糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,*,糖尿病,（diabetes mellitus）,,,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科,,張南雁,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第1頁,,定義：,糖尿病,（diabetes mellitus）是一個(gè)因?yàn)?胰島素分泌不足,和/或,胰島素作用缺點(diǎn),所造成,糖、脂肪,和,蛋白質(zhì),代謝障礙，而以,慢性高血糖,為特征多病因性代謝性疾病。 臨床表現(xiàn)主要有口渴、多尿、視物含糊和體重減輕，長久發(fā)展可產(chǎn)生嚴(yán)重大血管和微血管并發(fā)癥，造成各種器官尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管出現(xiàn)功效異常甚至衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性

2、代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第2頁,流行病學(xué)研究：,當(dāng)前全球約有一億四千萬糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2025年將到達(dá)三億人。我國糖尿病患病率也逐年增加，　　　1979年成人患病率不足1%　　　1994～1995年上升為2.5%　　　1996年升至3.21%。我國當(dāng)前約有糖尿病患者三千萬人。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第3頁,病因分型：,世界衛(wèi)生組織（WHO）1980年公布、1985年修改糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn),1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、WHO重新審議新分型標(biāo)準(zhǔn),,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第4頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,

3、妊娠糖尿病,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第5頁,1型糖尿病,胰島,?,細(xì)胞破壞，通常造成胰島素絕對(duì)缺乏,本身免疫性,特發(fā)性,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第6頁,1型和2型糖尿病區(qū)分——1型,特點(diǎn),,多數(shù)細(xì)胞介導(dǎo)本身免疫造成胰島,?,細(xì)胞破壞；血中可檢測到一個(gè)或各種胰島本身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；,有遺傳傾向，發(fā)病與HLA顯著相關(guān)；,特發(fā)性者與HLA無關(guān)；,可發(fā)生于任何年紀(jì)，但兒童和青少年常見?；,發(fā)病時(shí)體重多正常或消瘦；,大部分發(fā)病較急，遲緩發(fā)病型多見于成人，稱成人遲發(fā)型本身免疫性糖尿?。↙ADA）；,有酮癥酸中毒傾向；,血中胰島素、C肽水平較低甚至測不到?；,患者生存需依賴外源胰島素。,,

4、,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第7頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第8頁,2型糖尿病,胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素缺乏或胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第9頁,1型和2型糖尿病區(qū)分——2型特點(diǎn),,存在胰島素抵抗和相正確胰島素缺乏,有顯著遺傳傾向，當(dāng)前遺傳方式尚不清楚,多見于成年人，現(xiàn)發(fā)病年紀(jì)有提前傾向,大多數(shù)患者體型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）,起病較遲緩,無自發(fā)酮癥酸中毒，急性應(yīng)激如感染等可引發(fā)酮癥酸中毒,血漿基礎(chǔ)胰島素水平正?；蚱?生存不依賴外源胰島素，早期用口服降糖藥有效

5、,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第10頁,糖尿病病因分型,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第11頁,其它特殊類型糖尿病,遺傳性,?,細(xì)胞功效缺點(diǎn),遺傳性胰島素作用缺點(diǎn),胰腺外分泌疾病,內(nèi)分泌疾病,藥品或化學(xué)制劑所致,感染,少見免疫介導(dǎo)糖尿病,其它有時(shí)伴有糖尿病遺傳綜合征,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第12頁,特殊類型糖尿病,β-細(xì)胞功效遺傳缺點(diǎn)DM,染色體20q，HNF4α(MODY1),染色體7p，葡萄糖激酶(MODY2),染色體12q，HNFlα(MODY3),染色體13，IPF-1(MODY4),染色體12q，HNFlβ(MODY5),染色體

6、2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6),線粒體tRNA3243A→G突變,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第13頁,特殊類型糖尿病,胰島素作用遺傳缺點(diǎn)：,胰島素抵抗A型,Rabson-Menudenhall綜合征,妖精癥,脂肪萎縮型DM,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第14頁,特殊類型糖尿病,胰腺外分泌病：,纖維鈣化型胰腺病,胰腺炎,外傷／胰腺切除,腫瘤,纖維囊腫,血色病,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第15頁,特殊類型糖尿病,內(nèi)分泌疾病,Cushing,’,s綜合征,肢端肥大癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,胰升糖素瘤,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),生長抑素瘤,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第16頁,特殊類

7、型糖尿病,藥品或化學(xué)引發(fā)DM,菸酸,糖皮質(zhì)激素,甲狀腺素,α-腎上腺拮抗劑,β-腎上腺拮抗劑,噻嗪類利尿藥,大倫汀,Pentamidine,Vacor(毒鼠藥),α-干擾素治療,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第17頁,特殊類型糖尿病,傳染病,先天性風(fēng)疹,巨細(xì)胞病毒感染,腺病毒感染,腮腺炎病毒感染,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第18頁,特殊類型糖尿病,不常見免疫介導(dǎo)型DM,胰島素本身免疫綜合征(抗胰島素抗體),抗胰島素受體抗體,Stiff-man綜合征,其它,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第19頁,特殊類型糖尿病,其它遺傳綜合征伴隨DM,,Down,’,s綜合征,Friedreich,’,s運(yùn)

8、動(dòng)失調(diào),Huntington,’,s舞蹈癥,Klinefelter,’,s綜合征,Lawrence-Movn-Biedel綜合征,擔(dān)心性肌萎縮,血卟啉癥,Prader-Willi綜合征,Turner,’,s綜合征,其它,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第20頁,糖尿病病因分型,,1型糖尿病,2型糖尿病,其它特殊類型糖尿病,妊娠糖尿病,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第21頁,妊娠糖尿病,妊娠期間第一次發(fā)生或發(fā)覺糖耐量減低,不排除糖耐量減低發(fā)生在妊娠前未被發(fā)覺可能,孕前已知有糖尿病者不屬于妊娠糖尿病,分娩后6周應(yīng)重復(fù)一次口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn),,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第22頁,,,,,臨床階段,,,,

9、,,病因類型,,,正常血糖,,,高 血 糖,,,,正常,糖耐量,,,糖耐量減低和/或空腹血糖異常,,,糖尿病,,,不需要 需要胰島素 需要胰島素,胰島素 控制血糖 生存,,,1型糖尿病,本身免疫,特發(fā)性,,2型糖尿病*,胰島素抵抗為主,胰島素分泌不足為主,,其它特殊類型*,,妊娠糖尿病,*,,,,,糖尿病臨床分期,*少數(shù)情況下這類型患者（如Vacor中毒，妊娠時(shí)1型糖尿?。┛赡芘c要胰島素存活,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第23頁,病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病,,,（,一）????????? 遺傳原因,單卵雙生子患1型糖尿病一致性大約5

