ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

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1、 ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理 摘要：目的：探討ICU患者非計劃性拔管的危險因素及風險管理。方法：回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月—2014年12月期間住院患者非計劃性導(dǎo)管拔除的發(fā)生率，分析可能存在的原因。結(jié)果：ICU內(nèi)非計劃性拔除各種導(dǎo)管的比例為2%，其中氧氣鼻導(dǎo)管、尿管、胃管的比例最高，分別為27%、27%、16%，其次為氣管插管、氣管切開導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，均為10%。結(jié)論：ICU內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率較高，應(yīng)引起醫(yī)護人員足夠重視，采取針對性措施如加強固定，有效約束，適當鎮(zhèn)靜，加強觀察與巡視，加強心理護理，嚴格遵照護理操作規(guī)范，注重護理人員的技術(shù)培訓(xùn)和管理，提

2、高防范能力等，降低非計劃拔管事故的發(fā)生。 關(guān)鍵詞 非計劃性拔管 危險因素 風險管理 非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意,患者將插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脫落,又稱意外拔管,是ICU病房的常見問題之一。[1]實際上，UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除。在ICU有著很高的發(fā)生率，涉及到的導(dǎo)管有：胃管、氣管插管、氣管切開套管、頭部引流管、氧氣鼻導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻空腸管少見。非計劃性拔管容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，可造成病情加重,如果處理不當會給患者帶來非常嚴重的后果,甚至威脅患者的

3、生命。使病死率增加。 1. 臨床資料 回顧2014年1月—2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年齡51.5歲，留置尿管453例，胃管55例，氣管插管26例，氣管切開34例，中心靜脈置管18例，氧氣鼻導(dǎo)管453例，發(fā)生非計劃性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，氣管插管1例，氣管切開1例，中心靜脈導(dǎo)管1例，氧氣鼻導(dǎo)管5例。具體發(fā)生非計劃性拔管管道類型及數(shù)量見下表。 ICU患者發(fā)生非計劃性拔管管道類型 管道類型 置管數(shù) 發(fā)生非計劃性拔管例次 發(fā)生率（%） 留置尿管 453

4、 2 16 胃管 55 3 27 氣管插管 26 1 10 氣管切開 34 1 10 中心靜脈置管 18 1 10 氧氣鼻導(dǎo)管 453 3 27 合計 453 11

5、 2 2. 危險因素 2.1導(dǎo)管方面 2.1.1作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細、軟硬度、導(dǎo)熱性、對組織的化學(xué)刺激性等。 2.1.2導(dǎo)管的置入位置 有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，其UEX發(fā)生率也不同，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入UEX的發(fā)生率要低。經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。這與不同位置導(dǎo)管與患者機體的互相影響程度不同有關(guān)[2]。 2.1.3 導(dǎo)管置入和固定方法 置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過大會加

6、重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過小則固定的可靠性差，縫合固定的縫線老化時間及自然脫落時間也是在置管時應(yīng)該考慮到的，過淺縫合的縫線會過早脫落?？p線針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線脫落，日常消毒時用碘酒等對縫線腐蝕性強的消毒液會加速縫線的老化，固定方法也會不同程度影響患者的活動并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時間標記和導(dǎo)管類別標記不明確也可導(dǎo)致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生[3]。 2.2患者方面 2.2.1 意識狀態(tài)　因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復(fù)蘇后腦組織缺血缺氧損傷以及ICU環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精

7、神或意識障礙，如躁狂、胡言亂語、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護理，極易發(fā)生拔管事件。本組中有1例患者在意識恍惚中將胃管拔除。 2.2.2 患者舒適度的改變 外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會限制患者的活動度，例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長時間采取被動體位，不同程度地增加了患者的痛苦。本組2例為留置導(dǎo)尿的患者，患者不能忍受尿管對尿道的刺激引起疼痛煩躁而拔除尿管。 2.2.3 神經(jīng)支配因素 夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性增強，產(chǎn)生一過性的

