急性心衰課件.ppt

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1、 急 性 左 心 衰 竭 急 性 心 力 衰 竭 系 指 心 臟 在 短 期 內(nèi) 發(fā) 生心 肌 收 縮 力 明 顯 降 低 和 (或 )心 室 負 荷突 然 增 加 ， 導(dǎo) 致 心 排 血 量 急 劇 下 降 ，體 循 環(huán) 或 肺 循 環(huán) 急 性 淤 血 和 組 織 灌 注不 足 的 臨 床 綜 合 征 。 根 據(jù) 心 臟 病 變 的 部 位 和 性 質(zhì) ， 可 分 為急 性 左 心 衰 竭 和 急 性 右 心 衰 竭 。 臨 床 上 以 急 性 左 心 衰 常 見 ， 表 現(xiàn) 為 急性 肺 水 腫 ， 嚴(yán) 重 者 可 發(fā) 生 心 源 性 休 克或 心 搏 驟 停 。 1 病 因 任 何 突

2、發(fā) 的 心 臟 解 剖 或 功 能 損 害 ， 導(dǎo) 致心 排 血 量 急 驟 降 低 和 肺 靜 脈 壓 突 然 升高 的 因 素 ， 均 可 引 起 急 性 左 心 衰 竭 。 急 性 心 力 衰 竭 一 般 為 原 代 償 階 段 的 心臟 由 一 定 誘 因 突 然 誘 發(fā) 而 發(fā) 生 ， 或 原有 不 同 程 度 心 功 能 不 全 者 病 情 突 然 惡化 ； 心 功 能 正 常 ， 甚 至 無 心 臟 病 者 亦可 發(fā) 生 (如 外 科 手 術(shù) 后 或 分 娩 后 并 發(fā) 急性 肺 栓 塞 致 急 性 右 心 衰 竭 )。 1.1急 性 彌 漫 性 心 肌 損 害 :廣 泛 性 心

3、 肌梗 死 、 嚴(yán) 重 的 風(fēng) 濕 性 心 肌 炎 或 暴 發(fā) 性病 毒 性 心 肌 炎 、 原 發(fā) 性 擴 張 性 或 限 制性 心 肌 病 、 克 山 病 等 。 1.2急 性 壓 力 負 荷 過 重 :嚴(yán) 重 高 血 壓 、主 動 脈 瓣 狹 窄 、 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病 ,嚴(yán)重 的 二 尖 瓣 狹 窄 、 左 房 黏 液 瘤 或 巨 大血 栓 嵌 頓 二 尖 瓣 口 。 1.3急 性 容 量 負 荷 過 重 :由 急 性 心 肌 梗死 、 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 等 引 起 乳 頭 肌 功能 不 全 、 腱 索 斷 裂 、 瓣 膜 穿 孔 等 可 致急 性 瓣 膜 返 流

4、 ； 主 動 脈 竇 瘤 破 人 心 腔 、 室 間 隔 穿 孔 ，以 及 輸 血 輸 液 過 多 過 快 等 可 致 急 性 左心 室 容 量 負 荷 過 重 而 發(fā) 生 急 性 左 心 衰竭 。 1.4急 性 心 室 舒 張 受 限 由 急 性 心 包 滲液 或 積 血 引 起 的 急 性 心 臟 壓 塞 ， 可 致心 排 血 量 減 低 和 肺 循 環(huán) 淤 血 。 快 速 性(180次 /min心 律 失 常 因 左 心 室 舒 張 期縮 短 ， 肺 靜 脈 血 液 不 能 充 分 回 流 ， 引起 肺 靜 脈 、 肺 毛 細 血 管 壓 力 急 驟 升 高而 發(fā) 生 急 性 肺 水 腫

5、 。 1.5嚴(yán) 重 的 心 律 失 常 ： 室 顫 和 其 他 嚴(yán) 重的 室 性 心 律 失 常 、 心 室 暫 停 、 顯 著 的心 動 過 緩 等 ， 使 心 臟 暫 停 排 血 或 排 血量 顯 著 減 少 。 1.6慢 性 心 力 衰 竭 患 者 ， 在 心 功 能 代 償與 失 代 償 的 不 同 時 期 ， 均 可 在 一 些 誘因 的 促 發(fā) 下 出 現(xiàn) 急 性 肺 水 腫 。 鹽 和 液 體 攝 入 過 多 過 快 、 最 近 的 伴 隨用 藥 (除 胺 碘 酮 之 外 抗 心 律 失 常 藥 物 、 -受 體 阻 滯 劑 、 非 甾 體 類 抗 炎 藥 、 異搏 定 、 地

6、爾 硫 卓 )、 感 染 、 酗 酒 、 腎 功 能 不 全 、 肺 栓 塞 、高 血 壓 、 甲 狀 腺 功 能 亢 進 、 甲 狀 腺 功能 不 全 、 貧 血 、 妊 娠 或 分 娩 等 。 2急 性 左 心 衰 竭 的 發(fā) 病 機 制 ： 2.1原 有 心 臟 病 的 血 流 動 力 學(xué) 紊 亂 ， 致使 左 心 室 舒 張 末 壓 迅 速 升 高 ， 左 心 房 、肺 靜 脈 和 肺 毛 細 血 管 壓 力 依 次 迅 速 升高 ， 若 肺 毛 細 血 管 靜 脈 壓 18mmHg， 血 清 滲 入 細 胞 間 隙 致 肺 間 質(zhì) 淤 血 ， 若30mmHg(“ 臨 界 壓 力 水

7、平 ” )， 血 清 通過 肺 泡 上 皮 或 終 末 小 細 支 氣 管 侵 入 肺泡 ， 致 急 性 肺 水 腫 。 2.2肺 部 感 染 、 高 兒 茶 酚 胺 血 癥 等 ， 使肺 間 質(zhì) 液 體 增 加 、 肺 彈 性 降 低 、 肺 泡容 量 減 少 ； 肺 泡 表 面 活 性 物 質(zhì) 受 損 使肺 順 應(yīng) 性 降 低 ； 肺 換 氣 不 足 和 肺 內(nèi) 動靜 脈 分 流 ， 導(dǎo) 致 血 氧 飽 和 度 降 低 。 2.3滲 出 液 阻 塞 氣 道 、 支 氣 管 黏 膜 水 腫 、缺 氧 誘 發(fā) 的 支 氣 管 痙 攣 ， 均 使 氣 道 阻力 的 增 加 和 通 氣 功 能 下

8、 降 。 肺 間 質(zhì) 及 肺 泡 水 腫 、 肺 順 應(yīng) 性 的 降 低 、氣 道 阻 力 升 高 均 導(dǎo) 致 低 氧 血 癥 ， 使 小動 脈 痙 攣 而 右 心 負 荷 增 加 ， 又 因 毛 細 血 管 通 透 性 增 加 而 促 進 播 散性 血 管 內(nèi) 凝 血 ， 還 可 致 代 謝 性 酸 中 毒使 心 肌 收 縮 力 進 一 步 降 低 并 促 使 心 電不 穩(wěn) 定 而 誘 發(fā) 嚴(yán) 重 室 性 心 律 失 常 。 3 臨 床 表 現(xiàn) 3.1癥 狀 急 性 左 心 衰 的 主 要 癥 狀 為 呼 吸 困 難 和急 性 肺 水 腫 ， 急 性 肺 水 腫 是 指 血 漿 滲入 到 肺