10、0%，表明有遺傳原因參加。,人組織相容性抗原（HLA）復(fù)合物是決定1型糖尿病遺傳易感性最主要原因，尤以HLA-DR、DQ位點(diǎn)最為主要。,高危險(xiǎn)等位基因: HLA-DR3、DR4、DR9以及HLA-DQA1*0301-DQB1*0302和DQA1*0501-DQB1*0201單倍體型，,低危險(xiǎn)等位基因： HLA-DR2、DR7和HLA-DQA1*0102-DQB1*0201單倍體型。,HLA DQA鏈52位為精氨酸時(shí)，1型糖尿病易感性增加(易感性基因)。,HLA DQB鏈57位為天門冬氨酸時(shí)，表現(xiàn)為對(duì)1型糖尿病抵抗性（保護(hù)性基因或抵抗基因）,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第24頁,病因與發(fā)病機(jī)理——1

11、型糖尿病,,（二）,,環(huán)境原因,胰島,?,細(xì)胞破壞除與遺傳原因相關(guān)外，還與一些環(huán)境原因相關(guān)。當(dāng)前對(duì)這些環(huán)境原因尚不完全清楚。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第25頁,病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病,（三）,,本身免疫,（1）體液免疫：約90%新發(fā)1型糖尿病患者血循環(huán)中存在各種胰島本身抗體，作為胰島,?,細(xì)胞損傷和本身免疫標(biāo)志，對(duì)1型糖尿病預(yù)測和診療有一定意義。如： 胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICCA）、 胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）、 胰島素本身抗體（IAA）、 胰島細(xì)胞抗體（ICA）、 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 酪氨酸磷酸

12、酶IA-2、IA-2,?,抗體等。 ICSA可抑制胰島,?,細(xì)胞功效，1型糖尿病發(fā)生可能與長久暴露于這種抗體相關(guān)。80%~90%新診療1型糖尿病患者GAD抗體陽性，而且該抗體在臨床發(fā)病前幾年即可出現(xiàn)，可能是胰島,?,細(xì)胞破壞早期標(biāo)志。,,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第26頁,病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病,（三）,,本身免疫,（2）細(xì)胞免疫：新發(fā)病1型糖尿病胰島病理改變特征是胰島炎，在部分炎癥浸潤細(xì)胞及胰島,?,細(xì)胞表面可觀察到細(xì)胞激活標(biāo)志，如HLA DR抗原和HLA I類抗原異常表示。另外，在這些患者殺傷T淋巴細(xì)胞增加，CD,+,4,/CD,+,8,百分比增高。,,,糖尿病基礎(chǔ)

13、醫(yī)學(xué)知識(shí),第27頁,病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第28頁,,病因與發(fā)病機(jī)理——2型糖尿病,,,,,,㈠　遺傳原因,研究發(fā)覺單卵雙生子患2型糖尿病一致性達(dá)90%以上，而且2型糖尿病有顯著家族和種族聚集現(xiàn)象。但當(dāng)前其確切遺傳病因尚不清楚。所明確是2型糖尿病發(fā)病有多個(gè)易感基因參加，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中不一樣步驟。2型糖尿病與HLA無關(guān)聯(lián)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第29頁,病因與發(fā)病機(jī)理——2型糖尿病,,,㈡　環(huán)境原因,,2型糖尿病在發(fā)展中國家患病率普通較低，但同一個(gè)族移民后，伴隨生活方式當(dāng)代化、城市化，糖尿病患病率也隨之顯著增高。高熱量飲食、靜息生活方

14、式造成體重增加、肥胖則是發(fā)生2型糖尿病主要危險(xiǎn)原因。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第30頁,病因與發(fā)病機(jī)理——2型糖尿病,,,㈢　胰島素抵抗,胰島素抵抗就是組織對(duì)胰島素反應(yīng)不敏感，這種異常以胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙為主。其原因可能為遺傳原因和環(huán)境原因長久作用結(jié)果。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第31頁,病因與發(fā)病機(jī)理——2型糖尿病,,,（四）?,細(xì)胞功效異常,胰島素分泌量異常：研究發(fā)覺2型糖尿病發(fā)生前第一相胰島素分泌延遲。,胰島素原分泌增加：2型糖尿病時(shí),?,細(xì)胞內(nèi)將胰島素原裂解為胰島素和C肽肽鏈內(nèi)切酶異常，造成胰島素原加工障礙，加重了高胰島素血癥。,胰淀素分泌異常：2型糖尿病時(shí),?,細(xì)胞可發(fā)生淀粉樣變

15、，影響胰島素合成和分泌。胰淀素（amylin）與胰島淀粉樣變相關(guān)。2型糖尿病時(shí)胰淀素合成和分泌增加。,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第32頁,2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第33頁,胰島素不足以下酶和蛋白質(zhì)受抑制，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-—葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞障礙,葡萄糖激酶↓,糖原合成↓,肝糖原合成酶↓,磷酸果糖激酶↓,糖酵解 ↓,丙酮酸激酶↓,葡萄糖利用↓,6磷酸葡萄糖酸脫氫酶↓,磷酸戊糖通路↓,6磷酸葡萄糖脫氫酶↓,,丙酮酸脫氫酶系↓,三羧酸循環(huán)↓ 血糖升高,檸檬酸合

16、成酶↓,,胰島素不足以下酶活性升高,肝磷酸化酶↑,糖原分解↑,磷酸酶↑,肝糖生成及輸出↑,果糖1，6-二磷酸酶↑,丙酮酸羧化酶↑ 糖異生↑,磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶↑,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第34頁,病理生理,,1型糖尿病時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，造成一系列代謝紊亂。,碳水化合物代謝,胰島素絕對(duì)缺乏，進(jìn)入肌肉、脂肪細(xì)胞內(nèi)葡萄糖降低，糖原合成降低，糖異生增加；肝糖原分解加速，肝糖輸出增多。體內(nèi)葡萄糖利用降低，起源增加，因而發(fā)生高血糖。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第35頁,病理生理,脂代謝,脂肪合成降低、分解加速；酮體生成增多。,蛋白質(zhì)

17、代謝,蛋白質(zhì)合成代謝減弱，分解代謝加強(qiáng)，造成負(fù)氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸和谷氨酸等）水平降低，提醒糖異生增強(qiáng)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第36頁,病理生理,2型糖尿病病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和胰島素分泌障礙，所造成代謝紊亂與1型糖尿病相同，但普通程度較輕，癥狀也較輕，部分患者甚至無代謝紊亂癥狀。有些患者僅表現(xiàn)為餐后高血糖。而有一部分患者其餐后胰島素分泌連續(xù)增加，3~5小時(shí)后血漿胰島素水平仍較高，與血糖水平不一樣時(shí)，則可引發(fā)反應(yīng)性低血糖。,另外，血中葡萄糖和脂肪水平增高對(duì)胰腺,?,細(xì)胞可產(chǎn)生“葡萄糖毒性”和“脂毒性”，使,?,細(xì)胞分泌功效深入惡化。游離脂肪酸可加重胰島素抵抗，從而

