神精病學(xué)：腦血管病案例分析

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1、腦血管病案例分析 第一節(jié) 概述（相關(guān)知識復(fù)習(xí)）第一節(jié) 概述（一）腦血管病的概念l指由各種急、慢性腦血管病變所引起的腦部疾病。l腦卒中（Stroke）則是指急性局限性或彌漫性腦功能缺損的腦血管性臨床事件。第一節(jié) 概述腦卒中高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率第一節(jié) 概述（二）急性腦血管病的分類（臨床）1.出血性: (1) 腦出血 (2) 蛛網(wǎng)膜下腔出血2.缺血性: (1) 腦梗死: 腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死 (2) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）第一節(jié) 概述（三）腦的血液供應(yīng)l 腦的血液供應(yīng)來自： 兩條頸內(nèi)動脈（前循環(huán)） 兩條椎動脈（后循環(huán)） 第一節(jié) 概述（四）腦血管病的危險因素1.年齡與性別2.家

2、族史3.血壓的改變4.心臟疾患5.動脈硬化6.糖尿病7.高血脂8.血液學(xué)改變8.高同型半胱氨酸血癥10.其他（吸煙、過量飲酒、肥胖、某些藥物等）第二節(jié) 缺血性腦血管病TIA腦梗死腦栓塞第二節(jié) 缺血性腦血管?。ㄒ唬㏕IA (短暫性腦缺血發(fā)作)lTIA是腦動脈一過性供血不足，導(dǎo)致短暫發(fā)生的局灶性腦功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘，在24小時之內(nèi)可完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。lTIA是腦卒中的危險信號（約1/32/3的病人發(fā)展為腦梗死）。第二節(jié) 缺血性腦血管病1.病因和發(fā)病機制： 微栓塞：動脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓碎屑脫落造成微栓塞。 血流動力學(xué)改變：血壓降低或心衰時，原代償不能

3、維持。 腦血管狹窄、痙攣或受壓：如椎A(chǔ)硬化，頸椎骨質(zhì)增生，轉(zhuǎn)頸時椎A(chǔ)受壓。 其它：盜血、血液成分改變等。第二節(jié) 缺血性腦血管病2.臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱、單癱，偏身感覺障礙，失語。可有一過性的失明。 椎基底A系統(tǒng)：常見發(fā)作性眩暈、嘔吐。 可出現(xiàn)復(fù)視、共濟失調(diào)、交叉性癱瘓及皮質(zhì)性視野缺損。 臨床少見：1）跌倒發(fā)作 2）短暫性全面遺忘癥第二節(jié) 缺血性腦血管病4.診斷和鑒別診斷l(xiāng) TIA的診斷主要根據(jù)病史。l 鑒別診斷 1)局限性癲癇 2)內(nèi)耳眩暈癥（美尼耳氏?。?3) 低血糖第二節(jié) 缺血性腦血管病 3.輔助檢查： CT、MRI：腦內(nèi)多無異常 TCD、B超：腦動脈血流速度改變； 頸部

4、大血管狹窄，心臟附壁血栓 DSA、MRA ：明確血管狹窄情況第二節(jié) 缺血性腦血管病l患者男性,64歲。l12小時前回家途中行走時突發(fā)右下肢無力,約5分鐘后自行緩解,步行回家?；丶液笥窒群蟀l(fā)作上述癥狀3次。案例(一) 第二節(jié) 缺血性腦血管病應(yīng)想到的疾病v病史已給我們的信息： 老年男性突然反復(fù)發(fā)作性右下肢無力，3-5分鐘可自行緩解。TIA？腦梗死？癲癇？低血糖？第二節(jié) 缺血性腦血管病v應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)作時神志是否清楚？有無肢體抽搐？2）既往有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史？3) 每次發(fā)作后肢體是否能完全恢復(fù)？4）發(fā)作時有無頭痛、頭暈、心悸、出汗？ 第二節(jié) 缺血性腦血管病v 體檢的重點：1