9、 間 質(zhì) ， 隨 后 滲 入 到 肺 泡 內(nèi) ， 影響 氣 體 交 換 ， 而 引 起 的 呼 吸 困 難 、 咳嗽 、 泡 沫 痰 等 綜 合 征 。 由 心 臟 病 所 致 的 急 性 肺 水 腫 ， 稱 為“ 心 源 性 肺 水 腫 ” ， 它 是 肺 水 腫 最 常見 最 重 要 的 類 型 。 3.1.1疲 勞 、 乏 力 、 汗 出 平 時 四 肢 無 力 ， 一 般 體 力 活 動 (包 括 家務(wù) 勞 動 等 )即 感 到 疲 勞 乏 力 (即 運 動 耐量 降 低 )， 它 是 左 心 衰 竭 的 一 種 早 期 癥狀 ， 休 息 后 可 迅 速 消 失 。 3.1.2呼 吸

10、困 難 呼 吸 困 難 是 左 心 衰 竭 最 重 要 和 最 常 見的 癥 狀 . 3.1.2.1緩 進 性 勞 力 性 呼 吸 困 難 ： 開 始 僅 在 劇 烈 體 力 勞 動 或 活 動 時 出 現(xiàn)呼 吸 困 難 ， 如 急 速 登 樓 上 坡 、 快 步 行走 或 跑 步 等 ， 休 息 后 消 失 。 以 后 隨 著 病 情 加 重 ， 心 臟 功 能 進 一 步減 退 ， 呼 吸 困 難 逐 漸 加 重 ， 在 輕 體 力勞 動 或 活 動 時 即 出 現(xiàn) 氣 急 。 到 最 后 ，即 使 在 休 息 狀 態(tài) 下 亦 有 呼 吸 困 難 。 3.1.2.2夜 間 陣 發(fā) 性 呼

11、吸 困 難 ： 患 者 在夜 間 熟 睡 1-2小 時 后 ， 因 胸 悶 、 氣 急 而突 然 憋 醒 ， 輕 者 立 即 坐 起 ， 呼 吸 困 難可 在 十 幾 分 鐘 內(nèi) 逐 漸 緩 解 。 但 一 般 都 甚 為 嚴(yán) 重 ， 坐 起 或 站 立 后 仍有 明 顯 氣 急 ， 或 重 新 入 睡 后 再 次 發(fā) 作 ，并 有 頻 繁 咳 嗽 和 喘 鳴 ， 咯 出 泡 沫 樣 痰 。 檢 查 雙 肺 時 ， 可 聞 及 濕 羅 音 、 干 羅 音及 哮 鳴 音 ， 與 一 般 支 氣 管 哮 喘 相 似 ，故 又 稱 為 心 臟 性 哮 喘 或 心 原 性 哮 喘 。 3.1.2.3端

12、 坐 呼 吸 ： 患 者 平 臥 時 出 現(xiàn) 呼吸 困 難 ， 常 被 迫 采 取 坐 位 或 半 臥 位 ，方 能 減 輕 或 緩 解 ， 稱 為 端 坐 呼 吸 。 程 度 較 輕 者 ， 只 要 高 枕 即 能 防 止 呼 吸困 難 ； 如 程 度 較 重 ， 必 須 取 半 臥 位 或端 坐 位 才 能 避 免 呼 吸 困 難 。 最 嚴(yán) 重 的 患 者 ， 必 須 坐 于 床 邊 或 椅 子上 ， 兩 足 下 垂 ， 上 身 前 頓 ， 雙 手 緊 握床 或 椅 子 邊 緣 ， 以 輔 助 呼 吸 ， 減 輕 癥狀 ， 為 端 坐 呼 吸 的 典 型 體 位 。 出 現(xiàn) 端 坐 呼

13、吸 時 ， 提 示 心 力 衰 竭 程 度較 重 。 當(dāng) 發(fā) 生 有 心 衰 竭 后 ， 由 于 有 心排 血 量 減 少 致 肺 瘀 血 減 輕 ， 呼 吸 困 難亦 隨 之 減 輕 。 3.1.2.4急 性 肺 水 腫 急 性 肺 水 腫 是 急 性 左 心 衰 竭 最 嚴(yán) 重 的表 現(xiàn) ， 多 見 于 有 勞 力 性 呼 吸 困 難 或 經(jīng)常 發(fā) 作 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 的 患 者 ， 多 因 突 發(fā) 嚴(yán) 重 的 左 心 室 排 血 不 足 或 左心 房 排 血 受 阻 引 起 肺 靜 脈 及 肺 毛 細 血管 壓 力 急 劇 升 高 所 致 。 當(dāng) 肺 毛 細 血 管

14、壓 升 高 超 過 血 漿 膠 體 滲透 壓 時 ， 液 體 即 從 毛 細 血 管 漏 到 肺 間質(zhì) 、 肺 泡 甚 至 氣 道 內(nèi) ， 引 起 肺 水 腫 。 典 型 發(fā) 作 為 突 然 、 嚴(yán) 重 氣 急 ； 每 分 鐘呼 吸 可 達 30 40次 ， 高 度 氣 急 ， 極 度煩 躁 不 安 ， 端 坐 呼 吸 ， 陣 陣 咳 嗽 ， 面色 灰 白 ， 口 唇 青 紫 ， 冷 汗 淋 漓 ， 常 咯出 泡 沫 樣 痰 ， 嚴(yán) 重 者 可 從 口 腔 和 鼻 腔內(nèi) 涌 出 大 量 粉 紅 色 泡 沫 液 。 發(fā) 作 時 心 率 、 脈 搏 增 快 ， 血 壓 在 起 始時 可 升 高 以

15、 后 降 至 正 常 或 低 于 正 常 。兩 肺 內(nèi) 可 聞 及 廣 泛 的 水 泡 音 和 哮 鳴 音 ,聲 如 煮 沸 之 水 心 尖 部 可 聽 到 奔 馬 律 ， 但 常 被 肺 部 水泡 音 掩 蓋 。 如 不 及 時 搶 救 ， 發(fā) 作 特 別劇 烈 或 持 續(xù) 時 間 較 長 (超 過 20-30min)則 可 因 嚴(yán) 重 缺 氧 和 心 排 血 量 銳 減 ， 導(dǎo)致 血 壓 下 降 ， 脈 搏 細 微 ， 發(fā) 生 心 原 性休 克 而 死 亡 。 急 性 肺 水 腫 根 據(jù) 發(fā) 展 過 程 和 臨 床 表 現(xiàn)分 五 期 ： 發(fā) 病 期 ： 癥 狀 不 典 型 ， 患 者 呼