18、造成惡性循環(huán)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第37頁,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,一、普通表現(xiàn),多飲、多尿、多食和體重減輕,——“三多一少”癥狀。 1型糖尿病起病急，病情較重。2型糖尿病起病相對(duì)遲緩，病情較輕,感染,,皮膚感染：如體癬、足癬合并細(xì)菌感染及癤癰等； 肺結(jié)核：糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病率較正常人高3~5倍。  泌尿生殖系感染：以腎盂腎炎、膀胱炎為多見泌尿系感染常重復(fù)發(fā)作。女性患者易合并真菌性陰道炎和巴氏腺炎，出現(xiàn)外陰瘙癢，白帶過多癥狀。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第38頁,慢性并發(fā)癥,（一）,,糖尿病心血管并發(fā)癥,大、中動(dòng)脈,粥樣硬化：主要侵犯冠狀動(dòng)脈、

19、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈，引發(fā)冠心病、腦梗塞、腎動(dòng)脈硬化和肢體動(dòng)脈硬化等。,冠心病和腦血管意外是2型糖尿病患者主要致死原因，約70%糖尿病患者死于該并發(fā)癥。糖尿病患者發(fā)生心梗時(shí)常為無痛性心肌梗塞,肢體動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈受累為主，表現(xiàn)為下肢疼痛、皮溫降低、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體壞疽。,心臟,微血管,病變及心肌代謝紊亂：心肌廣泛灶性壞死——糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第39頁,慢性并發(fā)癥,（二）糖尿病腎病,,又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一。較多見于1型糖尿病，為1型糖尿病主要死亡原因；在2型糖尿病死亡原

20、因中列心腦血管病之后。 按疾病發(fā)展過程糖尿病腎病可分五期：,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第40頁,慢性并發(fā)癥,（二）糖尿病腎病,I期 腎臟增大，腎小球率過濾（GFR）增高，多超出正常40%。此期腎臟結(jié)構(gòu)和功效無改變；,Ⅱ期 運(yùn)動(dòng)后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20~200μg/min或尿白蛋白排泄量30~300mg/24h），休息后好轉(zhuǎn)。GFR仍高，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚；,Ⅲ期 連續(xù)微量白蛋白尿，GFR開始下降靠近正?；蚵愿?，但常規(guī)尿蛋白檢驗(yàn)仍陰性；,Ⅳ期 出現(xiàn)臨床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量>300mg/24h，或尿蛋白>0.5g/24h。呈進(jìn)行增加，可伴有浮腫和高血壓；,V期

21、 終末期糖尿病腎病，出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第41頁,慢性并發(fā)癥,（三）糖尿病眼病,,主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。,視網(wǎng)膜病變,是糖尿病最常見微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲主要原因?？煞譃閮纱箢悾?,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第42頁,慢性并發(fā)癥,（三）糖尿病眼病,1、非增殖性（又稱單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)從容，軟性棉絮樣滲出等。,2、增殖性：新生血管出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙造成青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生

22、膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，造成失明。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第43頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變,多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病變最為常見，起病遲緩，下肢較上肢為重。早期多無癥狀，僅表現(xiàn)為電生理改變。以后逐步出現(xiàn)感覺障礙，感覺過敏或感覺遲鈍和/或痛覺異常，夜間和嚴(yán)寒時(shí)加重。感覺異常分布如襪套或手套狀?；颊吒杏X患處麻木，針刺、燒灼或電擊樣疼痛。感覺遲鈍常造成創(chuàng)傷或灼傷。檢驗(yàn)可發(fā)覺早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱甚至腱反射消失，震動(dòng)覺減弱或消失，觸、溫覺也有不一樣程度降低。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第44頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：受累神經(jīng)病變后期出現(xiàn)表現(xiàn)，肌

23、張力低，肌力減弱，肌萎縮以致癱瘓。,顱神經(jīng),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第45頁,慢性并發(fā)癥,（四）糖尿病神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變,,瞳孔異常：瞳孔對(duì)光反射消失、縮小或不規(guī)則，而調(diào)整反射正常。 泌汗異常：上身多汗，下身少汗。 消化道異常： 胃排空延遲，頑固性腹瀉或便秘，或出現(xiàn)腹瀉便秘交替現(xiàn)象。 膀胱功效異常： 早期表現(xiàn)為尿流無力、排尿困難，后期膀胱麻痹，膀胱尿殘余量增加，尿失禁和尿潴留。 心血管系統(tǒng)： 可出現(xiàn)正常呼吸性心律不齊消失和連續(xù)心動(dòng)過速，尚可出現(xiàn)體位性低血壓。另外因?yàn)榻桓猩窠?jīng)張力降低，患者不能感知低血糖發(fā)生。,,,,

24、糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第46頁,（五）糖尿病皮膚病變,,多發(fā)生于四肢，以下肢多見。有糖尿病性水泡、脛骨前褐色斑等。糖尿病性潮紅也較常見，為彌漫性淡紅色斑，可發(fā)生于顏面和手足。皮膚血管異?？芍缕は鲁鲅?、瘀斑、紫紺甚至潰瘍形成，潰瘍易合并感染，常遷延不愈。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第47頁,慢性并發(fā)癥,（,六）糖尿病勃起功效障礙,,在糖尿病患者勃起功效障礙患病率約為23%~75%，是非糖尿病人群7倍。其發(fā)病與糖尿病引發(fā)血管和神經(jīng)病變相關(guān)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第48頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),一、,,尿糖、尿酮體測定,,尿糖監(jiān)測受到腎糖閾改變影響，臨床應(yīng)用時(shí)僅作為參考。機(jī)體代謝紊亂嚴(yán)重時(shí)尿酮測定常呈陽性反應(yīng)

25、，新發(fā)糖尿病患者尿酮陽性提醒1型糖尿病可能性較大。,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第49頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),二、血糖測定,是糖尿病診療主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效主要指標(biāo)。當(dāng)前多采取葡萄糖氧化酶法測定。WHO和ADA定義正?？崭寡撬绞?6.1mmol/l(110mg/dl)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第50頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),三、,,葡萄糖耐量試驗(yàn),血糖升高又未達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。,方法：,將75克（兒童按每千克體重1.75克,，總量不超出75克）葡萄糖粉溶于250~300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，自服第一口開始計(jì)時(shí)。分別測定服糖前、服糖后1、2小時(shí)血糖。,以下情況不宜行