5、) 血壓2)心臟聽診3)頸部血管有無雜音4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查第二節(jié) 缺血性腦血管病v需要給患者做那些輔助檢查?1）心電圖2）血糖測定 ?第二節(jié) 缺血性腦血管病5.處理原則： 未經(jīng)治療的患者約1/3以后發(fā)展成腦梗死。 病因治療：血壓、心臟、血液異常等 藥物治療： 抗凝治療 抗血小板聚集劑 其他：擴張血管、鈣離子拮抗劑、中藥 外科治療第二節(jié) 缺血性腦血管病（二）腦梗死l指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。占全部腦卒中的80。l其中腦血栓形成約占45%。 第二節(jié) 缺血性腦血管病1.病因和發(fā)病機制（1）動脈管壁病變 動脈粥樣硬化致管腔狹窄、血栓形成 動脈壁炎癥，血管畸

6、形，外傷（2）血液成分改變及血液流變學(xué)異常l血液粘稠度增高、凝血機制異常、高凝狀態(tài)。（3） 血管痙攣及其他原因第二節(jié) 缺血性腦血管病2.臨床表現(xiàn)：l 一般特點：患者以中老年為主，多有高血壓、動脈硬化病史；靜態(tài)起病，病前可有TIA；癥狀在數(shù)小時至數(shù)天逐漸加重；多數(shù)患者有偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)體征，而全腦癥狀輕。第二節(jié) 缺血性腦血管病l 個體的癥狀、體征依受累血管而定，如：（）頸內(nèi)動脈血栓： 臨床可無癥狀。 進展型或完全型卒中：常見對側(cè)偏癱，優(yōu)勢半球有失語。 出現(xiàn)一過性同側(cè)視力障礙，Horner征。第二節(jié) 缺血性腦血管?。?）大腦中動脈血栓： 主干：對側(cè)三偏征，優(yōu)勢半球失語。大 面積梗

7、塞病情危重。 皮層支：對側(cè)偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重。優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語。 深穿支：內(nèi)囊受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱和感覺障礙。 第二節(jié) 缺血性腦血管病（3）大腦前動脈： 近端：可無癥狀 遠端皮質(zhì)支：對側(cè)下肢運動、感覺障礙，排尿障礙。 深穿支：對側(cè)中樞性面、舌及上肢輕癱（4）椎基底動脈（主干或分支）l可出現(xiàn)以下癥狀：眩暈、眼震、復(fù)視、眼球運動障礙、皮層盲、吞咽困難、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)、交叉癱瘓、四肢癱瘓、意識障礙等。第二節(jié) 缺血性腦血管病3.輔助檢查：pCT：邊界模糊的低密度病灶（多24h）。pMRI：早期可缺血病灶，612小時后，T1低信號、T2高信號梗死灶。pMRA、CTA、DSA（顯示病變血管情

8、況）pTCD、B超第二節(jié) 缺血性腦血管?。ㄈ┠X栓塞l 指各種栓子隨血循環(huán)進入腦動脈，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。1.病因： 心源性：最常見。 非心源性：大動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落，其它原因有空氣栓塞，脂肪栓塞，膿栓，癌栓，寄生蟲卵栓塞等。第二節(jié) 缺血性腦血管病l 腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。病理改變與動脈粥樣硬化性腦梗塞相似。 2.臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡不一，起病急驟。 可有癲癇發(fā)作。 可有程度不同的意識障礙。 出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。第二節(jié) 缺血性腦血管病l患者，男性,66歲。l2小時前乘涼時感右側(cè)肢體麻木、無力，一小時前家人發(fā)現(xiàn)其講話吐字不清，立即來社區(qū)醫(yī)療中心就診。案