16、吸 短 促 ，有 時 表 現(xiàn) 為 焦 慮 不 安 。 查 體 可 見 皮 膚蒼 白 濕 冷 心 率 增 快 。 x線 檢 查 肺 門 附 近可 有 典 型 陰 影 。 間 質(zhì) 性 肺 水 腫 期 ： 有 呼 吸 困 難 ， 但 無泡 沫 痰 。 有 端 坐 呼 吸 ， 皮 膚 蒼 白 ， 常有 紫 紺 ， 脈 率 快 ， 部 分 病 人 可 見 頸 靜脈 怒 張 ， 呼 氣 時 間 延 長 ， 肺 部 可 聞 及哮 鳴 音 ， 有 時 伴 有 細 濕 羅 音 。 肺 泡 內(nèi) 水 腫 期 ： 有 頻 繁 咳 嗽 、 極 度 呼吸 困 難 、 吐 出 白 色 或 粉 紅 色 泡 沫 痰 等癥 狀

17、。 查 體 發(fā) 現(xiàn) 雙 肺 布 滿 大 、 中 水 泡 音 ， 伴哮 鳴 音 ， 甚 至 不 用 聽 診 器 而 在 距 離 病人 數(shù) 尺 之 外 即 可 聞 及 ， 并 有 心 動 過 速 、奔 馬 律 、 頸 靜 脈 怒 張 、 紫 紺 等 表 現(xiàn) 。 休 克 期 ： 嚴(yán) 重 患 者 可 進 入 此 期 ， 表 現(xiàn)為 血 壓 下 降 、 脈 搏 細 速 、 皮 膚 蒼 白 、紫 紺 加 重 、 冷 汗 淋 漓 、 意 識 模 糊 及 呼吸 加 快 等 。 此 期 肺 部 羅 音 可 減 少 ， 但預(yù) 后 更 加 惡 劣 。 臨 終 期 ： 心 律 及 呼 吸 均 嚴(yán) 重 紊 亂 ， 瀕于

18、死 亡 。 急 性 肺 水 腫 根 據(jù) 心 排 血 量 的 不 同 分 為兩 型 ： 第 1型 ： 高 輸 出 量 性 肺 水 腫 ： 臨 床 較 多見 ， 患 者 血 壓 常 高 于 發(fā) 病 前 ， 并 有 循環(huán) 加 速 、 心 排 血 量 增 多 ， 肺 動 脈 壓 及肺 毛 細 血 管 壓 顯 著 升 高 等 表 現(xiàn) 。 其 心 排 血 量 增 多 是 相 對 性 的 ， 實 際 上比 發(fā) 病 前 有 所 降 低 ， 但 仍 較 正 常 人 安靜 狀 態(tài) 下 的 心 排 血 量 為 高 。 此 型 多 由 高 血 壓 性 心 臟 病 、 風(fēng) 濕 性 心班 病 (主 動 脈 瓣 或 二 尖

19、 瓣 關(guān) 閉 不 全 )、梅 毒 性 心 臟 病 、 輸 血 輸 液 過 多 或 過 快等 引 起 。 第 型 ： 低 輸 出 量 性 肺 水 腫 ： 患 者 血壓 不 變 或 降 低 ， 并 有 心 血 量 減 少 、 脈搏 細 弱 、 肺 動 脈 壓 升 高 等 表 現(xiàn) 。 此 型 病 人 可 見 于 廣 泛 急 性 心 肌 梗 塞 、彌 漫 性 心 肌 炎 、 風(fēng) 心 病 高 度 二 尖 瓣 狹窄 或 主 動 脈 瓣 狹 窄 等 疾 病 。 上 述 分 型 對 治 療 搶 救 有 指 導(dǎo) 意 義 ， 對兩 型 進 行 鑒 別 極 為 重 要 。 3.1.3.咳 嗽 與 咯 血 咳 嗽 多

20、 在 體 力 勞 動 或 夜 間 平 臥 時 加 重 ，同 時 可 咯 出 泡 沫 痰 。 在 急 性 肺 水 腫 時 ，吐 出 大 量 粉 紅 色 泡 沫 痰 。 二 尖 瓣 狹 窄 、急 性 肺 水 腫 及 肺 梗 塞 等 均 可 引 起 咯 血 ，色 鮮 紅 ， 量 多 少 不 定 。 頻 繁 咳 嗽 時 ， 對 肺 循 環(huán) 及 體 靜 脈 回 流有 明 顯 的 影 響 ， 可 誘 發(fā) 陣 發(fā) 性 呼 吸 困難 ， 加 重 氣 急 ， 使 動 脈 壓 升 高 ， 因 而加 重 右 心 負 荷 。 3.1.4.昏 厥 心 臟 本 身 排 血 功 能 減 退 ， 心 排 血 量 減少 引 起

21、 腦 部 缺 血 、 發(fā) 生 頭 昏 、 黑 朦 、短 暫 的 意 識 喪 失 ， 稱 為 心 源 性 昏 厥 。 昏 厥 發(fā) 作 持 續(xù) 16s以 上 可 出 現(xiàn) 四 肢 抽 搐 、呼 吸 暫 停 、 紫 紺 等 表 現(xiàn) ， 稱 為 阿 -斯 綜合 征 。 發(fā) 作 大 多 短 暫 ， 發(fā) 作 后 意 識 常立 即 恢 復(fù) 。 3.1.5夜 尿 增 多 正 常 人 白 天 比 夜 間 的 尿 量 多 ， 而 左 心衰 竭 的 病 人 夜 尿 增 多 。 3.1.6陳 -施 氏 呼 吸 即 潮 式 呼 吸 。 見 于 少 數(shù) 左 心 衰 竭 患 者 。呼 吸 有 規(guī) 律 性 改 變 ， 由 停

22、止 逐 漸 增 塊加 深 ， 到 達 項 峰 后 ， 又 逐 漸 減 慢 變 淺直 到 再 停 止 。 歷 半 至 一 分 鐘 后 ， 再 開始 上 述 節(jié) 律 性 變 化 。 如 此 周 而 復(fù) 始 。于 嚴(yán) 重 心 力 衰 竭 患 者 ， 提 示 預(yù) 后 不 良 。 3.1.7聲 音 嘶 啞 ： 系 由 左 肺 動 脈 擴 張 壓迫 左 喉 返 神 經(jīng) 所 致 。 3.1.8其 它 可 有 失 眠 、 心 悸 甚 至 夜 間 心絞 痛 ， 后 者 可 伴 發(fā) 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困難 ， 但 亦 可 單 獨 發(fā) 生 。 心 悸 多 因 反 射性 交 感 神 經(jīng) 興 奮 使 心 率