26、OGTT：1、空腹高血糖，2、急癥住院患者或不能活動(dòng)者。另外，一些藥品如利尿劑、,?,-受體阻滯劑等對(duì)OGTT結(jié)果有一定影響。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第51頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),四、,,糖化血紅蛋白及果糖胺測定,,蛋白質(zhì)在葡萄糖環(huán)境下可發(fā)生非酶糖化，屬不可逆反應(yīng)，稱為蛋白質(zhì)糖化。,糖化血紅蛋白,——血紅蛋白糖化后產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。糖化血紅蛋白可反應(yīng)近4~12周內(nèi)血糖平均水平。HbA,1c,是糖化血紅蛋白主要成份，臨床上經(jīng)過檢測HbA1c來評(píng)價(jià)治療效果。,果糖胺,——血漿白蛋白非酶糖化后產(chǎn)物，可反應(yīng)近2~3周內(nèi)血糖平均水平。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第52頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),五、 胰島素、C

27、肽測定,放射免疫方法（RIA）測定是免疫原性胰島素（IRI）含有胰島素、胰島素原（約占12~20%）等成份。1型糖尿病患者血漿IRI低于正常，有時(shí)甚至測不出。2型糖尿病患者血漿IRI濃度正常甚至偏高，部分患者偏低。,C肽測定,較胰島素更能準(zhǔn)確反應(yīng)胰島,?,細(xì)胞功效，并不受外源胰島素影響。,,胰島素、C肽釋放試驗(yàn)：,在OGTT同時(shí)可測定血漿胰島素和C肽對(duì)葡萄糖刺激反應(yīng)，以評(píng)價(jià)胰島,?,細(xì)胞貯備功效。正常人服糖后30~60分鐘血漿IRI達(dá)高峰為基礎(chǔ)值5~10倍，C肽升高5~6倍，2、3個(gè)小時(shí)后恢復(fù)正常。1型糖尿病患者其葡萄糖刺激胰島素、C肽釋放曲線低平；2型患者胰島素、C肽高峰延遲。,,,糖尿病基

28、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第53頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),六、本身抗體測定,測定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島本身抗體。,1型糖尿病多為陽性，且滴度較高。,2型糖尿病陽性率低。,上述抗體聯(lián)合檢測對(duì)1、2型糖尿病判別有一定參考價(jià)值。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第54頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),七、其它,糖尿病患者常有高甘油三酯或/和高膽固醇血癥。糖尿病腎病早期有微量白蛋白尿?？蛇M(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)檢測。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第55頁,糖尿病及其它高血糖狀態(tài)診療標(biāo)準(zhǔn),,*除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或顯著癥狀，不然應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診療標(biāo)準(zhǔn)。葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。,**隨機(jī)是指任何時(shí)候無須考慮與進(jìn)餐關(guān)系。

29、空腹指無能量攝入最少8小時(shí)。,***注意隨機(jī)血糖不能用于診療IFG和IGT。,,糖尿病,*,1.,,有糖尿病癥狀和隨機(jī),**,血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/l）。,2.,,空腹,**,血糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。 或者,3.,,OGTT時(shí)2小時(shí)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。,空腹血糖異常（IFG）,***,110 mg/dl（6.1 mmol/l）≤空腹血糖<126 mg/dl（7.0 mmol/l）,餐后2小時(shí)血糖<140 mg/dl（7.8 mmol/l）,糖耐量低減（IGT）,***,空腹血糖<126 mg/dl（7.0 mmol

30、/l）,140 mg/dl（7.8 mmol/l）≤OGTT時(shí)2小時(shí)血糖<200mg/dl（11.1 mmol/l）,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第56頁,糖尿病分型診療,中、重度酮尿是1型糖尿病特征，但有時(shí)臨床上對(duì)首診病例分型存在一定困難，在這種情況下，普通先做暫時(shí)性分型，然后依據(jù)患者對(duì)治療反應(yīng)再重新評(píng)價(jià)。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第57頁,普通,<30,歲,起病急,中、重度癥狀,顯著體重減輕,消瘦,尿酮陽性或酮癥酸中毒,空腹或餐后,C,肽水平低,存在免疫標(biāo)識(shí)物（,GAD,抗體、,ICA,等）,,是,否,1型糖尿病,2型糖尿病,圖 糖尿病分型診療,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第58頁,糖尿病治療,

31、一、,,治療標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo),,當(dāng)前尚缺乏有效病因治療辦法。,治療目標(biāo),嚴(yán)格控制高血糖，糾正肥胖、高血脂和高血壓等，減輕胰島素抵抗，促進(jìn)胰島,?,細(xì)胞功效恢復(fù)，防治并發(fā)癥，確保兒童正常生長發(fā)育，提升生活質(zhì)量，降低病死率。,標(biāo)準(zhǔn),長久綜合治療，治療個(gè)體化?；颊邞?yīng)適時(shí)監(jiān)測血糖，2~3個(gè)月復(fù)查一次HbA,1C,，并據(jù)此及時(shí)調(diào)整改療方案。每年全方面復(fù)查1~2次，了解心、腎、神經(jīng)和眼底情況，方便及時(shí)發(fā)覺慢性并發(fā)癥，早期治療。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第59頁,指標(biāo) 單位 良好 普通

32、 不良,空腹血漿葡萄糖 mmol/l 4.4~6.1 ≤7.0 ＞7.0,餐后血漿葡萄糖 mmol/l 4.4~8.0 ≤10.0 ＞10.0,糖化血紅蛋白 % ＜6.2 6.2~8.0 ＞8.0,血壓(收縮壓/舒張壓) mmHg ＜130

33、/80 >130/80~160/95,體重指數(shù),**,男 Kg/m,2,＜25 ＜27 ≥27,（BMI） 女 ＜24 ＜26 ≥26,總膽固醇 mmol/l ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0,高密度脂蛋白膽固醇

34、 mmol/l ＞1.1 1.1~0.9 ＜0.9,甘油三酯 mmol/l ＜1.5 ＜2.2 ≥2.2,低密度脂蛋白膽固醇 計(jì)算,*,＜2.5 2 .5~4.4 ＜4.5,*,低密度脂蛋白膽固醇,mg/dL=,總膽固醇,?,甘油三酯,/5?,高密度脂蛋白膽固醇,mmol/L=,總膽固醇,?,甘油三酯,/2.2?,