9、例（二）第二節(jié) 缺血性腦血管病v 應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)作時有無頭痛、嘔吐？2）既往病史詢問： 高血壓、心臟病病史 糖尿病、高脂血癥病史 吸煙、飲酒史 心腦血管病家族史 第二節(jié) 缺血性腦血管病u設(shè)： 查體：血壓150/90mmHg，肥胖體形。 神志清楚，語言含混不清。心肺腹檢查未見異常。伸舌向右偏斜。 還應(yīng)做哪些必要的檢查？第二節(jié) 缺血性腦血管病 頸部血管情況：有無雜音？ 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 患者癱瘓情況 有無感覺障礙 腦膜刺激征第二節(jié) 缺血性腦血管病v 初步診斷？ 急性腦血管病 腦梗死可能性大 高血壓病2級 高脂血癥第二節(jié) 缺血性腦血管病u請： 提出初步處理意見 并根據(jù)結(jié)果提出治療建議 （1

10、）評估：有無低血糖、心臟情況 （2）立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 （3）檢查：頭CT第二節(jié) 缺血性腦血管?。ㄋ模┤毖阅X血管病的治療：1. 內(nèi)科綜合治療：2. 抗腦水腫3. 改善腦循環(huán)（1）溶栓治療：超早期（發(fā)病3小時之內(nèi)），首選r-tPA。發(fā)病3-6小時之內(nèi)，可行溶栓，但病人選擇應(yīng)更嚴(yán)格。第二節(jié) 缺血性腦血管病（2）降纖治療 早期選用，高纖維蛋白元血癥者 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證（3）抗凝治療 用于心源性栓塞 預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞 易栓癥患者第二節(jié) 缺血性腦血管?。?）抗血小板聚集藥（5）擴容（6）中藥4. 腦保護劑（缺乏確切證據(jù)）5. 外科治療6. 介入治療7. 康復(fù)治療第三節(jié) 腦出血腦實質(zhì)出血腦室出血

11、蛛網(wǎng)膜下腔出血第三節(jié) 腦出血（一）病因1. 高血壓、動脈硬化2. 顱內(nèi)動脈瘤破裂（先天性、動脈硬化性）3. 腦動靜脈畸形出血4. 腦淀粉樣變性5. 藥物6. 瘤卒中第三節(jié) 腦出血( 二）出血性腦血管病的臨床表現(xiàn) 共同點：（1）多數(shù)病人有高血壓病史（2）動態(tài)起病，部分病人有誘因（3）發(fā)病突然，頭痛、嘔吐、血壓高，意識障礙多見。 出血部位: 80%位于大腦半球 常見部位：基底節(jié)附近 Hemorrhagein basalganglia area第三節(jié) 腦出血 不同點：l 臨床表現(xiàn)依出血部位、出血量大小而定。1.腦出血： 內(nèi)囊出血（典型）：雙眼向病灶側(cè)凝視，“三偏征”；嚴(yán)重者有意識障礙，高熱。 丘腦出

12、血：意識障礙明顯，病灶對側(cè)運動、感覺障礙，高熱、應(yīng)激性潰瘍。第三節(jié) 腦出血腦橋出血(大量)：意識障礙，四肢癱，雙瞳孔縮小，雙眼向癱瘓側(cè)凝視，呼吸衰竭，高熱其他：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓，共濟失調(diào)，構(gòu)音障礙等。小腦出血：頭痛、眩暈、共濟失調(diào)。第三節(jié) 腦出血第三節(jié) 腦出血2.蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血1）臨床表現(xiàn)l 突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，出現(xiàn)腦膜刺激征；少數(shù)病人可有精神癥狀、癲癇發(fā)作，出現(xiàn)一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，自主神經(jīng)障礙，病理反射。l 多無肢體癱瘓。第三節(jié) 腦出血（三）輔助檢查1. CT（首選）2. MRI / MRA 或DSA （明確病因）3. 腰穿檢查（用于少量蛛網(wǎng)膜下腔出血）第三節(jié) 腦出血（

