支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄

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1、精品文檔 支氣管鏡的檢查方法、操作步驟及記錄 一、適應(yīng)證: 1 ?不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、 惡 性腫瘤等具有重要價值。 2 .不明原因的咯血或痰中帶血。 尤其是40歲以上的患者,持續(xù)1周以上的咯血 或 痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。 3 .不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性 質(zhì)。 4 .不明原因的聲音嘶啞??赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物 等所 致。 5 .痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。 6 . X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎」癥

2、不 吸 收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因 未 明的胸腔積液等異常改變者。 7 .肺部手術(shù)前檢查,對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。 8 .胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,支氣管鏡檢查常可明確診斷。 9 .肺或支氣管感染性疾?。ò庖咭种苹颊咧夤芊尾扛腥荆┑牟∫?qū)W診斷, 如 通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗 (BAL獲取標本進行培養(yǎng)等。 10 .機械通氣時的氣道管理。 11 .疑有氣管、支氣管痿的確診。 二、禁忌證: 1 .活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時,應(yīng)在建立人工氣道后進行,以 降低 窒息發(fā)生的風(fēng)險

3、。 2 .嚴重的高血壓及心律失常。 3 .新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 4 .嚴重心、肺功能障礙。 5 .不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。 6 ?嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴重的 出 血。 7 .疑有主動脈瘤。 8 .多發(fā)性肺大皰。 9 .全身情況極度衰竭,有精神異常不能配合者。 三、術(shù)前準備: 1?患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險,并簽署知情同意書。檢查過程須有 家屬 陪同,以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。 10 術(shù)前檢查: (1)詳細詢問患者病史,測量血壓及進行心

4、、肺體檢。 ⑵拍攝X線胸片,正和(或)側(cè)位片,必要時拍常規(guī)斷層片或 CT片,以確定病 變 部位。 (3)對擬行活檢檢查者,作出、凝血時間和血小板計數(shù)等檢查。 (4)對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。 (5)肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 (6)對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。 3?患者準備: (1)向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方 法 等,同時應(yīng)了解患者的藥物過敏史,使患者消除顧慮、緩解緊張情緒,主動配 合檢 查。 (2)支氣管鏡檢查前4h開始禁食,檢查前2h開始禁飲水。 (3)如有義齒者應(yīng)先摘除。 (4)需要靜脈

5、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道,并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié) 束。 11 器械準備: (1)嚴格按規(guī)范進行支氣管鏡的檢查前消毒。 (2)仔細檢查支氣管鏡彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活, 管道是否通暢,負壓吸引裝置工作是 否正常,冷光源亮度是否合適、顯示器呈像是否清晰等 四、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作 1 .術(shù)中監(jiān)護: (1) .應(yīng)給予患者心電、血氧、血壓監(jiān)護。 (2) .所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧,并通過吸氧使患者 的氧 飽和度維持在90%U上,以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴重心律失常的發(fā)生。 2 .操作步驟: (1)如無禁忌證,檢查前30分鐘注射地西泮10mg阿才6品0

6、.5mg達到鎮(zhèn)靜和 減少呼吸道分泌物,防止迷走反射的作用。行鼻部麻醉時, 2噴IJ多卡因凝膠的 效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時,多采用 2%-4%勺利多卡因霧化吸人。 經(jīng) 鼻插入內(nèi)鏡檢查者先用含局麻藥和麻黃素的棉簽插入至后鼻孔麻醉和收縮鼻 腔和鼻 道以便順利進鏡。 (2)患者體位:多選用仰臥位,肩部略墊高,頭正位略向后仰,術(shù)者位于患者 頭 端。如病情需要者亦可選用坐位,頭略向后仰,術(shù)者位于患者對面。 (3)將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好,開啟顯像系統(tǒng)及冷光源,調(diào)節(jié)光源 強 度,并用屈光調(diào)節(jié)環(huán)調(diào)整視野清晰度。 (4)插入支氣管鏡有3種途徑:經(jīng)鼻、經(jīng)口和經(jīng)氣管插管。術(shù)者左手

