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1、EULAR/ACR2009標準標準沒有原因的關節(jié)炎沒有原因的關節(jié)炎=1常規(guī)常規(guī)X線檢查有典型線檢查有典型RA侵蝕侵蝕即可診斷即可診斷RA 常規(guī)常規(guī)X線檢查沒有有典型線檢查沒有有典型RA侵蝕侵蝕進行進行RA評估系統(tǒng)評估系統(tǒng)受累關節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關節(jié)0 2-10 中大關節(jié)1 1-3 小關節(jié)2 4-10 小關節(jié)3 10 至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應物 (0-1) CRP或ESR均正常 06分或以上分或以上肯定肯定RA診斷診斷AC
2、R/EULAR2009年年RA診斷標準診斷標準2010 ACR/EULAR RA分類流程圖分類流程圖關節(jié)腫脹關節(jié)腫脹11個個類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎應用應用RA分類標準分類標準目前不能分類為目前不能分類為RA常規(guī)常規(guī)X線檢查有線檢查有典型典型RA侵蝕侵蝕可用其他病解釋可用其他病解釋目前不能分類為目前不能分類為RA否否是是否否否否是是是是2009RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別 排除其它疾病為前提 常規(guī)常規(guī)X線檢查有典型線檢查有典型RA侵蝕直接診斷侵蝕直接診斷RA 強調抗CCP抗體和RF 增加了CRP和ESR 廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎 不再把“持續(xù)6周”作為必要條件1996年年200
3、2年年HCQSSZMTXAzaD-pen GoldHCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionArthritis Rheum 2002,46: 328-346; 2008, 59:762-784改善病情藥物（改善病情藥物（DMARD）ACR的的RA治療指南治療指南/推薦的比較推薦的比較2008年年HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituxim
4、ab若干新的DMARDS 中國傳統(tǒng)特色帕夫林 中國率先上市艾拉莫德 南美蘆薈提取物雙醋瑞茵-D-Glucopyranoside,5,6-(benzoyloxy) methyl .tdtrahydro-5-hydroxy-2-methyl-2,5-methano-1H-3,4-dioxacyclobutacdpetalen-1a(2H)-yl,laR-(1a,2,3a,5a,5a,5b)- OOOHOHOHCH2OHCH3OHOHOCCOOCH3H芍藥苷結構式l 天然成分清楚：由芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內酯苷，苯甲酰芍藥苷等5種單體組成。帕夫林作用于源頭的風濕免疫性疾病的基礎用藥帕夫林
5、作用于源頭的風濕免疫性疾病的基礎用藥國家西藥國家西藥IIII類新藥類新藥-帕夫林帕夫林致敏（致敏（上上 游游）CD4CTL自身自身抗體抗體直接殺傷直接殺傷炎癥炎癥因因子子TGP效應（效應（下游下游）增殖分化（增殖分化（中中 游游）抗原抗原CD4CTL免疫抑制劑免疫抑制劑免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑生物制劑生物制劑白芍總苷作用機制白芍總苷作用機制抑制抗原遞呈抑制抗原遞呈作用于免疫應答上游，抑制抗原遞呈，從而降低淋巴細胞的過度增殖分化作用于免疫應答上游，抑制抗原遞呈，從而降低淋巴細胞的過度增殖分化TGP抑制DC成熟的模型示意圖1 Z. Zhou et al. International I
6、mmunopharma cology 14 (2012) 275282TGPTGP抑制抑制DCDC成熟，進而抑制免疫介導的炎癥成熟，進而抑制免疫介導的炎癥Z. Zhou et al. International Immunopharmacology 14 (2012) 275282Ying et al. Arch Med Sci 2011; 7, 4: 604-612白芍總苷保肝作用白芍總苷保肝作用lTGPTGP能抑制能抑制CClCCl4 4誘導肝損傷大鼠誘導肝損傷大鼠ALTALT升高升高lTGPTGP抑制抑制TNF-TNF-,iNOS,iNOS上升；上升； 使使HO-1HO-1的表達進一步升