8、認識混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對自己的拔管行為說不清楚[4]。本組有1例患者夜間睡眠時不自主將胃管拔除。 2.3 醫(yī)護人員方面 2.3.1 臨床工作經(jīng)驗不足，對拔管高危人群評估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對患者非計劃性拔管的警惕性，所以在對患者的口腔清理、整理導(dǎo)線或者翻身以及搬運患者的時候未能妥善的安置導(dǎo)管，使得導(dǎo)管受到過度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護士的知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時，主要因值班護士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。由于護士沒有及時意識到發(fā)生意外的可能性，

9、因而未采取預(yù)防措施。本組有2例鼻導(dǎo)管脫落。 2.3.2 管道固定不當，主要是因為固定方法不妥當，不牢靠。例如固定胃管的膠布是紙膠膏，加上患者面部有汗?jié)n，油性分泌物多，膠布松散，未及時更換，而導(dǎo)致脫落。頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管脫管是因為固定導(dǎo)管的縫線松開、脫落，護士在更換敷料時未及時發(fā)現(xiàn)，再加上頸部活動度大，固定導(dǎo)管的敷貼松散，而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。ICU經(jīng)口氣管插管的患者躁動掙扎，如果固定不牢，患者用牙齒將牙墊向外推，氣囊漏氣，固定帶固定不牢固，使導(dǎo)管向外脫出。本組有1例鼻導(dǎo)管及1例胃管由于固定不妥而拔除。 2.3.3 缺乏有效肢體約束和鎮(zhèn)靜，對于意識不清的患者如果沒有進行有效的約束和鎮(zhèn)靜的

10、話就很容易導(dǎo)致非計劃性拔管的發(fā)生。躁動患者常因肢體約束不當掙脫約束帶拔除插管、引流管等。對于清醒的患者我們往往存在僥幸的心理，未及時予以肢體約束或者鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)拔管現(xiàn)象。本組有1例中心靜脈導(dǎo)管是由此原因。 2.3.4 違反醫(yī)療護理操作規(guī)程，導(dǎo)管維護不當，藥液滴注完畢后未按要求沖管造成深靜脈置管血栓形成而堵塞；留置胃管和鼻腸管的患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后未及時沖管等原因造成管道堵塞；如果患者呼吸道分泌物增加，未及時予以吸痰等處理，造成氣切套管或氣管插管由于痰痂形成而堵管等，致使不得不拔除或更換導(dǎo)管，屬于醫(yī)源性非計劃性拔管。 2.3.5 臨床護理人員編制不足，缺乏護理人員，按照標準，ICU的床護

11、比應(yīng)該要達到1:3，但是由于護理人員的缺乏，大多數(shù)醫(yī)院未能達到這個要求，使得ICU護理人員的工作量加大，壓力大，負荷重導(dǎo)致護理質(zhì)量的大幅度下降，而增加了非計劃性拔管的發(fā)生率。 3. 風險管理 3.1 科學(xué)選擇和適當固定導(dǎo)管 3.1.1在滿足臨床工作需要的情況下，多于院方供應(yīng)科溝通，及時反映各種導(dǎo)管的臨床使用情況，盡量采購對患者傷害最小的導(dǎo)管材質(zhì)。 3.1.2 滿足臨床治療的情況下，和醫(yī)生溝通，根據(jù)病情合理選擇導(dǎo)管位置，避免非計劃性拔管的發(fā)生。 3.1.3 科學(xué)有效的固定導(dǎo)管，在防范UEX的環(huán)節(jié)中，護理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對其加強管理。有文獻結(jié)果顯示，即使是同一

12、種導(dǎo)管，在選擇敷料時也要綜合考慮到置管種類、置管部位及患者本身的出汗程度、配合程度等，個體化的科學(xué)固定。 3.2 加強與患者及其家屬的溝通，做好心理護理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用，說明插管后可能產(chǎn)生的不適，告知患者拔管的時機，以消除其緊張恐懼心理。護士可采用非語言性交流，通過手勢、圖片、文字、點頭、眨眼等方式與患者交流，充分了解患者所需，并滿足其合理需求，并將特殊信息和觀察結(jié)果記錄在重癥護理記錄單中，嚴格交接班。多與家屬交流，了解患者的生活習慣，做好全方位的護理。 3.3 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長期留置導(dǎo)管，可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如芬太尼、咪達唑侖）以減

