白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科李俊峽

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1、強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科 李俊峽李俊峽白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科患者資料患者資料 男性，男性，61歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛二年，加重歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛二年，加重8小小時(shí)時(shí) 高血壓病史高血壓病史7年。年。 診斷：冠心病診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 高血壓病高血壓病2級(jí)。級(jí)。 治療：阿比治療：阿比100mg，波立維，波立維75mg，法安明，法安明5000單

2、位，一次單位，一次/12小時(shí)小時(shí) 5天后行天后行CAG白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科肝素3000單位后CAG白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科XB 4.0 D1:BMW ,INVATE（2.5146）D1樂(lè)譜（樂(lè)譜（2.752120）LAD:BMW ,INVATE（2.5146）遠(yuǎn)段：樂(lè)譜（遠(yuǎn)段：樂(lè)譜（3.02118）白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生

3、生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科近段：樂(lè)譜（近段：樂(lè)譜（3.02920）INVATE（2.5146）白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科結(jié)果結(jié)果 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科LAD支架遠(yuǎn)段完全閉塞支架遠(yuǎn)段完全閉塞回病房回病房30 分鐘后患者劇烈胸痛分鐘后患者劇烈胸痛心電圖心電圖V3-6、ST抬高抬高BMW順利通過(guò)，順利

4、通過(guò)，INVATEC擴(kuò)張擴(kuò)張癥狀迅速緩解癥狀迅速緩解白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科EXCEL(2.752818)立即復(fù)查心電圖：完全恢復(fù)正常立即復(fù)查心電圖：完全恢復(fù)正常第二天血第二天血CK 340白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科急性血栓急性血栓2424小時(shí)小時(shí)31 31 天天 180 180 天天第二天到第二天到30 30 天天 181 181 天以上天以上 支架血栓分類(lèi)

5、支架血栓分類(lèi)30 30 天天晚期血栓晚期血栓亞急性血栓亞急性血栓晚期血栓晚期血栓超晚期血栓超晚期血栓? ?白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科急性急性支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓亞急性亞急性支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架血栓遲發(fā)性支架血栓 不良大血管事件（不良大血管事件（MACEMACE）其他血栓事件（所有動(dòng)脈床）其他血栓事件（所有動(dòng)脈床）2424小時(shí)發(fā)生率小時(shí)發(fā)生率: 0.6%: 0.6%114 4周內(nèi)發(fā)生率周內(nèi)發(fā)生率: 0.5%5.7%: 0.5%5.7%114 4周周-1-1年年: 4%:

6、 4%221 1年的發(fā)生率年的發(fā)生率: 15.8%: 15.8%33終生終生PCIPCI后長(zhǎng)期心血管事件危險(xiǎn)后長(zhǎng)期心血管事件危險(xiǎn)近期預(yù)防近期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 2623. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武

7、警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科血栓造影表現(xiàn)血栓造影表現(xiàn) 模糊，不干凈模糊，不干凈 充盈缺損充盈缺損 迅速迅速“長(zhǎng)大長(zhǎng)大”的充盈缺損的充盈缺損白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題 支架血栓形成的原因是什么支架血栓形成的原因是什么? ? 作為一個(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪蹲鳛橐粋€(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪? ? 出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院

8、附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科支架血栓的形成原因支架血栓的形成原因材料材料設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)( (閉環(huán)或開(kāi)環(huán)閉環(huán)或開(kāi)環(huán)) )表面涂層表面涂層附加治療載體附加治療載體 ( (藥物藥物) )支架形成血栓因素支架形成血栓因素急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥, ,不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛血小板特性血小板特性/ /抗凝的狀態(tài)抗凝的狀態(tài)左室的心功能狀態(tài)左室的心功能狀態(tài)/ /左心衰左心衰血栓性病變存在血栓性病變存在血管大小血管大小, ,病變長(zhǎng)度病變長(zhǎng)度斑塊的性質(zhì)斑塊的性質(zhì)患者患者/ /病變因素病變因素 手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)因素 90%90%形態(tài)度量異常形態(tài)度量異常( (擴(kuò)張不全擴(kuò)張不全, ,不完全貼壁不完全貼壁)

9、 )血管機(jī)械損傷血管機(jī)械損傷( (支架遠(yuǎn)近端夾層支架遠(yuǎn)近端夾層撕裂撕裂) )支架過(guò)短未完全覆蓋病變支架過(guò)短未完全覆蓋病變相鄰支架重疊過(guò)多相鄰支架重疊過(guò)多多個(gè)支架多個(gè)支架支架與病變血管比率不當(dāng)支架與病變血管比率不當(dāng)優(yōu)化手術(shù)優(yōu)化手術(shù)工藝改進(jìn)工藝改進(jìn)藥物治療藥物治療強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科用低或非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張，達(dá)到最大的支架擴(kuò)張用低或非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張，達(dá)到最大的支架擴(kuò)張可以減少支架內(nèi)血栓內(nèi)形成可以減少支架內(nèi)血栓內(nèi)形成研究顯示研究顯示 , 78% , 78%的支架亞急性血栓與支的支架亞急性血栓與支架的擴(kuò)張不全架的擴(kuò)張不全(

10、(貼壁不全或不完全擴(kuò)張貼壁不全或不完全擴(kuò)張) )有關(guān)有關(guān) ! !金屬支架血栓的形成原因金屬支架血栓的形成原因-貼壁不全貼壁不全強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科支架不完全貼壁支架不完全貼壁血管開(kāi)口被支架梁攔住血管開(kāi)口被支架梁攔住白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科支架擴(kuò)張不良支架擴(kuò)張不良白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)