35、高密度脂蛋白膽固醇,**BMI=,體重（,kg,）,/[,身高（,m,）,],2,,糖尿病控制目標(biāo)（亞太地域糖尿病政策組）,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第60頁,糖尿病治療,,綜合治療辦法：,飲食療法,運(yùn)動(dòng)療法,藥品療法,糖尿病教育,糖尿病自我監(jiān)測和自我保護(hù),,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第61頁,糖尿病治療,一、,,糖尿病教育及自我監(jiān)測,,對(duì)糖尿病患者及其親屬教育是必不可少。糖尿病患者應(yīng)了解糖尿病性質(zhì)，糖尿病癥狀，并發(fā)癥危險(xiǎn)性，綜合治療和個(gè)體化治療以及定時(shí)醫(yī)院檢驗(yàn)主要性以及使用降血糖藥品注意事項(xiàng)。學(xué)會(huì)血糖、尿糖自我監(jiān)測及其結(jié)果判斷和所需采取辦法，怎樣應(yīng)付患其它疾病、低血糖和外科手術(shù)等情況。應(yīng)注意到尿

36、糖測定不能警示即將發(fā)生低血糖。在腎糖閾升高或降低時(shí)尿糖測定參考價(jià)值不大。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第62頁,二、糖尿病飲食治療,飲食治療是治療糖尿病基礎(chǔ)辦法。飲食治療標(biāo)準(zhǔn)是飲食中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比應(yīng)適宜而且必須有足夠維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維。,飲食治療目標(biāo),,1．維持標(biāo)準(zhǔn)體重,2．糾正代謝紊亂,3．減輕胰島負(fù)擔(dān),4．利于降糖藥品使用,,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第63頁,糖尿病飲食治療,⒈計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：,標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105。,⒉依據(jù)工作性質(zhì)和生活習(xí)慣預(yù)計(jì)每日所需總熱量,成人休息者每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重給予熱量105~126kJ（25~30kcal），,輕

37、體力勞動(dòng)者126~146kJ（30~35kcal），,中度體力勞動(dòng)者146~167kJ（35~40kcal），,重體力勞動(dòng)者167kJ（40kcal）以上。,兒童應(yīng)按要求營養(yǎng)需要給與；青少年、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者，伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者（BMI＞25或超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上）酌減，使患者體重下降到標(biāo)準(zhǔn)體重±5%。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第64頁,糖尿病飲食治療,⒊,合理分配食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)百分比,：,碳水化合物,約占,總熱量55%~65%,，主要應(yīng)為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素碳水化合物，可經(jīng)過天天攝入一些蔬菜、雜糧和全麥?zhǔn)称范皇蔷商妓衔飦淼?/p>

38、達(dá)此要求。,脂肪 占,飲食,總熱量25%~30%,，其中不到1/3熱量來自飽和脂肪，并要到達(dá)單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸間平衡。,蛋白質(zhì),不多于,總熱量15%,，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)提供熱量應(yīng)占1/3以上，以確保必須氨基酸攝入。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第65頁,糖尿病飲食治療,⒋三餐分配,：,每日三餐熱量分配大致是1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7。并按患者生活習(xí)慣和血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。在部分較難控制1型糖尿病，必要時(shí)可少許多餐。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第66頁,計(jì)算方法舉例,患者為身高175cm輕體力活動(dòng)者，體重75kg，無并

39、發(fā)癥，理想體重約70kg,總熱量=70kg×30Kcal=2100Kcal,每日蛋白質(zhì)=70kg×1g/kg=70g,每日脂肪量=70kg×0.8g/kg=56g≈60g,蛋白質(zhì)和脂肪提供熱量=70g×4+60g×9=820Kcal,總熱量2100-820=1280Kcal,1280Kcal相當(dāng)于1280÷4=320g碳水化合物,R：總熱量2100Kcal,其中蛋白質(zhì)70g,脂肪60g,碳水化合物320g,按1/3，1/3，1/3分配,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第67頁,三、糖尿病運(yùn)動(dòng),（一）運(yùn)動(dòng)優(yōu)點(diǎn),1．增強(qiáng)對(duì)胰島素敏感性,2．有利于控制血糖,3．改進(jìn)脂代謝,4．有利于控制體重,5．改進(jìn)心肺

40、功效，促進(jìn)全身代謝,6．改進(jìn)糖耐量,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第68頁,（二）運(yùn)動(dòng)潛在副作用,,1．增加心臟負(fù)擔(dān),,2．加重并發(fā)癥：眼底出血、腎病、血壓 高、糖尿病足、神經(jīng)病變,,3．加重酮癥,,4．產(chǎn)生低血糖,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第69頁,（三）不宜運(yùn)動(dòng)者,1.病情控制不佳，血糖很高（血糖＞16.7mmol/L），或波動(dòng)顯著病人。尤其是嚴(yán)重1型糖尿病病人。,2.有急性并發(fā)癥病人，如嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,3.有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥病人，如心、肝、腎功效衰竭，嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重下肢大血管病變、自主神經(jīng)病變、嚴(yán)重高血壓。,4.輕度活動(dòng)即發(fā)生心絞痛，新發(fā)生心機(jī)梗死（4周內(nèi)）。,5.肺

41、心病引發(fā)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第70頁,（四）.運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇,①飯后1～2h，尤其早餐后；,②胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時(shí)不運(yùn)動(dòng)；,③胰島素注射部位與運(yùn)動(dòng)；,④早飯前運(yùn)動(dòng)：注意依據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食,血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 碳水化合物。,忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第71頁,糖尿病口服藥品治療,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第72頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰

42、島素分泌劑：諾和龍,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第73頁,磺脲類分類,第一代磺脲類,甲磺丁脲 ( Tolbutamide ),氯磺丙脲 ( Chlorpropamide ),第二代磺脲類,格列苯脲 ( Glibenclamide ),格列奇特 ( Gliclazide ),格列吡嗪 ( Glipizide ),格列喹酮 ( Gliquidone ),第三代磺脲類,格列美脲（Glimepiride）,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第74頁,磺脲類藥品,經(jīng)過作用于胰島,?,細(xì)胞表面磺脲類受體，使得,?,細(xì)胞膜上ATP敏感鉀離子通道關(guān)閉，鈣離子通道開放，細(xì)胞外鈣內(nèi)流，刺激,?,細(xì)胞釋放胰島素而發(fā)揮降血糖作用

43、,適合用于有一定,?,細(xì)胞功效，且經(jīng)飲食治療尚不能到達(dá)滿意控制2型糖尿病患者。,酮癥酸中毒，有感染、手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝、腎功效不全以及妊娠糖尿病不宜用磺脲類藥品。,,副作用,,低血糖癥,,嚴(yán)重者可致昏迷；,,消化道反應(yīng)，肝功效異常少見；,,體重增加；,,皮膚過敏反應(yīng)；,血細(xì)胞降低 少見。,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第75頁,磺脲類藥品藥代動(dòng)力學(xué),,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第76頁,磺脲類藥品失效,,失效種類：,,原發(fā)失效：足量用藥一月以上，,FBS>11.1mmol,／Ｌ者。,,繼發(fā)失效：治療開始一個(gè)月至一年有效，以后療效下降，,,最終因血糖過高而被迫改用或加用胰島素者。,,,,,糖尿病