7、高。的表達進一步升高。白芍總苷能保護白芍總苷能保護CClCCl4 4誘導的氧化損傷，機制可能是通過增加誘導的氧化損傷，機制可能是通過增加HO-1HO-1的表達和抑制促炎因子的表達。的表達和抑制促炎因子的表達。lTGP組BMD值明顯高于AIA組lTGPTGP能抑制能抑制抗原誘導關節(jié)炎（抗原誘導關節(jié)炎（AIAAIA）關節(jié)旁關節(jié)旁骨質疏松和防止軟骨下骨質破壞的發(fā)生骨質疏松和防止軟骨下骨質破壞的發(fā)生 Wei et al. BMC Complementary and Alternative Medicine 2013, 13:186lTGPTGP通過抑制通過抑制RANKLRANKL的表達，改變的表達，改
8、變RANKL/OPGRANKL/OPG（核因子（核因子kBkB活化因子受體配體活化因子受體配體/ /護骨素護骨素 ）比）比值，從而抑制關節(jié)旁骨質疏松。值，從而抑制關節(jié)旁骨質疏松。lTGP組RANKL/OPG比值低于AIA組白芍總苷風濕疾病動物模型研究白芍總苷風濕疾病動物模型研究關節(jié)炎關節(jié)炎lTGPTGP與與MTXMTX聯(lián)合應用能較好地緩解聯(lián)合應用能較好地緩解JIAJIA患者的關節(jié)癥狀患者的關節(jié)癥狀, , 縮短患者癥狀改善的時間縮短患者癥狀改善的時間TGPTGP可應用于特殊人群：可應用于特殊人群：JIAJIA 帕夫林寫入帕夫林寫入兒童風濕病診斷及治療專家共識一兒童風濕病診斷及治療專家共識一曹蘭芳
9、，趙瑜，顧越英，等. 中華風濕病學雜志，2006年2月第10卷第2期.lTGPTGP治療治療UAUA療效與療效與MTXMTX相當相當24周后兩組療效比較備注：兩組均口服醋氯芬酸腸溶片100mg, bid不良反應不良反應TGPTGP(20%)(20%)MTXMTX(66%)(66%)腹瀉腹瀉6 6- -肝損肝損1 16 6腎損腎損1 12 2白細胞減少白細胞減少- -1010脫發(fā)脫發(fā)- -1515lTGPTGP較較MTXMTX不良反應少不良反應少李燕，于學軍，胡俊平，等. 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012年第39卷第3期 TGP早期應用延緩病程進展早期應用延緩病程進展P0.05P0.05P0.05nMTX
10、+LEF+TGP 33例nMTX+LEF 31例l聯(lián)用聯(lián)用TGPTGP治療治療活動期活動期RARA，提高療效提高療效治療治療12周后周后ACR緩解率緩解率王妤，李軍霞，李小峰. 中國醫(yī)療前言，2011年10月第6卷第19期.活動期聯(lián)合用藥，協(xié)同增效活動期聯(lián)合用藥，協(xié)同增效TGP可以降低MTX聯(lián)合LEF治療中重度RA所致的肝功能異常的發(fā)生率，同時降低肝損程度肝損程度（ULN）肝酶升高的比率1.9%10.1%2.9%12.4%12.4%4.8%24周兩組肝功異常發(fā)生率Z. Chen et al. International Immunopharmacology . 2013,15:474477.李
11、志軍,徐亮，李向培，等. 中華風濕病學雜志,2013年3月第17卷第3期.發(fā)生率從34.83%降到9.52%肝損程度明顯降低活動期聯(lián)合用藥，降低肝損活動期聯(lián)合用藥，降低肝損1 1 獨特的作用機制：帕夫林作用于抗原遞呈階段。獨特的作用機制：帕夫林作用于抗原遞呈階段。2 2 應用于多種風濕疾?。簯糜诙喾N風濕疾?。篟ARA、ASAS、SLESLE、SSSS、3 3 應用于風濕疾病的不同時期：應用于風濕疾病的不同時期： 早早 期期 活動期活動期 維持期維持期應用于風濕疾病的不同人群：應用于風濕疾病的不同人群： 兒童、女性、老人、肝功不良兒童、女性、老人、肝功不良帕夫林帕夫林- -作用于作用于源頭源頭
12、的風濕免疫性疾病的的風濕免疫性疾病的基礎基礎用藥用藥1234IL-1抑制劑雙醋瑞茵抑制劑雙醋瑞茵雙醋瑞因抑制細胞因子：IL-1、IL-6和 TNF- Pelletier JM et al, J Rheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的過度合成 Pelletier JP, et al . Clin Exp Rheumatol. 2003 ;21(2):171-7抑制金屬蛋白酶MMP Tamura et al, J Osteoarthritis Cartilage 2001;9:257-63促合成因子(TGF- )增加 Felisaz N et al, Osteoarthriti