13、少患者不適，提高耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。 3.4 適當有效的肢體約束 護士應(yīng)充分評估患者的意識狀態(tài)、耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者給予有效的肢體約束，清醒患者使用約束帶之前應(yīng)向患者說明目的，取得配合，防止在患者不適的基礎(chǔ)上更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理。有效的肢體約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少２０ｃｍ，但肢體約束往往會帶來患者的不適，增加患者的抵抗情緒，要在充分的解釋和評估后使用，同時應(yīng)適當鎮(zhèn)靜[5]。對使用約束帶的病人要每２ｈ放松約束帶１５分鐘，并協(xié)助被動活動肢體，使病人身體處于舒適位置，并做好約束觀察記錄。因此，采用藥物鎮(zhèn)靜后配合應(yīng)用肢體約束才能真正起到防止意外

14、拔管的目的[6]。 3.5 適時的拔管。當患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚、無心肺等重要臟器并發(fā)癥時，應(yīng)根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，對有拔管指征的患者及時拔管，可有效的降低非計劃性拔管的發(fā)生率。 3.6 認真交接班及各項護理操作，護士要嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴格按照規(guī)定操作，不可忽視操作前認真評估患者病情，操作后及時有效地妥善固定，并采取相應(yīng)的安全護理措施。加強巡視，護士應(yīng)根據(jù)患者的病情，分級護理進行巡視，嚴密觀察患者的情況，并在巡視過程中，認真檢查導(dǎo)管情況與各種安全措施落實情況及有無異常，及時處理。 3.7 加強護理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)是有效降低UEX方法之一。ICU工作的

15、護士都應(yīng)進行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，參加質(zhì)控中心舉辦的ICU資質(zhì)認證，持證上崗。無論是低年資護士，進修老師還是高年資主管護師，都要進行一對一的帶教，進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風險評估技巧。工作經(jīng)驗低于3年的護士負責的患者發(fā)生UEX的比例占66.6%[7]。在對低年資護士培訓(xùn)時要強調(diào)遵守流程的重要性，提高護理人員對UEX的防范意識和能力，在排班時應(yīng)注意新老護士搭配。組織全體護理人員進行預(yù)防導(dǎo)管意外拔除相關(guān)知識的培訓(xùn)，以有效降低非計劃性拔管發(fā)生率[8]。 3.8 管理問題的改善 3.8.1 合理安排護理人員，每班安排一位護理組長或高年資護師負責管理，尤其是夜班的安排，應(yīng)保證護理人員相對充足

16、，爭取床護比例達到標準，在每個班內(nèi)要求護理組長正確評估患者拔管高危因素，合理安排分組，以保證患者的安全和護理工作質(zhì)量。 3.8.2 制定相關(guān)操作流程　制定ICU相關(guān)操作流程及注意事項，在執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應(yīng)急預(yù)案以及差錯事故上報制度。同時通過與績效考核掛鉤，獎罰分明，可有效地規(guī)范護士的行為，督促其自覺履行崗位職責與核心制度。 3.8.3提高護士防范及風險評估能力 ICU的護士應(yīng)掌握非計劃性拔管的概念、常見因素、危害性，使其在思想上加以重視。對發(fā)生的非計劃性拔管事件，應(yīng)及時分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，減少類似事件的發(fā)生[9]。 4.

17、小結(jié) ICU患者病情危重，各種管道在治療中起著重要的作用，維護各種管道的有效直接影響到患者的生命安全。所以非計劃性拔管是臨床風險管理不容忽視的問題，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療。因此，要求護理人員必須規(guī)范操作，充分認識非計劃性拔管的危險因素，采取有效的護理對策和風險管理，以降低非計劃性拔管的發(fā)生，保證患者的安全。 參考文獻 [1] 宋艷，劉春梅，胡國艷. ICU老年患者非計劃性拔管的原因及護理對策[J]實用老年醫(yī)學(xué)，2015,11 [2] Ayman K，Ron B，Claudio M. Unplanned extubation in the ICU：Impact on ou

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