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1、心肌梗死個案護理查房 內一科 LOGO 查查 房房 目目 標：標： 1 掌握心肌梗死病人的護理評估內容、技能 2 學習了解掌握心肌梗死相關知識 3 掌握冠脈支架植入術的護理 4 掌握心肌梗死護理，能聯(lián)系實際分析案例，找出患者存 在及潛在的主要問題，并提供有針對性強，最有效的護理措施 LOGO 定義：定義： 心肌梗死是冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致的心肌壞死。其臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高，以及心電圖進行性改變。可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬于急性冠脈綜合征的嚴重類型。 LOGO 本病的基本病因是
2、冠狀動脈樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未建立。一旦血供急劇減少或中斷20-30分鐘，使心肌嚴重而持久地急性缺血，即可發(fā)生心肌梗死。 絕大多數(shù)的AMI是由于內皮損傷、高血壓、高血脂及炎癥細胞浸潤等因素導致不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血，管腔內血栓形成使管腔堵塞。少數(shù)為粥樣斑塊內或斑塊下出血，或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。 病因與發(fā)病機制：病因與發(fā)病機制： LOGO 促使斑塊破裂出血及血栓形成的因素有： 1、氧需增加的因素 2、增加血黏度的因素 3、供氧減少的因素 4、交感神經(jīng)興奮 LOGO 急性
3、心肌梗死 癥狀：癥狀：胸痛：最主要癥狀。胸痛：最主要癥狀。 部位：常見于胸骨后區(qū)、部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部分病例位于上腹部。 LOGO 急性心肌梗死 放射痛：放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側、部分病例可放射至左上臂尺側、下頜、頸部、上背部。下頜、頸部、上背部。 性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性?？s性。 常伴出汗、恐懼、煩躁不常伴出汗、恐懼、煩躁不安或瀕安或瀕 死感。死感。 LOGO 病例介紹：病例介紹： 20床，胡太廣，男，54歲。 患者于1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、胸悶，胸痛位于胸骨后呈壓榨樣
4、、緊縮樣疼痛，伴有瀕死感，無氣喘、心悸，休息后上述癥狀存在，后患者及家屬為進一步治療遂來我院就診，急診查心電圖提示：竇性心動過緩，、III、avF導聯(lián)ST段弓背向上型抬高，結合心電圖表現(xiàn)考慮為急性心肌梗死，立即給予患者阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg 嚼服，低分子肝素鈣5000iu皮下注射，嗎啡5mg鎮(zhèn)靜、止痛，后患者胸痛稍緩解，予患者及家屬溝通簽字后入院行急診介入治療，后急診擬診為“急性心肌梗死”收住院。 LOGO 病例介紹 造影顯示：LM未見狹窄；LAD近遠段局部可見一狹窄，狹窄約75-80%。血流稍緩慢。LCX近中段病變，狹窄最重處達90%，RCA遠端可見約一階段性閉塞，血流
5、緩慢，結合患者病變位置與右冠狀動脈植入支架一枚?；颊哂?4:25術畢回房，復查心電圖提示室速，考慮為再灌注性心律失常，故治療上予利多卡因靜脈推注，后室性早搏較前減少，續(xù)以胺碘酮靜脈泵入維持控制室性心動過速，預防室顫的發(fā)生。 LOGO 病例介紹 主訴:“持續(xù)胸痛、胸悶一小時”。 入科診斷：1.急性心肌梗死，2.心力衰竭，3.心功能1級. 入科后查體：T:36.5 P:65次/分 R：20次/分、BP:95/60mmHg MBI:85分，DVT:2分，疼痛評分：2分。 LOGO 病例介紹 患者住院期間神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，自訴胸悶、胸痛，無心悸、氣喘，
6、食納差，大便正常，夜間睡眠一般，囑其臥床休息。治療上給予抑制血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀血管等對癥治療。 LOGO 輔助檢查：輔助檢查： 陽性體征：肌紅蛋白：1705.7ng/ml 肌鈣蛋白：55.17ng/ml LOGO 輔助檢查： 心電圖示：竇性心律，非特異性室內傳導阻滯，側壁心肌梗死（v5,v6）,下壁心肌梗死（ll,lll,aVF)，T波深倒置（v2）,中度ST段壓低（v3）. DSA檢查示：右冠遠段局部血管次全閉塞 前降支遠段局部重度狹窄，第二對角支開口 重度狹窄 。 回旋支近中段重度狹窄。 頭顱CT示：雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。 心臟彩超示：二、三尖瓣反流，左室舒張功能下降。
7、LOGO 診療計劃 入院后 給予特級護理，病重，心電監(jiān)測、氧氣吸入，絕對臥床休息，記24h尿量，給予低分子肝素鈉皮下注射，氯吡格雷、阿司匹林口服，給予改善心肌供血、控制心室率，活血化瘀等對癥治療，嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化。 LOGO 護理目標：護理目標：病人主訴疼痛癥狀減輕或消失 護理措施：護理措施： （1）飲食與休息：起病后4-12小時內給予流 質飲食，以減輕胃擴張。 隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。 發(fā)病24小時絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視。 （2）給氧：鼻導管給氧，氧流量2-5L/min,以增強心肌氧的供應，減 輕缺血和疼痛。 （3）心理護理：疼痛發(fā)作時應有專人陪護，