23、增 快 引 起 ， 或因 伴 有 快 速 型 心 律 失 常 所 致 。 3.1.9心 源 性 休 克 由 于 心 排 血 量 不 足 所 致 的 休 克 。 收 縮壓 降 80mmHg以 下 ， 脈 壓 小 于 20mmHg，心 率 快 ， 皮 膚 濕 冷 ， 面 色 蒼 白 或 紫 紺 、尿 量 少 ， 煩 躁 不 安 ， 反 應(yīng) 遲 鈍 ， 表 情淡 漠 。 同 時 有 心 臟 受 損 和 心 功 能 不 全 的 體 征 。以 上 臨 床 表 現(xiàn) 便 于 與 血 性 休 克 、 感 染性 休 克 作 鑒 別 。 3.1.10心 搏 驟 停 (cardiacarrest) 心臟 突 然 喪

24、 失 有 效 的 泵 血 機 械 功 能 ， 但并 非 心 電 心 臟 活 動 完 全 停 止 。 3.2體 征 除 原 有 心 臟 病 的 體 征 外 ， 左 心 衰 竭 后引 起 的 變 化 ， 主 要 有 以 下 幾 方 面 。 3.2.1心 臟 方 面 的 體 征 3.2.1.1心 臟 擴 大 ： 出 現(xiàn) 左 心 衰 竭 ， 一般 多 有 心 臟 擴 大 ， 以 左 心 室 增 大 為 主 ，心 尖 搏 動 向 左 下 移 。 3.2.1.2舒 張 期 奔 馬 律 ： 舒 張 期 奔 馬 律 并 非 為 左 心 室 衰 竭 的 必有 表 現(xiàn) ， 但 如 出 現(xiàn) 此 種 體 征 ， 即

25、是 診斷 心 衰 竭 的 重 要 佐 證 ， 尤 其 新 近 出 現(xiàn)者 意 義 更 大 。 為 此 有 人 稱 之 為 “ 心 臟 呼 救 聲 ” 。 按其 發(fā) 生 時 間 和 機 理 ， 主 要 有 以 下 四 種 ： 舒 張 早 期 奔 馬 律 ： 亦 稱 第 3心 音 奔 馬 律 、 室 性 奔 馬 律 或 快速 充 盈 期 奔 馬 律 。 此 額 外 附 加 音 ， 實質(zhì) 上 是 增 強 的 病 理 性 第 3心 音 。 發(fā) 生 于 心 室 舒 張 早 期 ， 音 調(diào) 低 ， 在 心尖 區(qū) 或 其 內(nèi) 側(cè) ， 讓 患 者 左 例 臥 位 ， 深呼 氣 末 最 易 聽 清 ， 在 心 率

26、 加 速 時 (一 般大 于 100次 min)出 現(xiàn) ， 與 第 1、 第 2心音 一 起 ， 聽 之 猶 如 馬 在 奔 馳 之 聲 。 其 出 現(xiàn) 表 示 舒 張 期 負 荷 過 重 ， 是 左 心衰 竭 的 重 要 體 征 。 舒 張 晚 期 奔 馬 律 ： 亦 稱 第 4心 音 奔 馬 律 、 心 房 性 奔 馬 律 或收 縮 期 前 奔 馬 律 ， 而 以 第 4心 音 奔 馬 律名 稱 較 為 合 理 ， 系 由 病 理 性 第 4心 音 與第 l、 第 2心 音 組 成 的 三 音 律 。 病 理 性 第 4心 音 產(chǎn) 生 在 舒 張 晚 期 ， 第 1心 音 之 前 ， 音

27、調(diào) 較 低 ， 強 度 較 弱 ， 在心 尖 區(qū) 或 其 內(nèi) 側(cè) 容 易 聽 到 ， 左 側(cè) 臥 位及 呼 氣 過 程 中 (此 時 左 心 房 回 流 量 增 加7 )最 響 。 此 種 奔 馬 律 的 特 點 是 經(jīng) 常有 變 化 ， 隨 心 功 能 的 改 變 而 時 隱 時 現(xiàn) 。 重 疊 性 奔 馬 律 ： 又 稱 舒 張 中 期 奔 馬 律 。在 心 率 增 快 的 同 時 ， 如 又 合 并 房 室 傳導(dǎo) 阻 滯 ， 于 舒 張 中 期 可 出 現(xiàn) 非 常 響 亮的 單 一 聲 音 。 其 發(fā) 生 機 理 是 在 心 動 過速 的 情 況 下 ， 舒 張 期 變 短 ， 病 理

28、第 3、第 4心 音 重 疊 ， 組 成 重 疊 性 奔 馬 律 。 可見 于 心 力 衰 竭 而 伴 有 心 動 過 速 的 患 者 。 四 音 心 律 ： 亦 稱 “ 火 車 頭 奔 馬 律 。 是病 理 性 第 3心 音 與 第 4心 音 同 時 出 現(xiàn) ，因 舒 張 中 期 有 兩 個 額 外 心 音 而 形 成 四音 心 律 。 實 際 是 舒 張 早 期 奔 馬 律 與 舒 張 晚 期 奔馬 律 相 繼 出 現(xiàn) ， 約 在 心 率 100-110次 min時 易 聽 到 ， 若 心 率 進 一 步 增 快 至120-130次 min時 ， 即 可 形 成 重 疊 性奔 馬 律 。

29、四 音 律 的 出 現(xiàn) ， 反 映 心 肌 病變 嚴(yán) 重 。 3.2.1.3肺 動 脈 瓣 區(qū) 第 2心 音 亢 進 ： 是 肺 循 環(huán) 阻 力 增 加 ， 肺 動 脈 高 壓 的 結(jié)果 。 3.2.1.4第 2心 音 逆 分 裂 ： 由 于 心 衰 時 ，左 室 心 肌 收 縮 力 減 弱 ， 排 空 時 間 延 長 ，使 主 動 脈 瓣 的 關(guān) 閉 落 后 于 肺 動 脈 瓣 的關(guān) 閉 ， 故 可 產(chǎn) 生 第 2心 音 逆 分 裂 ， 在 呼氣 時 分 裂 更 為 明 顯 。 3.2.1.5心 尖 區(qū) 收 縮 期 雜 音 ： 如 果 原 來心 尖 區(qū) 無 收 縮 期 雜 音 ， 在 左 心

30、 衰 竭 后 ，可 出 現(xiàn) 收 縮 期 雜 音 ， 多 呈 吹 風(fēng) 樣 ， 有時 粗 糙 ， 多 在 級 以 上 ， 可 占 全 收 縮期 ， 為 一 貫 性 返 流 性 雜 音 。 但 此 種 雜音 不 是 左 心 衰 竭 的 必 有 體 征 。 3.2.1.6心 動 過 速 ： 竇 性 心 動 過 速 左心 衰 竭 者 出 現(xiàn) 的 心 動 過 速 多 為 竇 性 心動 過 速 ， 心 率 在 100次 min以 上 。 3.2.1.7交 替 脈 ： 為 左 心 衰 竭 的 早 期 重要 體 征 之 一 。 明 顯 的 交 替 脈 ， 可 在 脈搏 捫 診 時 觸 知 ， 脈 搏 的 節(jié) 律