11、科結(jié)果結(jié)果 支架未完全覆蓋病變支架未完全覆蓋病變白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題 支架血栓形成的原因是什么支架血栓形成的原因是什么? ? 作為一個(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪蹲鳛橐粋€(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪? ? 出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科訓(xùn)練 Martin Leon：“有趣的是，在同

12、樣的醫(yī)療有趣的是，在同樣的醫(yī)療中心，經(jīng)過(guò)中心，經(jīng)過(guò)re-training，指導(dǎo)醫(yī)生改進(jìn)手指導(dǎo)醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)的操作技巧以及病變選擇，血栓發(fā)生率術(shù)的操作技巧以及病變選擇，血栓發(fā)生率顯著下降，這很大程度上取決于支架置入顯著下降，這很大程度上取決于支架置入技巧及對(duì)病變的選擇方面的改進(jìn)。技巧及對(duì)病變的選擇方面的改進(jìn)?！卑浊蠖鲊?guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科藥物藥物支架操作技巧改進(jìn)支架操作技巧改進(jìn) 理解所有有關(guān)支架（特別是藥物洗脫）的技術(shù)規(guī)格說(shuō)明理解所有有關(guān)支架（特別是藥物洗脫）的技術(shù)規(guī)格說(shuō)明 支架直徑

13、的選擇應(yīng)根據(jù)造影圖象中血管直徑的估測(cè)支架直徑的選擇應(yīng)根據(jù)造影圖象中血管直徑的估測(cè) 造影：支架直徑造影：支架直徑:血管直徑血管直徑=1-1.1:1 用用IVUS評(píng)價(jià)支架置入效果評(píng)價(jià)支架置入效果白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科藥物藥物支架操作技巧改進(jìn)支架操作技巧改進(jìn) 對(duì)復(fù)雜病變應(yīng)在放支架前充分的擴(kuò)張對(duì)復(fù)雜病變應(yīng)在放支架前充分的擴(kuò)張 用用小號(hào)的球囊，低壓力預(yù)擴(kuò)張小號(hào)的球囊，低壓力預(yù)擴(kuò)張50%狹窄區(qū)域狹窄區(qū)域-完全病變覆蓋策略，支架應(yīng)該從完全病變覆蓋策略，支架應(yīng)該從“無(wú)病無(wú)病”區(qū)到區(qū)到“無(wú)病

14、無(wú)病”區(qū)區(qū) 支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)支架的釋放應(yīng)使其完全貼壁，可用非順應(yīng)性或低順應(yīng)球囊后擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張 充分抗凝和抗血小板治療充分抗凝和抗血小板治療白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 術(shù)前術(shù)前 1. 1. 阿斯匹林阿斯匹林 每天每天 300300 mg mg 2. 2. 氯吡格雷每天氯吡格雷每天 75mg 75mg 至少三天至少三天 3. 3. 或術(shù)前應(yīng)早于或術(shù)前應(yīng)早于6 6小時(shí)使用氯吡格雷小時(shí)使用氯吡格雷, ,起始劑量起始劑量300-600mg ,300-600

15、mg ,對(duì)于更加復(fù)雜的病變接受藥物釋放支架治療會(huì)增加血栓的對(duì)于更加復(fù)雜的病變接受藥物釋放支架治療會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)，故在術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)抗血栓治療故在術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)抗血栓治療, ,建議建議: :術(shù)前術(shù)前 高高劑量（劑量（600mg)600mg)氯吡格雷（既使多次給予氯吡格雷（既使多次給予600mg600mg氯吡格雷，氯吡格雷，仍然有部分患者血小板凝集率仍然有部分患者血小板凝集率50%）. .術(shù)中術(shù)中 肝素（維持秩序肝素（維持秩序ACT250 ACT250 秒），秒），IIb/IIIaIIb/IIIa 受體拮抗劑使用受體拮抗劑使用根據(jù)術(shù)者的判斷根據(jù)術(shù)者的判斷術(shù)后術(shù)后 阿斯匹林阿斯匹林 每天每天

16、 300300 mg 3 mg 3個(gè)月后減量個(gè)月后減量 氯吡格蕾氯吡格蕾 每天每天 75 mg 75 mg 至少至少1 1年年, ,國(guó)外建議更長(zhǎng)國(guó)外建議更長(zhǎng)充分的抗血栓治療充分的抗血栓治療白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題目前熱點(diǎn)關(guān)注的支架血栓問(wèn)題 支架血栓形成的原因是什么支架血栓形成的原因是什么? ? 作為一個(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪蹲鳛橐粋€(gè)醫(yī)生我們?nèi)绾畏婪? ? 出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？出現(xiàn)了支架內(nèi)血栓如何處理？白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)

17、強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科機(jī)械方法（因常常合并有夾層）機(jī)械方法（因常常合并有夾層）球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張球囊擠壓血栓球囊擠壓血栓支架植入（特別適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者）支架植入（特別適用于合并內(nèi)膜撕裂或夾層者） 血栓抽吸血栓抽吸藥物溶栓（血栓量大時(shí)）藥物溶栓（血栓量大時(shí)） UKtPA 球囊（多孔球囊等）局部應(yīng)用小劑量溶栓藥物球囊（多孔球囊等）局部應(yīng)用小劑量溶栓藥物血小板血小板GPb/a受體阻滯劑受體阻滯劑 ReoPro等，對(duì)血栓性病變有特效等，對(duì)血栓性病變有特效 術(shù)后充分抗凝、抗血小板術(shù)后充分抗凝、抗血小板ASA+氯吡格雷氯吡格雷+肝素肝素藥物支架內(nèi)血栓的處理藥物支架內(nèi)血栓的處理白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科強(qiáng)強(qiáng) 生生 CordisCordis 學(xué)學(xué) 院院武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科