44、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第77頁,磺脲類藥品失效,繼發(fā)失效可能機(jī)理：,,胰島β細(xì)胞損害，功效衰竭；,,胰島素抵抗；,,磺脲類藥品抗體產(chǎn)生；,,適用升糖藥品。,,繼發(fā)失效處理：,–,排除飲食及體力活動(dòng)原因；,–,改進(jìn)用藥方法；,–,適用其它降糖藥或胰島素。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第78頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第79頁,雙胍類藥品,,作用機(jī)制,?,抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖吸收，故可減肥。,?,加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖無氧酵解，抑制組織呼吸，使乳酸生成增多。,?,抑制肝

45、腎糖原異生。,?,不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合及作用。,?,降脂作用：降總膽固醇、甘油三酯、,LDL,、,VLDL,，升高,HDL,。,,種類：,?,苯乙雙胍：商品名包含降糖靈、,DBI,。,?,二甲雙胍：商品名包含降糖片、美迪康、迪化糖錠、格華止等。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第80頁,雙胍類藥品藥代動(dòng)力學(xué),主要從小腸吸收,中位達(dá)峰時(shí)間為2小時(shí),平均血漿藥品去除半衰期為4小時(shí),服用24h后以原形90%從腎臟中去除,空腹?fàn)顟B(tài)下口服0.5g絕對(duì)生物利用度為50-60%,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第81頁,適應(yīng)癥,???? 2,型糖尿病患者，尤其是肥胖者首選。,???? 1,型糖尿

46、病用胰島素治療時(shí)，與雙胍類適用可降低胰島素用量，使一些病情不穩(wěn)定病人病情趨于穩(wěn)定。,???? 1,型糖尿病患者經(jīng)飲食加磺脲類藥品治療后，病情依然控制不滿意，可加用雙胍類藥品。,,禁忌癥及相對(duì)禁忌癥,?,同磺脲類藥品。,?,心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、,,腎功效衰竭及慢性嚴(yán)重肺疾患者禁用雙胍類藥品。,,毒副作用,?,消化道反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。,?,大劑量降糖靈時(shí)，易發(fā)生乳酸酸中毒。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第82頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第83頁,α－葡萄

47、糖苷酶抑制劑,國內(nèi)當(dāng)前用是,Acarbose,（拜糖平）。,,１,.,降糖機(jī)制：,,在腸內(nèi)吸收極少，在小腸刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖斷裂，延緩糖類吸收，主要降低餐后血糖，緩解餐后高胰島素血癥。,,２,.,劑量,:,每片,50mg,,每日三次,,,每次１～２片,,,餐時(shí)嚼服。,,３,.,用藥注意事項(xiàng)：,(1),可有消化道副作用；,(2),糾正低血糖時(shí)應(yīng)口服或靜脈注射葡萄糖；,(3)18,歲以下者、妊娠及哺乳者禁用。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第84頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類

48、促胰島素分泌劑：諾和龍,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第85頁,噻唑烷二酮類,(thiazolidinedione，TD),羅格列酮 (rosiglitazone),吡格列酮 (pioglitazone),結(jié)構(gòu)類似，都有一個(gè)thiazolidine-2，4-dione結(jié)構(gòu),藥理作用相同，都能糾正IR狀態(tài)，降低FPG及OGTT曲線下面積,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第86頁,,噻唑烷二酮,,作用機(jī)制,為直接降低胰島素抵抗一類藥,經(jīng)動(dòng)物糖尿病模型及離體肝、肌、脂細(xì)胞株研究證實(shí)能提升肌、脂細(xì)胞葡萄糖攝取及利用，抑制肝葡萄糖輸出,作用機(jī)理：激活過氧化物酶增殖活化因子受體γ(PPAR-γ)抑制腫瘤壞死因子α

49、(TNF-α)、瘦素表示等加強(qiáng)GLUT-4、脂蛋白脂酶表示,PPAR-γ屬核受體超家族，在哺乳類脂肪組織中高表示，可調(diào)整各種受胰島素調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄及胰島素介導(dǎo)外周組織葡萄糖攝取,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第87頁,噻唑烷二酮,對(duì)2型糖尿病病人β細(xì)胞影響,不促進(jìn)胰島素分泌,餐后胰島素、 C肽、胰島素原下降,對(duì)2型糖尿病糖代謝影響,空腹、餐后血糖、 HbAlc皆下降、單獨(dú)應(yīng)用作用略低于SU、二甲雙胍,與二甲雙胍、 SU適用可加強(qiáng)降血糖作用,與胰島素適用可降低血糖，降低胰島素用量,單獨(dú)應(yīng)用，甚少引發(fā)低血糖(＜2％),,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第88頁,噻唑烷二酮類藥品降糖外作用,改進(jìn)脂相，降低 FFA，降

50、低非脂化脂酸，降低LDL-C，使TG降低20％，HDL-C升高10％，對(duì)TG無影響,Ins水平下降23～34%，胰島素原亦下降，Ins敏感性上升,降低血壓,無體重增加,還未發(fā)覺繼發(fā)失效,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第89頁,口服降糖藥分類,磺脲類藥品,雙胍類藥品,葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑:噻唑烷二酮類,非磺脲類促胰島素分泌劑：諾和龍,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第90頁,諾和龍,?,,(瑞格列奈)化學(xué)結(jié)構(gòu),,化 學(xué) 名 稱 ： (,S,),-,2 乙 氧 基 - 4(2[[3-甲 基 -1-[2-(1- 吡 啶 基 )苯 基 ]-丁 烷 基 ]- 胺 基 ]- 2 氧 乙 基 ] 苯 甲 酸,

51、,CH,2,CH,3,CH,3,CH,2,CH,H,CH,2,OH,CH,3,C,O,O,O,NH,N,C,C,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第91頁,去極化,Ca,++,K,+,K,+,關(guān)閉,ATP,ADP,諾和龍,結(jié)合位點(diǎn),Ca,++,磺脲類降糖藥品結(jié)合位點(diǎn),諾和龍,?,結(jié)合位點(diǎn),磺脲類降糖藥品,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第92頁,諾和龍藥代動(dòng)力學(xué),服 藥 后 時(shí) 間 (分 鐘 ),0,100,200,,諾 和龍濃度,,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第93頁,諾和龍,?,臨