31、 正 常 而 強弱 交 替 出 現(xiàn) ， 或 頻 率 減 少 一 半 。 輕 度 的 交 替 脈 ， 僅 在 測 血 壓 時 發(fā) 現(xiàn) ，當(dāng) 將 袖 帶 逐 漸 放 氣 時 ， 在 收 縮 壓 下 約0.667-4kPa， 只 聽 到 動 脈 搏 動 頻 率 的一 半 或 強 弱 相 間 出 現(xiàn) 。 病 人 取 坐 位 檢查 并 將 手 腕 舉 至 肩 水 平 時 易 發(fā) 現(xiàn) 。 3.2.1.8快 速 型 室 性 心 律 失 常 ： 可 能 是心 力 衰 竭 患 者 猝 死 的 主 要 原 因 。 24小時 動 態(tài) 心 電 圖 監(jiān) 測 提 示 ： 40 -60 的心 衰 病 人 有 非 持 續(xù) 性

32、 室 性 心 動 過 速 。 3.2.2肺 臟 方 面 體 怔 ： 肺 底 濕 羅 音 是 左 心 衰 竭 時 肺 部 的 主 要體 征 ， 但 個 別 病 例 亦 無 此 體 征 。 呼 吸困 難 程 度 的 不 同 ， 可 出 現(xiàn) 不 同 的 體 征 。 3.2.2.1在 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 時 ， 兩肺 有 較 多 濕 羅 音 ， 并 可 聞 及 哮 鳴 音 及干 羅 音 ， 呼 氣 及 吸 氣 均 有 明 顯 困 難 。 3.2.2.2在 急 性 肺 水 腫 時 ， 雙 肺 滿 布 濕羅 音 、 哮 鳴 音 及 咕 嚕 音 ， 極 度 呼 吸 困難 ， 可 咳 出 大

33、量 粉 紅 比 泡 昧 樣 痰 。 若羅 音 僅 局 限 于 單 側(cè) ， 特 別 是 局 限 于 左側(cè) 者 ， 應(yīng) 警 惕 是 否 由 肺 栓 塞 引 起 。 3.2.2.3在 間 質(zhì) 性 肺 水 腫 時 ， 由 于 氧 從肺 泡 向 毛 細 血 管 彌 散 力 降 低 ， 肺 換 氣不 足 ， 患 者 氣 急 不 能 平 臥 ， 肺 部 無 干濕 性 羅 音 ， 因 而 可 能 僅 有 肺 呼 吸 音 減弱 。 3.2.3胸 水 約 1/4的 左 心 衰 竭 者 可 發(fā) 生 胸 水 。 胸 水在 雙 側(cè) 或 單 側(cè) ， 但 以 右 側(cè) 多 見 ， 雙 側(cè)者 以 右 側(cè) 胸 水 較 多 。 肺

34、 栓 塞 病 例 常 發(fā) 生 血 性 胸 水 。 3.2.4電 解 質(zhì) 紊 亂 3.2.5體 液 機 制 激 活 總 之 心 衰 者 復(fù) 雜 性 室 早 和 非 持 續(xù) 性 室性 心 動 過 速 發(fā) 生 率 高 ， 其 機 制 因 病 因不 同 而 有 異 。 左 室 局 部 運 動 失 調(diào) 、 低鉀 、 低 鎂 、 兒 茶 酚 胺 高 、 正 性 肌 力 藥物 等 均 可 使 心 衰 者 發(fā) 生 心 律 失 常 。 4實 驗 室 檢 查 4.1 X線 檢 查 胸 部 X線 片 隨 病 程 而 表現(xiàn) 各 異 ， 影 像 也 呈 多 樣 性 。 間 質(zhì) 性 肺 水 腫 ： 肺 野 透 亮 度 下

35、 降 呈 云霧 狀 ， 肺 紋 理 增 多 、 增 粗 、 模 糊 ， 肺門 邊 緣 廓 不 清 ， 可 見 KerleyB線 。 肺 泡 性 肺 水 腫 ： 典 型 者 表 現(xiàn) 為 兩 肺 門大 片 蝴 蝶 形 云 霧 狀 陰 影 ， 向 周 圍 肺 野呈 刪 狀 分 布 。 大 多 數(shù) 表 現(xiàn) 為 肺 野 廣 泛 分 布 大 小 不 等點 片 狀 陰 影 ， 邊 緣 模 糊 可 融 合 為 大 片 ，也 呈 粟 粒 狀 陰 影 。 少 數(shù) 為 大 葉 性 或 局限 性 高 密 度 陰 影 。 4.2心 電 圖 常 有 竇 性 心 動 過 速 和 各 種 心 律 失 常 ，心 肌 損 害 和

36、 左 心 房 負 荷 過 重 等 。 4.3超 聲 心 動 圖 除 基 礎(chǔ) 心 臟 病 表 現(xiàn) 外 ，尚 可 見 左 心 房 左 心 室 擴 大 ， 心 室 壁 運動 度 顯 著 減 低 ， 左 心 室 射 血 分 數(shù) 降 低等 。 4.4血 流 動 力 學(xué) 監(jiān) 測 對 早 期 診 斷 和 指導(dǎo) 治 療 十 分 重 要 ， 其 中 肺 毛 細 血 楔 嵌壓 是 測 左 心 功 能 的 一 個 敏 感 指 標(biāo) ， 肺間 質(zhì) 水 腫 期 肺 毛 細 血 管 楔 嵌 壓 18 mmHg， 肺 泡 性 水 腫 毛 細 面 管 楔 嵌 壓30mmHg。 這 種 肺 毛 細 血 管 楔 嵌 壓 的 變 化

37、 可 出 現(xiàn)在 急 性 肺 水 腫 的 臨 癥 狀 之 前 。 臨 床 上常 根 據(jù) CI和 PCWP的 值 將 急 性 心 肌 梗 死后 的 急 性 心 力 衰 竭 分 為 四 型 以 便 于 治療 。 5 診 斷 根 據(jù) 典 型 癥 狀 和 體 征 ， 結(jié) 合 動 脈 血 氣 、X線 胸 片 和 既 往 心 臟 病 史 等 ， 一 般 不 難作 出 診 斷 。 有 引 起 急 性 心 功 能 不 全 的 心 臟 病 基 礎(chǔ) ； 突 發(fā) 性 嚴(yán) 重 呼 吸 困 難 、 端 坐 呼 吸 ； 咳 嗽 伴 大 量 粉 紅 色 泡 沫 痰 ； 雙 肺 對 稱 性 布 滿 濕 羅 音 及 哮 鳴 音

38、； X線 檢 查 示 支 氣 管 和 血 管 影 增 粗 ， 可 有KerleyB線 ， 肺 泡 水 腫 時 有 雙 側(cè) 肺 門 附近 云 霧 狀 陰 影 ； 肺 毛 嵌 壓 （ PCWP） 18mmHg。 6.1治 療 原 則 降 低 左 房 壓 和 （ 或 ） 左 室 充 盈 壓 ； 增 加 左 室 心 搏 量 ； 減 少 循 環(huán) 血 量 ； 減 少 肺 泡 內(nèi) 液 體 滲 入 ， 保 證 氣 體 交 換 。 6.2具 體 措 施 使 患 者 取 坐 位 或 半 臥 位 ， 兩 腿 下 垂 ，使 下 肢 靜 脈 回 流 減 少 。 給 氧 ： 加 壓 給 氧 、 面 罩 給 氧 、 鼻 導(dǎo)