7、握纖支鏡 操縱部,左手拇指略向下?lián)軇有o,使支氣管鏡末端稍向上形成自然彎曲, 用右 手將內(nèi)鏡送入鼻腔,沿鼻道之空隙前進,切勿盲目推進。進入鼻內(nèi)約 1c3就可 看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。內(nèi)鏡沿著鼻底往后徐徐深入約 4-5cm到達鼻凹, 可看到遠處的鼻后孔,隨之逐步進入鼻咽部,可看到后舌、會厭、會厭谷和側(cè)會 厭 嬖的結(jié)構(gòu)。當內(nèi)鏡進入咽下部時,邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕,保持鏡子靠近咽 后 壁,并沿著咽后壁中線向下推進,越過會厭就可清晰看到勺狀軟骨、 小角狀軟骨和 楔狀軟骨的上突、勺會厭嬖和聲門。如果一側(cè)鼻孔無法進入可選擇另一側(cè), 如二側(cè) 都無法進入只能選擇經(jīng)口插入, 囑患者含住咬口器并固

8、定,氣管鏡通過咬 口器進入 一直到達舌根部,將頂端向上彎曲 50 - 60,可觀察到會厭及聲門。 (5) 觀察聲帶活動度,根據(jù) 患者情況,可在喉部滴入 2%^J多卡因增加麻醉效 果,聲門張開時迅速將支氣管鏡送入氣管,注意手法應(yīng)果斷、熟練、輕柔。進入 氣管后稍作停頓,囑患者做深呼吸,同時經(jīng)支氣管鏡注入 2噴1]多卡因進行氣道 麻醉,成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在 8.2 mg/kg 。對于老年患者、肝功能或心 功 能損害的患者,使用時可適當減量。觀察氣管管腔然后到達隆突,觀察隆突形 態(tài)、 活動度及粘膜情況。 (6)支氣管鏡通過聲門后,要靈活調(diào)節(jié)角度旋鈕,使鏡體前端保持在氣管的中 間

9、位,進行直視觀察氣管的形態(tài)、粘膜的色澤、軟骨環(huán)的清晰度等。應(yīng)有順序地 全 面觀察聲門、氣管、隆突、左右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先 查健 側(cè)后查病側(cè),重點對可疑部位進行觀察,應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查, 以免遺 漏小的病變,并及時吸出呼吸道分泌物。如病灶不明確時,先查右側(cè),后 查左側(cè)。 插入右主支氣管時,將內(nèi)鏡向右旋轉(zhuǎn)約 90 ,同時向下稍按動旋鈕使 鏡體前端稍向上彎,沿右主支氣管管壁外側(cè)進入可見右上葉開口, 繼續(xù)進入可見 右 上葉前、尖、后段支氣管開口,然后退回原位,沿中間支氣管繼續(xù)插入,遠端 可見三個呈前后排列的開口,分別為中葉、下也及下葉背段支氣管開口。調(diào)節(jié)旋 鈕

10、,使內(nèi)鏡末端稍向上可見右中葉支氣管開口, 進入中葉開口,可見中葉內(nèi)側(cè)段 和外側(cè)段支氣管開口,退出中葉,使內(nèi)鏡稍向下彎即可見與中葉開口同一平面或 稍 向下方的后外壁上看到下葉背段開口。 然后將鏡體前端向下推進可見右下葉支 氣管 內(nèi)側(cè)壁上的內(nèi)基底支,以及前、外和后基底支氣管開口,右側(cè)檢查結(jié)束后退 出氣管 鏡至隆突上方,旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡并調(diào)節(jié)角度,使內(nèi)鏡末端向左彎曲,視野對準左 主支氣管 徐徐進入,進入約4-5cm可見在支氣管前外側(cè)壁上的左上葉及舌葉開 口,舌葉在其 遠端分為上、下舌段支氣管,左上葉遠端分為左上葉前支和尖后支 氣管。將鏡端退 至左主支氣管遠端,使鏡端稍向下彎,可在后內(nèi)側(cè)壁上見到