8、鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （4）遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給 予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在 100mmHg以上。 護理評價：護理評價：08-03：胸痛癥狀減輕。 08-05：疼痛評分為0分 護理問題：1.胸痛與心肌壞死有關 LOGO 護理目標：胸悶癥狀減輕護理目標：胸悶癥狀減輕 護理措施：護理措施： （1）密切觀察病人胸悶發(fā)作的持續(xù)時間及誘因。 （2）予患者采取合適的體位如：端坐位、半臥位，遵醫(yī)囑氧氣吸入。 （3） 加強巡視，觀察患者的胸悶情況，做好生活護理。 護理評價：護理評價：08-05 患者自覺胸悶癥狀有所好轉。 護理問題：2.胸悶：與
9、心輸出量減少、缺血、缺氧 有關 LOGO 護理目標：病人安全感增加護理目標：病人安全感增加 護理措施：護理措施： （1）鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解 （2）盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。 （3）介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心 （4）及時解除病人的痛苦，增加其安全感及舒適感。 08-04評價：病人安全感增加 護理問題 ：3 恐懼：與胸悶不適，胸痛、瀕死感有關 LOGO 護理目標：病人呼吸平穩(wěn)護理目標：病人呼吸平穩(wěn) 護理措施護理措施： （1）保持病房空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每天15-30分鐘，并注 意保暖。 （2）協(xié)助病人采取合適的體位，如：抬高床
10、頭、半臥位 （3）遵醫(yī)囑氧氣吸入 （4）根據(jù)患者病情制定活動計劃，活動要循序漸進避免過度勞累。 護理評價：護理評價：08-05 患者自訴夜間睡眠可平臥，胸悶癥狀好轉。 護理問題：4.氣體交換受損 與疾病有關 LOGO 護理問題：5.活動無耐力 與心肌供氧失調有關。 護理目標：病人的活動耐力逐漸增加，活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表護理目標：病人的活動耐力逐漸增加，活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧表現(xiàn)?，F(xiàn)。 護理措施：護理措施： （1）根據(jù)病人的具體情況制定訓練計劃：合理安排每日活動計劃，兩次活動期間給予休息時間，急性期24小時內絕對臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內行走，逐漸增加活動量，若有并發(fā)癥
11、，則應適當延長臥床時間。 （2）向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；病情穩(wěn)定后應逐漸增加活動量，可促進側支循環(huán)的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。 （3）多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決生活所需。 LOGO （4）把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的場所。開始進行康復訓練時，必須在護理人員的監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。 （5）保證病人充足的睡眠。 護理評價：護理評價：08-04：指導床邊活動。
12、LOGO 護理問題：6.焦慮：與擔心術后治療效果不佳有關 護理目標：護理目標：患者術后焦慮情緒得到有效緩解，心情舒暢。 護理措施：護理措施： （1）關心病人，針對患者病情及思想活動，隨時做好心理疏導。 （2）向患者詳細介紹冠狀動脈支架植入術的作用，以及就患者病情而言 PCI是目前具有創(chuàng)傷小、恢復快、治療效果最佳的方法，以增強患 者自信心。 （3）提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴。 （4）進行健康指導和教育。 護理評價：護理評價：08-06 患者對介入術有更多的了解，焦慮情緒等到緩解，對 治療充滿信心。 LOGO 護理問題：7.有便秘的危險 與進食少、活動少、不 習慣床上排便有關。
13、 護理目標：患者能在護理目標：患者能在1-2日排便一次，解大便時不費力日排便一次，解大便時不費力 護理措施：護理措施： （1）合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖 尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲。 （2）急性期可加強腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動?；謴推诳?適當進行鍛煉。 （3）病人不習慣床上排便時，應向其講明病情及需要在床上排便的理由， 并用屏風遮擋。 （4）告知病人排便時不要太用力，以預防生命體征發(fā)生改變。 （5）遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。 護理評價：護理評價：08-07患者能自主排便，排便時不費力。患者能自主排便，排便時不費力。 LOGO 護理問題：8.有