39、 管給 氧 右 心 室 左 心 室 6.3.1嗎 啡 (Morphine) :其 鎮(zhèn) 靜 作 用 可減 輕 病 人 的 躁 動 和 焦 慮 狀 態(tài) ， 降 低 心肌 耗 氧 量 ， 并 降 低 呼 吸 中 樞 對 二 氧 化碳 的 敏 感 性 。 其 中 樞 性 交 感 抑 制 作 用 可 擴 張 外 周 靜脈 和 小 動 脈 ， 減 少 靜 脈 回 心 血 量 ， 減輕 心 臟 前 后 負 荷 ， 降 低 左 房 壓 ， 改 善肺 水 腫 。 常 用 3 5mg緩 慢 靜 脈 注 射 ， 必 要時 5min后 可 重 復(fù) 一 次 。 輕 癥 病 例 也 可皮 下 或 肌 內(nèi) 注 射 5-10

40、mg。 注 射 后 應(yīng) 注意 血 壓 和 呼 吸 ， 若 發(fā) 生 呼 吸 抑 制 ， 可用 嗎 啡 拮 抗 劑 如 納 絡(luò) 酮 0.4-0.8mg靜 脈注 射 解 救 之 。 6.3.2快 速 利 尿 :呋 塞 米 (Furosemide)通 過 血 管 擴 張 和 快 速 利 尿 作 用 減 少 循環(huán) 血 量 ， 減 輕 心 臟 前 負 荷 ， 降 低 肺 毛細 血 管 壓 。 常 用 20-40mg靜 脈 注 射 ， 2-5min開 始 利尿 ， 0.5-1.5h達 高 峰 。 如 30min內(nèi) 未 見利 尿 效 果 ， 則 可 增 大 劑 量 重 復(fù) 一 次 。 6.3.3血 管 擴 張

41、 劑 :擴 張 靜 脈 使 回 心 血量 減 少 ， 前 負 荷 減 輕 ， 肺 毛 細 血 管 楔嵌 壓 下 降 ， 肺 淤 血 減 輕 ； 擴 張 外 周 小動 脈 ， 則 后 負 荷 下 降 ， 心 排 血 量 增 加 ，心 功 能 改 善 ， 臟 器 灌 注 增 加 。 急 性 肺 水 腫 時 ， 外 周 小 動 脈 收 縮 ， 心排 血 量 嚴(yán) 重 降 低 ， 因 此 對 無 低 血 壓 者 ，宜 給 予 血 管 擴 張 劑 。 硝 酸 甘 油 主 要 擴 張 靜 脈 ， 迅 速 降 低肺 楔 嵌 壓 或 左 房 壓 ， 緩 解 癥 狀 的 效 果常 很 顯 著 ， 減 輕 心 臟

42、前 負 荷 ， 劑 量 較大 時 還 有 擴 張 小 動 脈 ， 降 低 心 臟 后 負荷 作 用 。 靜 脈 滴 注 時 ， 初 始 量 5-10 g min，每 3 5 min 增 加 5 g min ， 至 肺水 腫 癥 狀 緩 解 或 動 脈 收 縮 壓 降 至 90-95mmHg。 對 原 有 高 血 壓 者 ， 收 縮 壓 下降 不 宜 超 過 原 血 壓 的 15 -20 。 高 血 壓 性 心 臟 病 引 起 的 肺 水 腫 ， 靜 脈滴 注 硝 普 鈉 ， 可 迅 速 有 效 地 減 輕 心 臟前 后 負 荷 ， 降 低 血 壓 。 用 法 15 20 g/min開 始 ，

43、每 5min增 加5 10 g min， 直 至 癥 狀 緩 解 ， 或 收縮 壓 降 低 到 13 3kPa（ 100mmHg） 或 以下 。 有 效 劑 量 維 持 至 病 情 穩(wěn) 定 ， 以 后 逐 步減 量 、 停 藥 。 突 然 停 藥 可 引 起 反 跳 。長 期 用 藥 可 引 起 氰 化 物 和 硫 氰 酸 鹽 中毒 ， 因 而 近 年 來 已 漸 被 硝 酸 甘 油 取 代 。 酚 妥 拉 明 受 體 阻 滯 劑 ， 主 要 擴 張 小 動 脈 ，也 擴 張 靜 脈 ， 適 用 于 肺 水 腫 伴 外 周 阻力 增 高 的 病 人 。 初 始 量 0.1ms min，后 根

44、據(jù) 反 應(yīng) 調(diào) 整 劑 量 。 也 可 先 以 1-2rug溶 于 5 葡 萄 糖 液 20 40ml中 緩 慢靜 脈 注 射 ， 繼 以 靜 脈 滴 注 。 注 意 心 率增 快 。 近 年 來 已 較 少 采 用 。 6.3.4烏 拉 地 爾 (Urapidil): 主 要 用 于 高 血 壓 、 急 性 心 肌 梗 死 所 致急 性 心 力 衰 竭 ， 但 不 用 于 二 尖 瓣 嚴(yán) 重狹 窄 所 致 的 肺 水 腫 。 初 始 量 12 5-25 g 稀 釋 后 緩 慢 靜 脈注 射 ， 繼 以 100 400 g min靜 脈 滴注 。 6.3.5洋 地 黃 制 劑 :急 性 左 心

45、 衰 竭 或 慢性 心 力 衰 竭 急 性 加 重 時 宜 選 用 快 作 用洋 地 黃 制 劑 ， 特 別 是 由 快 速 室 上 性 心律 失 常 如 伴 有 快 速 心 室 率 的 心 房 纖 顫 、心 房 撲 動 誘 發(fā) ， 或 已 知 心 臟 增 大 伴 左室 收 縮 功 能 不 全 者 。 常 用 毛 花 甙 C 0.4mg、 地 高 辛 0.25mg 毒 毛 花 甙 K 0.25mg稀 釋 后 靜 脈 注 射 ，必 要 時 2-4h后 可 重 復(fù) 一 次 。 急 性 左 心 衰 竭 合 并 低 血 壓 時 ， 也 可 選用 環(huán) 磷 酸 腺 苷 (cAMP)依 賴 性 正 性 肌

46、藥物 ， 常 用 多 巴 胺 2-5 g minkg， 或 多巴 酚 丁 胺 2.5-7.5 g minkg， 靜 脈 滴 注 ， 多巴 酚 丁 胺 可 與 多 巴 胺 合 用 ， 也 可 單 獨應(yīng) 用 。 6.3.6氨 茶 堿 :通 過 其 明 顯 的 支 氣 管 擴張 作 用 ， 以 及 溫 和 周 圍 血 管 擴 張 、 利尿 和 正 性 肌 力 作 用 ， 改 善 呼 吸 困 難 。 多 在 心 源 性 哮 喘 和 支 氣 管 哮 喘 不 易 鑒別 時 應(yīng) 用 ， 常 用 量 250mg以 葡 萄 糖 液 釋后 緩 慢 (10-15min)靜 脈 注 射 ， 必 要 46h后 可 重