11、左下 葉及背段開口,向 下推進可依次觀察到左下葉前、外、后基底段支氣管開口。檢 查完畢退出氣管鏡, 退鏡同時吸引氣道內(nèi)及咽喉部分泌物。 (7)在看清病變的部位、范圍及形態(tài)特征后,可根據(jù)需要進行活檢、刷檢、針 吸、沖洗、 灌洗等檢查。將取出標本立即送檢。 (8)如有大出血,局部滴注腎上腺素等藥物止血,止血后方可取鏡。 (9)全過程心電監(jiān)護,密切觀察全身狀況。 (10) 整理用物,出具檢查報告。 五、術(shù)后處理 1?部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后,仍 需要持續(xù)吸氧一段時間。 2?一般應(yīng)在2h后才可進食、飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。

12、3?對于行TBLB的患者,應(yīng)在活檢1 h后進行胸部影像學(xué)檢查,以排除氣胸。 4.應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行 TBLB的患者,在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的 可 能。 5?對使用鎮(zhèn)靜劑的患者,應(yīng)口頭及書面建議其在 24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文 件或 操作機械設(shè)備。 6?使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者,最好有人陪伴回家。對于老年人或行 TBLB高?;颊?, 當日應(yīng)有人在家中陪夜。 7?部分患者在支氣管鏡檢查后,肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn) 一過 性發(fā)熱,通常不需要進行特別處理,但需與術(shù)后感染進行鑒別。 六.注意事項 1 .在整個檢查過程中通過左右手的配合操作,左手操縱支氣管鏡的部

13、件,右手 掌握支氣管鏡的插入部分,咳嗽刺激主要出現(xiàn)于進入主氣管,觸及隆突及大的崎 突 (葉分支處),所以應(yīng)盡可能保持支氣管鏡位于氣道中央,即保持被觀察的支 氣管 處于視野中央,通過適當、輕微的調(diào)節(jié)角度和轉(zhuǎn)動維持這種視野, 從而能夠 盡量避免支氣管鏡擦碰到支氣管壁,減少咳嗽、支氣管痙攣和粘膜損傷出血。 2 .術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉 疼 痛、胸痛等不適癥狀。 3 .當視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時,有兩種可能:一是鏡面抵在組織上,退一下 鏡 即可,另一種是血跡污染了鏡面,可經(jīng)操作孔注入生理鹽水 1-2ml沖洗后吸引, 或 在氣管、支氣管上下來回擦拭

14、鏡頭,若仍無效,拔除鏡體擦拭干凈重新插入。 4 .支氣管鏡通過聲門進入氣管是整個操作過程中的難點, 在鏡子末端未抵達咽 喉部時,首先要找到會厭,調(diào)整鏡子的角度,把鏡端從會厭后方繞過,即可看清 聲 門,可囑病人做深呼吸,在聲帶外展時,迅速插入氣管,此步要輕巧敏捷,避 免暴 力撞擊聲帶。如聲門麻醉欠佳可追加麻藥,切勿在聲門閉合時強行插入,以 免引起 喉頭水腫、痙攣和聲帶損傷。 5 .吸引痰液或分泌物時不宜過久,以免引起缺氧。 6 .檢查過程中如病人咳嗽劇烈,可先退鏡 1-2cm后注入麻藥。 7 .撤鏡時,將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置,一邊觀察一邊緩慢退鏡。 8 .術(shù)后禁食禁飲2h。2h

15、后試飲水無嗆咳,方可進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。 9 .鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液,如有聲嘶或咽喉疼痛,可給霧化吸入 七.支氣管鏡檢查記錄 1.在做支氣管鏡檢查的通過電子攝影設(shè)備進行錄像以及圖片采集工作。檢查結(jié) 束后應(yīng)盡快對圖像進行編輯,對檢查內(nèi)容進行描述和記錄,出具支氣管鏡檢查報 告。一份完整的支氣管鏡報告應(yīng)包括以下幾部分內(nèi)容: (1)患者的性別、年齡、門診 號或住院號、氣管鏡檢查號、檢查日期、患者住址、 聯(lián)系方式、麻醉方法、支氣管 鏡型號、操作人員的姓名等。 (2)檢查所見應(yīng)按順序從會厭、帶門、主支氣管、隆突到左右主支氣管及段支氣 1 進行描述,病變部位要重點記錄,同時附上各部位的記