13、四）診斷及鑒別診斷l(xiāng) 腦實質(zhì)出血須與腦血栓或腦栓塞鑒別 l 蛛網(wǎng)膜下腔出血須與其他原因的頭痛鑒別第三節(jié) 腦出血l女性，61歲，外出掃雪時突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體活動不靈，立即被同伴送到社區(qū)醫(yī)療中心就診。案例（三）第三節(jié) 腦出血v 應(yīng)了解哪些相關(guān)病史？1）發(fā)病以來有無惡心、嘔吐？（嘔吐物顏色？）2）既往病史詢問： 有無高血壓病史 吸煙、飲酒史 有無腦卒中病史；心腦血管病家族史 第三節(jié) 腦出血u設(shè)： 查體：血壓180/100mmHg。 神志清楚，言語流利。痛苦表情。雙肺聽診未見異常。 左上下肢肌力3級。 還應(yīng)做哪些必要的體檢？第三節(jié) 腦出血 心臟情況：有無雜音？ 雙下肢有無水腫？ 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 患者顱

14、神經(jīng)有無損害？ 有無感覺障礙 腦膜刺激征第三節(jié) 腦出血v 初步診斷？ 急性腦血管病 腦出血可能性大 高血壓病3級第三節(jié) 腦出血u請： 提出初步處理意見。 并根據(jù)結(jié)果提出治療建議。 （1）立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，交待轉(zhuǎn)院風(fēng)險 （2）檢查：頭CT 第三節(jié) 腦出血l男性，23歲，2小時前看電視時突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，神志清楚。家人送診。案例（四）第三節(jié) 腦出血v 病史方面還應(yīng)關(guān)注哪些？1）頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，有無誘因2）伴隨癥狀（嘔吐，發(fā)熱)3）既往病史詢問： 有無類似發(fā)作，癲癇病史 有無高血壓病史，外傷史，血液病 吸煙、飲酒史，長期服用某些藥物史 有無腦卒中家族史 第三節(jié) 腦出血v 體格檢查應(yīng)重點關(guān)

15、注哪些？1）生命體征（血壓、呼吸）2）意識情況3）神經(jīng)體統(tǒng)檢查： 顱神經(jīng)、四肢肌力、病理反射、腦膜刺激征 第三節(jié) 腦出血v 初步診斷？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 血管畸形？v 初步處理和建議 安靜臥床，監(jiān)測生命體征 聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，交待轉(zhuǎn)院風(fēng)險 檢查：頭CT 處理：脫水、降顱壓第三節(jié) 腦出血（五）治療 1.基礎(chǔ)治療：保持安靜，防止再出血； 降顱壓，減輕腦水腫； 調(diào)血壓，改善循環(huán)； 加強護理，防治并發(fā)癥。l 原則： 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)出血量和出血部位決定治療方案。2.外科手術(shù)治療第三節(jié) 腦出血（六）關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 有條件的醫(yī)院應(yīng)由神經(jīng)外科首診。2. .輔助檢查首選CT，腰穿須謹(jǐn)慎。3. 除

16、一般處理外，應(yīng)注意防止腦血管痙攣；再出血和腦積水。4. 盡可能做血管造影檢查。小結(jié):急性腦卒中的院前處理1.院前腦卒中的識別: 突然起病,出現(xiàn)以下癥狀: 一側(cè)肢體麻木或無力 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 言語不輕或言語理解困難 雙眼向一側(cè)凝視 單眼或雙眼視力喪失或視物模糊 眩暈伴嘔吐 以往少見的嚴(yán)重頭痛或嘔吐 意識障礙或抽搐小結(jié):急性腦卒中的院前處理2.現(xiàn)場處理(1)獲取簡要病史v 癥狀開始的時間? v 近期患病情況? 近期用藥史?v 既往病史?小結(jié):急性腦卒中的院前處理(2)評估與急救v 呼吸和循環(huán),保持氣道通暢,建立靜脈通道v 評估并觀察心臟情況v 吸氧v 評估有無低血糖u注意:勿將血壓降得過低; 勿大量靜脈輸液; 勿給非低血糖患者大量輸注葡萄糖液體小結(jié):急性腦卒中的院前處理l進行簡要的評估和急救后l盡快將患者轉(zhuǎn)到附近有條件的醫(yī)院(能24小時進行頭CT檢查)進一步檢查治療!