47、復(fù) 一 次 。 由 于 其 治 療 安 全 窗 較 窄 ， 并 可 引 起 低血 壓 ， 誘 發(fā) 心 律 失 常 等 不 良 反 應(yīng) ， 故急 性 心 肌 梗 死 及 心 肌 缺 血 不 宜 使 用 。 6.4其 他 輔 助 治 療 6.4.1無 創(chuàng) 正 壓 機 械 通 氣 (non-invasive positive pressure ventilation， NIPPV) 急 性 左 心 衰 竭 時 ， 肺 毛 細 血 管 靜 水 壓突 然 升 高 ， 大 量 漿 液 外 滲 至 肺 間 質(zhì) 和肺 泡 內(nèi) ， 引 起 肺 泡 通 氣 和 氣 體 彌 散 障礙 ， 發(fā) 生 低 氧 血 癥 和

48、 C02潴 留 ， 常 規(guī) 治 療 方法 常 難 以 奏 效 時 ， 目 前 無 創(chuàng) 機 械 通 氣(雙 水 平 正 壓 通 氣 ， Bilevel Positive Airway Pressure BiPAP)呼 吸 機 治 療 嚴(yán)重 左 心 衰 竭 已 逐 漸 應(yīng) 用 于 臨 床 。 6.4.2主 動 脈 內(nèi) 氣 囊 反 搏 (IABP) 本 法是 把 氣 囊 導(dǎo) 管 從 股 動 脈 插 入 ， 在 降 主動 脈 起 始 部 分 ， 導(dǎo) 管 與 反 搏 泵 相 接 ，使 氣 囊 在 收 縮 期 排 空 、 舒 張 期 充 盈 ，從 而 降 低 心 臟 負 荷 ， 提 高 舒 張 壓 。 這

49、 樣 ， 通 過 減 輕 左 心 室 的 后 負 荷 ， 維持 動 脈 舒 張 壓 ， 改 善 冠 狀 動 脈 血 流 動力 學(xué) ， 允 許 應(yīng) 用 血 管 擴 張 藥 、 正 性 肌力 藥 而 無 降 低 冠 狀 動 脈 灌 注 壓 的 危 險 。 6.4.3限 外 濾 過 法 (ECUM)： 限 外 濾 過 法可 應(yīng) 用 于 腎 功 能 惡 化 病 例 或 水 潴 留 的病 例 (利 尿 藥 或 強 心 藥 不 能 改 善 的 高 度淤 血 病 例 )。 是 不 用 透 析 液 灌 流 ， 而 只通 過 限 外 濾 過 除 去 過 剩 的 細 胞 外 液 (除水 )為 目 的 的 療 法

50、。 6.4.4輔 助 循 環(huán) ： 在 重 癥 病 例 ， 以 謀 求維 持 循 環(huán) 和 恢 復(fù) 心 功 能 為 目 的 ， 而 應(yīng)用 的 流 量 輔 助 循 環(huán) 法 。 有 經(jīng) 皮 心 肺 輔助 法 (PCPS)和 輔 助 人 工 心 臟 (VAS)。 經(jīng) 皮 心 肺 輔 助 法 是 通 過 皮 膚 從 股 動 靜脈 插 管 ， 依 靠 應(yīng) 用 人 工 心 肺 回 路 無 搏動 流 的 心 肺 輔 助 法 ， 有 心 搏 出 量 的 50 -70 輔 助 能 力 。 在 休 克 等 急 救 的 場 合 為 首 選 方 法 ， 通常 以 減 輕 后 負 荷 為 目 的 ， 可 與 主 動 脈內(nèi)

51、氣 囊 泵 (1ABP)同 時 并 用 。 急 性 心 肌梗 死 、 心 臟 破 裂 、 肺 動 脈 栓 塞 等 心 源性 休 克 幾 乎 都 能 應(yīng) 用 。 有 必 要 平 素 準(zhǔn) 備 齊 全 ， 以 備 無 論 何 時皆 可 使 用 。 輔 助 人 工 心 臟 (VAS)是 依 靠由 代 為 擔(dān) 任 100 心 臟 泵 功 能 的 血 液 泵和 控 制 驅(qū) 動 裝 置 組 成 搏 動 流 的 輔 助 循環(huán) 裝 備 。 6.4.5心 律 失 常 伴 急 性 心 衰 的 處 理 6.4.5.1預(yù) 激 綜 合 征 并 發(fā) 房 室 折 返 型 心動 過 速 ： 房 顫 ， 心 室 率 極 快 (2

52、00次 min)， 可 誘 發(fā) 心 衰 (往 往 有 器 質(zhì) 性 心 臟病 )， 此 時 宜 用 同 步 直 流 電 復(fù) 律 迅 速 轉(zhuǎn)復(fù) ， 日 后 可 采 用 射 頻 消 蝕 術(shù) 根 治 。 6.4.5.2持 續(xù) 性 室 速 、 心 室 纖 顫 并 發(fā) 心衰 時 (多 見 于 缺 血 性 心 臟 病 )， 除 治 療室 速 的 病 因 、 心 衰 及 采 用 抗 心 律 失 常藥 物 外 ， 應(yīng) 采 用 直 流 電 同 步 轉(zhuǎn) 復(fù) 迅 速將 室 速 糾 正 ； 反 復(fù) 發(fā) 作 者 宜 安 裝 植 入式 心 臟 轉(zhuǎn) 復(fù) 除 器 (ICD)。 發(fā) 作 中 止 后 ， 一 般 需 要 個 體 化

53、 給 予 預(yù)防 性 藥 物 治 療 ， 應(yīng) 盡 量 避 免 使 用 明 顯具 有 負 性 肌 力 作 用 的 抗 心 律 失 常 藥 ，最 好 選 擇 胺 碘 酮 。 6.4.5.3快 速 房 撲 、 房 顫 伴 心 衰 ： 多 見于 風(fēng) 濕 性 心 臟 病 二 尖 瓣 狹 窄 可 用 西 地蘭 0.4-0.6mg加 葡 萄 糖 液 10-20ml靜 脈緩 慢 推 注 ， 不 少 于 10min， 可 迅 速 控 制心 室 率 ， 如 4-6h心 率 仍 未 降 至 100次 min， 可再 給 0 2 0 4mg， 以 心 率 降 至 70-100次 min、 心 衰 控 制 后 可 加 用

