處理上類似（,都提存保險(xiǎn)保障基金、賠款準(zhǔn)備,金和未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提存方式相同、資金運(yùn)用類似）,（三）與人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)的比較,指承保被保險(xiǎn)人造成他人人身傷害依法或合同應(yīng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。,二者主要區(qū)別如下：

9、,1、合同主體不同,(傷害責(zé)任險(xiǎn)：投保人、被保險(xiǎn)人必須為同一主體，不用指定受益人。）,2、最終保障對象不同,（意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)人；意外責(zé)任險(xiǎn)受害人）,3、保險(xiǎn)標(biāo)的,（生命和身體；民事?lián)p害賠償責(zé)任）,4、保險(xiǎn)責(zé)任,5、保險(xiǎn)金額的確定不同（傷害責(zé)任險(xiǎn)可以不規(guī)定保額）,6、賠償方式（定額給付；損失補(bǔ)償）,四、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類及主要品種,（有的單獨(dú)承保，有的作為健康險(xiǎn)、人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保）,（一）按承保風(fēng)險(xiǎn)分類,1、普通意外傷害保險(xiǎn),2、特約意外傷害保險(xiǎn)（特定原因、特定時(shí)間、特定地點(diǎn)）,比如旅行傷害保險(xiǎn),（交通工具上的旅客意外傷害保險(xiǎn)、旅游者人身傷害保險(xiǎn)、住宿旅客人身意外傷害保險(xiǎn)）、,職業(yè)傷害保險(xiǎn),

10、等都是特定意外傷害保險(xiǎn) 如,富邦人壽（臺(tái)灣）團(tuán)體,職業(yè)傷害保險(xiǎn)、,住院期間意外傷害保險(xiǎn),（三）按投保方式劃分,1、個(gè)人或普通意外傷害保險(xiǎn),2、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),（四）按投保動(dòng)因分類,1、自愿意外傷害保險(xiǎn),2、強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn),（二）按保險(xiǎn)責(zé)任分類,1、意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn),2、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（多為附加）,3、綜合意外傷害保險(xiǎn)（如：合眾）,4、意外傷害誤工保險(xiǎn)（多為附加）,以主險(xiǎn)或附加險(xiǎn)的形式存在。,第二節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任,構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的三個(gè)必要條件以及責(zé)任的認(rèn)定。,一、構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的必要條件,1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害。,2、被保險(xiǎn)人在責(zé)任

11、期限內(nèi)死亡或殘疾（,或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用）,3、意外傷害是死亡或殘廢（,或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用）,的近因,。,必須掌握的知識(shí)點(diǎn),責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人從意外傷害,發(fā)生之日起的一段時(shí)間（如90、180天）。,如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險(xiǎn)事故的，,即使已經(jīng)超過保險(xiǎn)期限，保險(xiǎn)人仍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。,在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢,。,死亡：生理死亡 和宣告死亡,（,即按照法律程序推定的死亡）,。,（,法律上設(shè)定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。,人身意外傷害保險(xiǎn)中通常規(guī)定更短的時(shí)間（3、6個(gè)月等）。,殘廢：因意外事故導(dǎo)致的責(zé)任期限內(nèi)仍未恢復(fù)的機(jī)體缺損或功能障礙,意外傷害和傷害后果之間存在以

12、下三種因果關(guān)系,：,（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）,（2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。,（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險(xiǎn)人原有疾病的發(fā)作導(dǎo)致死、殘、,費(fèi)用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產(chǎn)生的后果承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。,二、人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn),（1）確定被保險(xiǎn)人身體有無遭受外來傷害的事實(shí),（2）確認(rèn)被保險(xiǎn)人所受傷害是否源自意外,（3）意外傷害屬于保險(xiǎn)責(zé)任,三、人身意外傷害保險(xiǎn)特征的再認(rèn)識(shí),人身意外傷害保險(xiǎn)與死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)雖然都包括有死亡保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，但各自具體的保險(xiǎn)責(zé)任是有區(qū)別的,案例：,周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制，

13、周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保額50000元，保險(xiǎn)期限1年，由于所從事的是出租營運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費(fèi)。2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月10首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人就該保單向保險(xiǎn)公司提

14、出了索賠申請。保險(xiǎn)公司該如何處理？,案例,王某，男，40歲，2005年2月通過某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在河南平頂山某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)卡單，意外死亡保險(xiǎn)金額800000元，保險(xiǎn)費(fèi)100元。2005年5月30日王某的家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱王某在5月28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)由此保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進(jìn)行逐一詢問，從王某的家人講述中確實(shí)是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王某是否有

15、病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對“120”當(dāng)時(shí)急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時(shí)患者脈搏已經(jīng)停止跳動(dòng)，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時(shí)沒有看到患者王某身上有外傷。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員在醫(yī)院對王某是否就診進(jìn)行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險(xiǎn)公司調(diào)查人員查閱到王某患癌癥，曾常時(shí)間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。你認(rèn)為該如何處理？,第三節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付,一、死亡保險(xiǎn)金給付。,（一）死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成。,1、醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡；,2、推定死亡。,（二）死亡保險(xiǎn)金的給付,保險(xiǎn)人就要按照保險(xiǎn)單的規(guī)定

16、履行死亡保險(xiǎn)金給付的義務(wù),二、殘疾保險(xiǎn)金給付,（一）殘疾保險(xiǎn)金給付的影響因素包括,殘疾程度和保險(xiǎn)金額,按照保監(jiān)會(huì)的,人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表,該表將人身保險(xiǎn)殘疾分為7個(gè)等級(jí)、34個(gè)項(xiàng)目。,殘疾程度的確定最為關(guān)鍵，也最復(fù)雜,。,（二）確定殘疾程度應(yīng)注意的問題,1、殘疾程度的評定時(shí)機(jī)。,組織器官缺損等明顯無法復(fù)原，馬上認(rèn)定；,180內(nèi)治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)后認(rèn)定；,180日治療未終結(jié)，則推定當(dāng)時(shí)的殘疾情況。,2、殘疾程度的分項(xiàng)評定原則。,同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個(gè)以上器官同時(shí)受到損傷時(shí)，應(yīng)先對單項(xiàng)殘疾程度進(jìn)行鑒定；保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但保險(xiǎn)金給付總額不得超過約定保險(xiǎn)金額的100%。,但是若不同身體殘疾項(xiàng)目屬于同一器官時(shí)，則只給付嚴(yán)重項(xiàng)目的殘疾保險(xiǎn)金。,3、殘疾程度的類推。,表中未作規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的項(xiàng)目評定殘疾等級(jí),4、高等級(jí)殘疾覆蓋低等級(jí)殘疾。,注：永久性殘缺或喪失機(jī)能,（三）殘疾保險(xiǎn)金給付,殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額殘疾程度對應(yīng)的給付比例。,=保險(xiǎn)金額累計(jì)給付比例。,還應(yīng)注意：,1、一次傷害，多次致殘,2、多次傷殘,3、先殘后死。,4