13、s Cartilage 1999;7(3):255-67安必丁治療骨關節(jié)炎的安必丁治療骨關節(jié)炎的meta分析分析 A Meta-analysis of Controlled Clinical Studies With Diacerein in the Treatment of OsteoarthritisBurkhard F. Leeb雙醋瑞因艾拉莫德治療RA的作用機制：免疫調節(jié)作用：抑制NF-B的表達抑制炎癥因子的產(chǎn)生：IL-1，IL-6, IL-17,TNF etc. 抑制B淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白 獨特的骨保護作用：促進成骨細胞分化:目前發(fā)現(xiàn)的唯一促進成骨細胞分化的DMARD抑制破骨細胞
14、生成 抑制金屬蛋白酶MMP-1，MMP-3 ，保護關節(jié)軟骨艾拉莫德結構式OOOHNSO2CH3NHCHO艾拉莫德治療艾拉莫德治療RARA機制及其獨特性機制及其獨特性免疫調節(jié)作用：免疫調節(jié)作用：抑制抑制NF-NF-B B的活性的活性抑制炎癥因子的產(chǎn)生：抑制炎癥因子的產(chǎn)生：IL-1IL-1，IL-6, IL-6, IL-17,TNF etc. IL-17,TNF etc. 抑制抑制B B淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白淋巴細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白獨特的骨保護作用：獨特的骨保護作用： 抑制破骨細胞生成、抑制抑制破骨細胞生成、抑制RANKLRANKL通路通路抑制金屬蛋白酶抑制金屬蛋白酶MMP-1MMP-1，MMP
15、-3 MMP-3 ，保，保護關節(jié)軟骨護關節(jié)軟骨 促進成骨細胞分化促進成骨細胞分化: :目前發(fā)現(xiàn)的唯一目前發(fā)現(xiàn)的唯一促進成骨細胞分化的促進成骨細胞分化的DMARDDMARD艾得辛不同于其他艾得辛不同于其他DAMRDDAMRD在在FLSFLS中，艾拉莫德選擇抑制中，艾拉莫德選擇抑制IL-17IL-17信信號，而號，而MTXMTX則選擇抑制則選擇抑制IFN-IFN-信號；信號；對于淋巴細胞，艾拉莫德主要抑制對于淋巴細胞，艾拉莫德主要抑制B B細胞，而細胞，而MTXMTX主要抑制主要抑制T T細胞；細胞；對于骨細胞，二者均抑制破骨細胞對于骨細胞，二者均抑制破骨細胞（艾拉莫德不抑制破骨細胞增殖，（艾拉莫
16、德不抑制破骨細胞增殖，MTXMTX抑制增殖）；艾拉莫德可促進成抑制增殖）；艾拉莫德可促進成骨細胞分化，骨細胞分化，MTXMTX則無此作用則無此作用 Medical Affairs益賽普益賽普25mg x2/周，迅速控制炎癥周，迅速控制炎癥胡大偉，鮑春德，陳順樂等. 中華風濕病學雜志,2005,11:664-668周ACR 20ACR 20ACR 70ACR 700 020204040606080802 28 8161624242424* * * * * * *達標患者百分比4 412122020* * P0.05MTX (N=120)益賽普)MTX (N=120)益賽普 (N=118休息痛握力
17、腫脹關節(jié)數(shù)晨僵壓痛關節(jié)數(shù)指標改善百分比胡大偉，鮑春德，陳順樂等. 中華風濕病學雜志,2005,11:664-668 使用類克使用類克，防止殘疾！，防止殘疾！全面緩解關節(jié)炎癥全面緩解關節(jié)炎癥快速顯著改善臨床癥狀體征快速顯著改善臨床癥狀體征1抑制影像學進展抑制影像學進展2改善身體機能改善身體機能3,4強效改善系統(tǒng)表現(xiàn)強效改善系統(tǒng)表現(xiàn)急性期反應物恢復正常水平急性期反應物恢復正常水平4,5顯著升高血紅蛋白水平顯著升高血紅蛋白水平4,5,6改善長期生活質量改善長期生活質量5,6雅美雅美羅羅l關節(jié)腫脹和壓痛l腱鞘炎/滑囊炎l骨及軟骨破壞l關節(jié)畸形l運動范圍受限等關節(jié)炎癥關節(jié)炎癥系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn)l乏力l
18、貧血l骨質疏松l心血管疾病風險增加l惡性腫瘤風險增加Yazici Y et. al, Ann Rheum Dis 2012;71:198205Fleischmann RM et. al, J Rheumatol 2013;40:11326;Smolen JS, et al. Lancet 2008; 371:987997Genovese MC, et al. Arthritis Rheum 2008; 58:29682980.Nishimoto N et. al, Ann Rheum Dis 2009;68:15801584Nishimoto N et. al, Mod Rheumatol 2010;20:222232.謝謝 謝謝!
今非昔比類風濕關節(jié)炎診斷與治療的變遷