54、 小 劑量 地 爾 硫 革 15-30mg， 每 日 3次 ， 或 美托 洛 爾 6.25 12.5mg， 每 日 2次 輔 助 控制 心 室 率 。 對 于 持 續(xù) 性 房 顫 (有 可 能 自 行 復(fù) 律 者 )伴 快 速 性 心 室 率 或 血 流 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定者 ， 建 議 電 復(fù) 律 ， 維 持 竇 性 心 律 的 抗心 律 失 常 藥 僅 限 應(yīng) 用 胺 碘 酮 和 多 非 利特 。 6.4.6消 除 誘 因 大 多 數(shù) 急 性 左 心 衰 竭 病 人 可 找 出誘 發(fā) 因 素 ， 如 快 速 性 心 律 失 常 、 輸 液過 快 、 感 染 、 體 力 過 勞 、 情

55、緒 激 動 、血 壓 急 劇 升 高 或 急 性 心 肌 梗 死 等 ， 應(yīng)盡 快 找 出 ， 并 作 相 應(yīng) 處 理 ， 以 阻 斷 病理 生 理 的 惡 化 ， 改 善 心 功 能 。 6.4.7腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 由 于 能 解 除 支氣 管 痙 攣 、 降 低 肺 毛 細 血 管 楔 嵌 壓 和毛 細 管 通 透 性 、 減 少 滲 出 、 穩(wěn) 定 細 胞溶 酶 體 和 線 粒 體 、 促 進 利 尿 等 作 用 ，對 急 性 肺 水 腫 有 一 定 治 療 價 值 。 常 用 地 塞 米 松 5-10mg或 琥 珀 酸 氫 化 考的 松 100mg或 甲 基 強 的 松 龍

56、80-160rug靜 脈 注 射 或 加 入 5 葡 萄 糖 液 內(nèi) 靜 脈 滴注 。 (一 )實 證 1 痰 瘀 內(nèi) 阻 ： 心 悸 氣 短 ， 動 則 尤 甚 ，肢 體 浮 腫 ， 按 之 沒 指 ， 雙 下 肢 為 甚 ， 面色 晦 暗 ， 口 唇 、 爪 甲 青 紫 ， 脅 下 癥 塊 ，咳 嗽 痰 多 ， 甚 則 咯 血 ， 頸 脈 怒 張 ， 舌 紫黯 ， 體 大 有 齒 痕 ， 苔 膩 ， 脈 沉 澀 或 結(jié) 代 。 【 證 機 概 要 】 心 血 瘀 阻 ， 脈 道 不 利 ，水 瘀 互 結(jié) 。 【 治 法 】 化 瘀 利 水 ?！?處 理 】 方 藥 ： 血 府 逐 瘀 湯

57、合 苓 桂 術(shù) 甘 湯 ， 藥 用 ：當(dāng) 歸 、 生 地 黃 、 桃 仁 、 紅 花 、 炙 甘 草 、 枳殼 、 川 芎 、 赤 芍 、 柴 胡 、 牛 膝 、 桂 枝 、 澤瀉 、 茯 苓 、 桔 梗 、 白 術(shù) 。 2 痰 水 凌 心 心 悸 氣 短 ， 咳 吐 痰 涎 ， 胸 脘 痞 滿 ， 口干 渴 ， 不 欲 飲 ， 尿 少 浮 腫 ， 顏 面 虛 浮 ， 舌質(zhì) 暗 淡 ， 體 大 ， 有 齒 痕 ， 苔 白 滑 或 厚 ， 脈滑 數(shù) 。 【 證 機 概 要 】 痰 水 內(nèi) 聚 ， 凌 心 射 肺 ，心 氣 衰 竭 。 【 治 法 】 豁 痰 利 水 。 【 處 理 】 葶 藶 大

58、 棗 瀉 肺 湯 （ 二 ） 、 虛 證 心 悸 喘 促 ， 不 能 平 臥 ， 全 身 浮 腫 ， 尿 少 ，脘 腹 脹 滿 ， 肢 冷 畏 寒 ， 腰 膝 酸 軟 ， 食 少 惡心 ， 舌 淡 體 大 ， 有 齒 痕 ， 苔 白 潤 ， 脈 沉 無力 ， 或 數(shù) 疾 、 結(jié) 、 促 。 【 證 機 概 要 】 心 腎 陽 氣 虛 衰 ， 水 飲 內(nèi) 泛 外溢 。 【 治 法 】 溫 陽 利 水 。 【 處 理 】 真 武 湯 加 葶 藶 子 、 黃 芪 。 藥 用 ：附 子 、 茯 苓 、 白 術(shù) 、 白 芍 生 姜 、 葶 藶 子 、黃 芪 。 加 減 法 ： 伴 陰 虛 者 ， 生 脈

59、 散 合 豬 苓 湯 ，人 參 、 麥 冬 、 五 味 子 、 豬 苓 、 茯 苓 、 澤 瀉 、阿 膠 、 滑 石 。 兼 瘀 血 證 ， 加 蘇 木 、 川 芎 、丹 參 。 小 結(jié) ： 學(xué) 習(xí) 講 解 了 急 性 心 力 衰 竭 的 診 斷 及 治 療 ： 概 念 ： 急 性 心 力 衰 竭 系 指 心 臟 在 短 期 內(nèi) ， 因 心 臟的 舒 縮 功 能 障 礙 而 導(dǎo) 致 心 搏 量 急 劇 下 降 ， 使 體 循環(huán) 或 和 肺 循 環(huán) 急 性 淤 血 ， 組 織 灌 注 不 足 的 臨 床綜 合 征 。 因 發(fā) 病 或 病 情 進 展 急 速 ， 多 種 適 應(yīng) 代 償性 機 制

60、不 可 能 及 時 調(diào) 節(jié) ， 一 些 慢 性 心 力 衰 竭 常 見的 臨 床 癥 狀 和 體 征 并 不 出 現(xiàn) 。 急 性 心 力 衰 竭 以 急性 左 心 衰 竭 較 常 見 ， 表 現(xiàn) 為 急 性 肺 水 腫 ， 重 者 出現(xiàn) 心 源 性 休 克 的 臨 床 表 現(xiàn) ； 并 發(fā) 癥 急 性 收 縮 性 左 心 衰 竭 臨 床 表 現(xiàn) 癥 狀 疲 勞 、 乏 力 、 汗 出 呼 吸 困 難 緩 進 性 勞 力 性 呼 吸 困 難 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 端 坐 呼 吸 急 性 肺 水 腫 咳 嗽 與 咯 血 昏 厥 夜 尿 增 多 ； 陳 -施 氏 呼 吸 體 征 心 臟 擴 大 舒 張 期 奔 馬 律 肺 動 脈 瓣 區(qū) 第 2心 音 亢 進 第 2心 音 逆 分 裂 心 動 過 速 心 尖 區(qū) 收 縮 期 雜 交 替 脈 快 速 型 室 性 心 律 失 常 肺 臟 方 面 體 怔 陣 發(fā) 性 夜 間 呼 吸 困 難 時 急 性 肺 水 腫 間 質(zhì) 性 肺 水 腫 時 診 斷 ： 治 療 ： 治 療 原 則 具 體 措 施 思 考 題 ： 急 性 收 縮 性 左 心 衰 竭 為 什 么 會 出現(xiàn) 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難