52、床安全性及耐受性,,92%經(jīng)糞膽路徑排出，無腎毒性作用,無肝毒性作用，胃腸道反應(yīng)罕見,餐時(shí)服藥，依從型好，不易發(fā)生低血糖,不加速B細(xì)胞功效衰竭,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第94頁,口服降糖藥聯(lián)適用藥,,磺脲類+雙胍類,磺脲類+糖苷酶抑制劑,磺脲類+噻唑烷二酮類,雙胍類+糖苷酶抑制劑,雙胍類+噻唑烷二酮類,糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,磺脲類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑,磺脲類+雙胍類+糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第95頁,胰島素治療,,,適應(yīng)證,,1型糖尿病，,糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，,

53、急性應(yīng)激如嚴(yán)重感染、手術(shù)外傷等，,糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，,一些其它特殊類型糖尿病如感染所致糖尿病、胰腺外分泌疾病所致糖尿病等，,妊娠糖尿病，,飲食和OHA控制不佳2型糖尿?。ò请孱愒l(fā)失效和繼發(fā)失效），,嚴(yán)重肝腎功效異常、慢性消耗性疾病等。,顯著消瘦者,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第96頁,胰島素制劑和作用時(shí)間,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第97頁,胰島素制劑,按合成路徑不一樣分為,動(dòng)物胰島素、,半合成人胰島素、,基因工程重組人胰島素,胰島素類似物（如lispro，將B鏈28和29位氨基酸交換）。,當(dāng)前為方便臨床使用還有預(yù)先將短效和中效按不一樣百分比混合預(yù)混型胰島素。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第9

54、8頁,胰島素制劑,我國慣用胰島素劑型有U40和U100兩種，即每毫升溶液分別含胰島素40和100單位。,胰島素保留時(shí)應(yīng)注意防止冰凍、溫度過高或過低以及猛烈振蕩。,將兩種不一樣作用類別胰島素混合時(shí)，應(yīng)先抽取短效再抽長期有效胰島素。,使用普通注射器抽取胰島素時(shí)須注意單位換算。,胰島素注射部位應(yīng)選擇皮下組織豐富處，如腹壁、上臂外側(cè)、股部前及外側(cè)和臀部，并注意每次注射時(shí)應(yīng)變換注射部位。,當(dāng)前已經(jīng)有專用胰島素注射器及胰島素注射筆供給，從而提升了劑量準(zhǔn)確性也方便了使用。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第99頁,胰島素臨床應(yīng)用,有各種胰島素治療方案可供選擇,這些方案盡可能模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌：基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分

55、泌。,如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案中，餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)分泌。,詳細(xì)選擇時(shí)應(yīng)依據(jù)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，考慮病情、,?,細(xì)胞殘余情況、患者依從性和經(jīng)濟(jì)情況等。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第100頁,1,型糖尿病胰島素治療,,一日3次胰島素治療：是指三餐前注射短效胰島素，,一日4次胰島素治療：除三餐前注射短效胰島素外，睡前注射一次中效胰島素。,每日胰島素劑量視病情和血糖情況而定，并依據(jù)血糖改變調(diào)整。,每日注射3次短效胰島素者，早餐前胰島素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。,病情較輕患者可用中效和短效混合制劑（中效與短效胰島素百分比為2:1）或預(yù)混制劑。天天注

56、射2次時(shí)早餐前胰島素用量約為全天量2/3，晚餐前為1/3。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第101頁,1,型糖尿病胰島素治療,拂曉現(xiàn)象:,因?yàn)榍宄科べ|(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此時(shí)胰島素需要量較大。,,Somogyi現(xiàn)象,:有時(shí)清晨高血糖是因?yàn)橥聿突蛩耙葝u素過量，夜間發(fā)生低血糖反應(yīng)，隨即發(fā)生反應(yīng)性高血糖所致。,測定凌晨0、2、4點(diǎn)血糖可判別這兩種現(xiàn)象。,蜜月期：,初發(fā)1型糖尿病患者胰島素治療2~4周后，多數(shù)患者出現(xiàn)緩解期，此時(shí)胰島素需要量較少，少數(shù)患者甚至可短期停用。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第102頁,2,型糖尿病胰島素治療,磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素標(biāo)準(zhǔn),可先在繼續(xù)口服降糖

57、藥基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長期有效胰島素。,可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效混合制劑。,中效和短效百分比個(gè)體差異較大，中效50%~80%，短效20%~50%。,胰島功效很差者，同1型糖尿病。,,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第103頁,胰島素副作用,1、低血糖：,是胰島素治療常見副作用，多與胰島素劑量不適當(dāng)，飲食、運(yùn)動(dòng)配合不妥或長久注射胰島素體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體相關(guān)。,2、皮下脂肪營養(yǎng)不良：有肥大性及萎縮性兩種。與同一部位屢次重復(fù)注射和胰島素制劑中雜質(zhì)相關(guān)，可用人胰島素等單組分胰島素治療。,3、胰島素過敏：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣及過敏性休克等?？赡芘c制劑

58、中雜質(zhì)及魚精蛋白相關(guān)，應(yīng)換用高純度胰島素并對(duì)癥處理，必要時(shí)行脫敏治療。,4、屈光不正：與胰島素治療后血糖改變，造成晶體和玻璃體滲透壓改變相關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失。,5、胰島素浮腫：胰島素治療使高血糖得到控制后，患者出現(xiàn)浮腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管重吸收鈉相關(guān)。,6、體重增加：,2型糖尿病患者胰島素治療后輕易出現(xiàn)體重增加，在部分患者能加重胰島素抵抗?？山?jīng)過調(diào)整胰島素劑量、適用二甲雙胍、飲食控制和運(yùn)動(dòng)來預(yù)防。,7、胰島素抗體：長久使用外源胰島素體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體，胰島素抗體與胰島素結(jié)合后使胰島素作用時(shí)間延長，而且胰島素與抗體解離后可造成低血糖。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第104頁,糖尿病

59、其它治療,,胰島素泵 有皮下型和植入型兩種，能更加好地模擬生理狀態(tài)胰島素分泌，所不一樣是前者仍為皮下輸注胰島素。而后者是經(jīng)過手術(shù)將泵植入腹壁，胰島素釋放入腹腔，經(jīng)過門靜脈入肝臟，更符合生理。,中醫(yī)藥治療 部分中藥及中成藥有一定降血糖作用，如六味地黃丸等，輕癥患者可使用，也可配合其它降糖藥品使用。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第105頁,慢性并發(fā)癥預(yù)防和治療,嚴(yán)格控制血糖以及高血壓、高血脂等，對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥有預(yù)防作用。,預(yù)防和治療糖尿病神經(jīng)病變：可選取彌可保、愛維治等。針對(duì)醛糖還原酶在糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生中作用，可使用醛糖還原酶抑制劑，如用tolrestat等已取得了一定效果。,,,,,,糖尿