14、出血傾向：與使用抗凝劑有關 護理目標：護理目標：患者住院期間無牙齦出血，大小便正常 護理措施：護理措施： （1）嚴密觀察穿刺部位有無滲血情況。 （2）隨時觀察患者的口腔黏膜、牙齦有無出血，血尿、血便等內出血情況。 （3）如有出血情況，及時通知醫(yī)生并立即配合醫(yī)生給予積極的處理。 （4）觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。 護理評價：護理評價：08-07 患者穿刺點無出血，未見牙齦出血、血便、血尿等癥狀。 LOGO 護理問題：9出血及傷口感染：與穿刺局部壓迫止血 不當、患者未制動、術后未妥善處理有關 護理目標：護理目標：穿刺點無出血 護理措施：護理措施： （1）嚴密觀察穿刺部位，定時查
15、看壓迫器是否出現(xiàn)松動或移位。 （2）術后正確使用壓迫器止血，術肢制動6小時，并根據(jù)患者出血情況定時松壓迫器，術后第二天摘除壓迫器。 （3）使用碘伏消毒局部皮膚，保持穿刺點皮膚清潔干燥。 （4）囑患者患肢術后一周內勿提重物。 護理評價：護理評價：08-04 患者術后穿刺點清潔、干燥，無出血、無傷口感染， 穿刺點已結痂 LOGO 護理問題：10.并發(fā)癥：心律失常 護理措施：1、給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。 2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。 3、向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)不
16、適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。 4、遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。 5、備好各種搶救藥品和儀器如除顫儀，抗心律失常藥物。 護理評價：08-0115:32心電圖顯示心動過緩 LOGO 護理問題 11.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 有關 護理目標：患者住院期間皮膚黏膜完整無破損 護理措施： （1）避免局部組織長期受壓。常更換體位，一般2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。 （2）保持皮膚清潔無汗液，衣服和床單清潔干燥，無皺褶，大小便失禁患者及時清潔局部皮膚。 （3）指導患者加強營養(yǎng)和功能鍛煉。 （4）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預防措施。 護理評價：08-07患者
17、皮膚完好無破損 LOGO 護理問題：12.潛在的并發(fā)癥 血栓及冠脈再狹窄 與術 后未規(guī)范用藥有關 護理措施： （1）指導患者長期規(guī)范服用抗血小板、降血脂、擴血管等預防藥物。 （2）告訴患者術后定期復查血糖、血脂、血液粘稠度，并保持其較好心情；支架植入術后患者應于半年內進行復查。 （3）低鹽、低脂飲食，適當運動，控制體重減少危險因素 （4）戒煙酒。 08-07護理評價：住院期間無冠脈再狹窄現(xiàn)象 LOGO 護理問題 13.潛在的并發(fā)癥 深靜脈血栓形成 與長 期臥床有關 護理目標：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓 護理措施： （1）做好宣教工作，給患者及家屬講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果。 （2）臥床
18、患者至少每2小時翻身一次，鼓勵并督促其在床上主動伸屈下肢，做屈趾、屈背、內外翻及足踝的翻轉運動。 （3） 患者臥床期間避免在下肢進行穿刺，防止血管壁損傷。 （4）注意觀察患者下肢有無腫脹，皮溫升高的現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的征象。 護理評價：08-07住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 LOGO 支架術后護理措施： 1.術后臥床48-72小時，術側肢體伸直，絕對避免彎曲。 2.觀察病人生命體征、出入水量、面色、四肢末梢循環(huán)。 3.術后6-8小時，指導患者多飲水，飲水量：2000-3000ml,促進造影劑排出。 4.指導患者床上排便排尿，注意病人排尿情況及排便體位，避免排便時術肢突然彎曲。 5.
19、撤除壓迫器后，告知病人如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血時，及時報告醫(yī)護人員。 6.注意觀察穿刺點皮膚及足背動脈搏動情況。 7.保持病室安靜整潔，減少探視。 LOGO 本次查房討論 1、心肌梗死疼痛的部位及性質 2、心功能分級 LOGO 心功能分級 一級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 二級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時勿自覺癥狀，但平時一般活動下課出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 三級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 四級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 感謝您的聆聽感謝您的聆聽 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對您有所幫助）
《心肌梗死護理查房》