16、錄照片,并按順序作標 (3)如對病變進行灌洗、毛刷刷檢、活檢等操作,需描述部位及次數(shù)等。 (4)最后寫出支氣管鏡鏡下診斷,并由檢查醫(yī)師簽字。 八.常見支氣管鏡下異常表現(xiàn)的記錄和描述 1.聲帶麻痹,聲門不能完全關(guān)閉,要注意有無聲帶結(jié)節(jié)、息肉等表現(xiàn),以及聲 門下 新生物影響聲帶的閉合。 2?隆突增寬、固定,多由于隆突下腫大淋巴結(jié)壓迫所致。 3.氣管、支氣管管壁黏膜異常表現(xiàn): (1)黏膜充血。由于黏膜毛細血管充血,致使黏膜發(fā)紅。 (2)黏膜腫脹。黏膜水腫,表面光滑,有增厚感,可合并充血,支氣管管腔多 出現(xiàn) 不同程度的狹窄,崎部增寬。 (3)支氣管黏膜粗糙不平。黏膜呈細小的顆粒狀凹凸

17、不平。 (4)黏膜潰瘍。支氣管黏膜由于慢性炎性潰瘍或新生物局限性壞死而形成黏膜 內(nèi)陷 性潰瘍,周圍可伴有紅暈,底部可有壞死組織或肉芽組織增生。 (5)黏膜結(jié)節(jié)。呈乳頭狀突起結(jié)節(jié)。 (6)黏膜新生物。形態(tài)多樣,可分為外生性生長和浸潤性生長兩類。外生性可 表 現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、息肉狀、分葉形、乳頭狀、菜花狀等,有時帶蒂,有移動性。浸 潤性 表現(xiàn)為黏膜表面凹凸不平,伴有黏膜充血、水腫,支氣管腔出現(xiàn)不同程度的 狹窄或 阻塞。 (7)黏膜壞死。表現(xiàn)為乳白色或污穢色壞死物附著于新生物、潰瘍或炎性黏膜 的 表面,可阻塞管腔。 (8)黏膜肥厚。黏膜表面粗糙不平,色澤暗,支氣管管腔狹窄。 (9)黏膜萎

18、縮。黏膜表面及縮小,色灰白,軟骨環(huán)暴露,多繼發(fā)于慢性炎癥或 結(jié) 核。 (10) 縱形皺嬖。支氣管管壁出現(xiàn)縱形局部增厚,伴色澤改變及管腔狹窄。 (11) 黏膜瘢痕。黏膜收縮,色澤蒼白,管腔變形。 (12) 黏膜痿道。黏膜表面見凹陷的痿管口,多伴有壞死性分泌物阻塞,常見于 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的干酪樣壞死向支氣管破潰。 (13) 環(huán)形皺褶。黏膜萎縮,支氣管管腔增大。 (14) 色素沉著。常見為黑色炭末沉著。 (15) 支氣管殘端。為手術(shù)后切除的支氣管盲端,除管腔阻塞外,有時可見外科 手術(shù)釘及肉芽組織增生。 4.氣管、支氣管管腔異常 (1)阻塞??杀憩F(xiàn)為完全型或不完全型阻塞,呈截斷狀、漏斗狀等不同形態(tài)。 有時鏡下表現(xiàn)為管腔被新生物或腫脹的炎性黏膜完全阻塞,但活檢鉗尚能從管腔 邊 緣通過。 (2)狹窄??沙虱h(huán)狀、偏心狀或不規(guī)則狹窄。 (3)外壓型膨隆。由于管腔外新生物或淋巴結(jié)等的壓迫,使局部支氣管黏膜向 管 腔內(nèi)膨出,黏膜光滑。 (4)擴張。支氣管管腔較正常增大,周圍黏膜萎縮,軟骨環(huán)清晰可見,管口之 間 的崎變銳利。 (5)移位。由于術(shù)后結(jié)構(gòu)改變或肺毀損等原因出現(xiàn)支氣管開口位置的變化。 (6)異常分支。與正常解剖位置相異的支氣管開口,葉支氣管的異常開口較少 見,但段支氣管的異常開口并不少見

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