60、病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第106頁,糖尿病急性并發(fā)癥,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第107頁,糖尿病酮癥酸中毒,定義,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素分泌增加，脂肪分解加速，酮體生成增多所致。患者出現(xiàn)高血糖、高酮血癥和代謝性酸中度等臨床表現(xiàn)。多發(fā)生于1型糖尿病，在部分患者可能為首發(fā)癥狀。也可見于2型糖尿病和妊娠糖尿病。,誘因:,有感染、胰島素治療中止或劑量不足、飲食失調(diào)或胃腸疾患、手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，其中感染是最常見和主要誘因。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第108頁,病理生理,⒈高血糖、酸中毒,⒉水、電解質(zhì)紊亂,⒊組織缺氧,⒋主要臟器功效衰竭,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第109

61、頁,臨床表現(xiàn),早期:,只表現(xiàn)為糖尿病原有癥狀加重，或兼有感染等誘因表現(xiàn)。,中期：,深入發(fā)展可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、煩躁、口渴顯著，尿量顯著增多，呼吸深快，呼出氣中有爛蘋果味（丙酮）。,部分患者可有腹痛，酷似急腹癥（又稱糖尿病酮癥酸中毒假性腹膜炎），應(yīng)予判別。失水嚴(yán)重則出現(xiàn)尿量降低，皮膚粘膜干燥，彈性差，眼球下陷，血壓下降，四肢厥冷。,后期：,中樞神經(jīng)受抑制，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙甚至昏迷。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第110頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),,⒈尿糖、尿酮體,強(qiáng)陽性。腎功效異常時(shí)上述檢驗(yàn)可陰性。當(dāng)前酮體測定試劑僅與乙酰乙酸起反應(yīng)，當(dāng)酮體以,?,-羥丁酸為主時(shí)尿酮也可陰性,⒉血糖、血酮體,

62、測定均升高。血糖多為300~600mg/dl（16.7~33.3mmol/l），有時(shí)可達(dá)600~1000mmg/dl（33.3~55.5mmol/l）以上。血酮體在50mg/dl（4.8mmol/l）以上。,⒊pH值,酸中毒失代償期pH值<7.35，二氧化碳結(jié)協(xié)力降低，堿剩下降低，多小于－3mmol/l。,⒋其它,血鈉降低或正常，血鉀正?；蚱停蛄拷档秃笱浛善?。血尿素氮和肌酐常偏高。白細(xì)胞可升高。部分患者血清淀粉酶升高。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第111頁,診療和判別診療,,,,,依據(jù)患者表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)進(jìn)行確診。但對(duì)于已知糖尿病者，還須與其它原因引發(fā)酸中毒或昏迷加以判別。,,,糖尿病基

63、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第112頁,治 療,⒈糾正水、電解質(zhì)紊亂：,酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)失水常達(dá)5000~6000毫升，失鈉約500mmol/l，,開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，多補(bǔ)充等滲液（0.9%NaCl），普通第1~2小時(shí)內(nèi)輸入1000~毫升，第2~6小時(shí)繼續(xù)輸入1000~毫升，第一天補(bǔ)液量約3000~5000毫升。,血糖降至250mg/dl（14mmol/l）后可補(bǔ)充5%葡萄糖液或糖鹽水。,除患者無尿或高血鉀須延緩補(bǔ)鉀外，普通在靜脈輸注胰島素后即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過程中注意檢測血鉀。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第113頁,,治 療,⒉胰島素治療：,采取,小劑量連續(xù)靜滴胰島素治療,，即,每小時(shí)靜脈滴注短

64、效胰島素0.05~0.1u/kg,。,經(jīng)治療血糖降至250mg/dl（約14mmol/l），改用5%葡萄糖液加胰島素治療，按4~6克葡萄糖:1U胰島素百分比給予胰島素，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。,預(yù)防腦水腫、低血鉀和低血糖發(fā)生。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第114頁,治 療,⒊糾正酸中毒：,pH＞7.1無須用碳酸氫鈉等糾酸。pH≤7.1時(shí)可用4%碳酸氫鈉靜脈滴注。,⒋去除誘因：,在治療DKA同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)處理DKA誘發(fā)原因，如控制感染等。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第115頁,糖尿病非酮癥高滲性昏迷,,糖尿病高滲性昏迷,特點(diǎn)是血糖顯著增高，血滲透壓增高，脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙，而無顯著酮癥酸中毒。,多發(fā)生

65、于50~70歲中老年人，約2/3患者發(fā)病前無糖尿病史，或?yàn)檩p癥2型糖尿病。,誘因,①感染，手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況，②服利尿劑、糖皮質(zhì)激素，③血液或腹膜透析，④糖攝入過多，如大量靜脈輸葡萄糖、過多飲用含糖飲料等。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第116頁,,,病理生理,,,,發(fā)病前患者就有不一樣程度糖代謝紊亂，在體內(nèi)胰島素不足基礎(chǔ)上以及上述誘因作用下使糖代謝障礙加重，血糖極度增高，失水嚴(yán)重，血液濃縮，繼發(fā)性醛固酮分泌增多而加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，此時(shí)患者體內(nèi)還有一定量胰島素可抑制脂肪分解，胰島素拮抗激素增高也不如酮癥酸中毒突出，而且高血糖和高滲透壓本身可抑制酮體生成，故發(fā)生高滲性昏迷而不出現(xiàn)酮癥酸

66、中毒。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第117頁,臨床表現(xiàn),,高滲昏迷起病遲緩，常先有多尿、多飲、疲乏，隨即出現(xiàn)脫水癥狀并逐步加重，患者皮膚粘膜干燥，少彈性，血壓下降，眼壓降低。,因?yàn)闈B透壓升高，造成腦水腫，出現(xiàn)中樞性高熱，嗜睡、定向力障礙、幻覺、冷淡，局灶性癲癇、偏癱或單癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最終陷入昏迷。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第118頁,試驗(yàn)室檢驗(yàn),,尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。,血尿素氮及肌酐、血白細(xì)胞顯著增高。,血糖常大于600mg/dl（33.3mmol/l），普通為600~1200mg/dl（33.3~66.6mmol/l）。,血鈉常大于145mmol/l，,血滲透壓顯著增高330~450mOsm/kg·H,2,O。,若不能測定血滲透壓，可經(jīng)過公式計(jì)算：,有效滲透壓=2（Na+K）+血糖（mmol/l）,高滲昏迷時(shí)有效滲透壓多大于320 mOsm/kg·H,2,O。,,,糖尿病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),第119頁,,,診療與判別診療,,依據(jù)癥狀、體征及化驗(yàn)檢驗(yàn)：血糖>600mg/dl、血鈉>145mmol/l、血滲透壓>350 mOsm/kg·H,2,O，可診療糖尿病高滲性昏迷。但