ICU非計劃性拔管的原因分析及護理對策臨床醫(yī)學專業(yè)

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1、 摘 要 目的：本研究對ICU成人患者經口氣管插管自行拔管現(xiàn)狀進行描述和分析，并以循證護理為基礎結合臨床實踐形成ICU防范經口氣管插管非計劃性拔管的集束化護理措施，并將其應用于臨床實踐，對其防范ICU患者非計劃性拔管的效果進行研究。方法：本文采用便利抽樣的方法，對2018年1月—2018年6月入住某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的經口氣管插管患者自行拔管的現(xiàn)狀進行調查分析，通過回顧性分析某醫(yī)院重癥醫(yī)學科2018年1月—2018年6月期間住院患者非計劃性導管拔除的發(fā)生率，分析可能存在的原因；結果:ICU內非計劃性拔除各種導管的比例為2%，其中氧氣鼻導管、尿管、胃管的比例最高，分別為27%、27%、1

2、6%，其次為氣管插管、氣管切開導管和中心靜脈導管，均為10%。結論:ICU內非計劃拔管發(fā)生率較高，應引起醫(yī)護人員足夠重視，采取針對性措施如加強固定，有效約束，適當鎮(zhèn)靜，加強觀察與巡視，加強心理護理，嚴格遵照護理操作規(guī)范，注重護理人員的技術培訓和管理，提高防范能力等，降低非計劃拔管事故的發(fā)生。 關鍵詞：氣管插管 非計劃性拔管 自行拔管 預防措施 14 引言 意外拔(脫)管(Unplanned Extubation UE)是指導管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意患者將導管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管一旦發(fā)生UE可能對患者造成損傷延長住院天數(shù)增加費用甚至導致病死[1]。因此，充分了解

3、非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的護理干預措施，以確?；颊叩陌踩o理工作有重要意義。 UE 發(fā)生時可使氣道粘膜受到損傷，可能并發(fā)支氣管痙攣、吸入性肺炎、低血壓、心律失常、心肺衰竭甚至死亡。而 UE 發(fā)生后再插管可增加了機械通氣時間，使住院時間延長，可增加醫(yī)院獲得性肺炎等并發(fā)癥，造成資源的浪費。 1 相關臨床資料 回顧2018年1月—2018年6月，該院ICU共收治留置管路患者453例，男性387例，女性66例，平均年齡51。5歲，留置尿管64例，胃管55例，氣管插管26例，氣管切開34例，中心靜脈置管18例，氧氣鼻導管256例，發(fā)生非計劃性拔管事件11例。其中，留置尿管2例，胃管3例，

4、氣管插管1例，氣管切開1例，中心靜脈導管1例，氧氣鼻導管5例。具體發(fā)生非計劃性拔管管道類型及數(shù)量見表1-1。 表1-1 ICU患者發(fā)生非計劃性拔管管道類型 管道類型 置管數(shù) 發(fā)生非計劃性拔管例次 發(fā)生率（%） 留置尿管 64 2 16 胃管 55 3 27 氣管插管 26 1 10 氣管切開 34 1 10 中心靜脈置管 18 1 10 氧氣鼻導管 256 3 27 合計 453 11 100 2 原因分析 2.1患者方面 躁動不安是患者自行拔管的主要原因，這一觀點，已經得到護理人員的普遍認可。本組患者均采用使用長膠布

5、中間墊寸帶繞頸聯(lián)合寸帶繞頸雙重固定法，該方法固定牢靠，不易脫出，本組 UEX 原因均為患者使用暴力自行拔管。本組患者在發(fā)生非計劃性拔管時間段內24例是躁動不安，并多次進行拔管嘗試。2例患者無明顯躁動，為故意拔管。我們通過對數(shù)據(jù)的多因素回歸分析結果示患者自行拔管與患者的低鎮(zhèn)靜水平及高意識狀態(tài)有關[2-4]。 2.2護理因素 本研究顯示 UEX 多發(fā)生在低年資護士，這一結果與 Chang L，Curry K， Yeh SH，在文獻中描述內容相符。本科室成立不足4年，護理人員較年輕，特別是 ICU 工作時間不足1年的護士，UE 發(fā)生率更高，可能與低年資護士工作經驗不足，對 UE 相關知識了解相對

6、少，對 UE 預見性差有關[5-6]。 另外，護士的工作量過多一直也被認為是 UE 發(fā)生的危險因素，認為增加的工作分散了護士的注意力，可能使護士對 UE 的敏銳觀察力減弱從而導致患者自行拔管成功。本研究采用 TISS-28表對每班責任護士的工作量進行統(tǒng)計，結果顯示 UE發(fā)生時當班護士與其他氣管插管拔管時責任護士負責患者 TISS-28評分無相關性。可能原因護士的工作量在各班不同時間段是不相同的，一般治療護理工作多集中在上午，而且隨著患者病情變化，護士的工作量也在發(fā)生變化，TISS-28評分表及其他評分表都以一個班次為計量單位，不能準確記錄護理工作量的時實變化，不能準確反映 UEX 發(fā)生時段責

7、任護士的工作量。因此本研究不能完全發(fā)映 UE 與 UE 發(fā)生時段護理工作量的相關性。 2.3鎮(zhèn)靜藥物的應用 長期鎮(zhèn)靜過深(Ramsay 評分5-6分)可以抑制心肺功能，延長機械通氣時間同時可能增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，增加了總的醫(yī)療費用。然而鎮(zhèn)靜不足(Ramsay 評分1-2分)又被認為是 UEX 發(fā)生的危險因素。同時隨著臨床應用，鎮(zhèn)靜藥物的副作用不斷顯現(xiàn)出來。咪達唑侖的使用被認為是 UEX 發(fā)生的危險因素。應用于制造多種鎮(zhèn)靜劑的材料—苯二氮(Benzodiazepine)是否增加 UEX 的發(fā)生率雖沒有被報道，但指南[7]指出它是患者在 ICU 中引起譫妄的重要的獨立危險因素(推薦級

8、別 B)。另有研究每日喚醒和停鎮(zhèn)靜后的自主呼吸試驗大大增加了 UEX 的發(fā)生率。 2.4拔管延遲 患者自行拔管大多數(shù)發(fā)生在撤機階段，通過對190例年齡在46~75歲接受氣管插管的呼吸衰竭患者進行觀察，其中21例發(fā)生了 UEX，對患者相關數(shù)據(jù)進行描述性、相關性及回歸分析表明:規(guī)范化的撤機程序，以及該程序的合理應用并持續(xù)改進，可明顯減少 UEX 的發(fā)生。并且該程序具有可行性，可逐步應用到ICU 臨床工作中[8]。 3 降低風險 3.1 科學選擇和適當固定導管 在滿足臨床工作需要的情況下，多于院方供應科溝通，及時反映各種導管的臨床使用情況，盡量采購對患者傷害最小的導管材質。滿足臨床治療

9、的情況下，和醫(yī)生溝通，根據(jù)病情合理選擇導管位置，避免非計劃性拔管的發(fā)生。科學有效的固定導管，在防范UEX的環(huán)節(jié)中，護理人員須熟練掌握不同管道、敷料及固定方式并對其加強管理[9]。 3.2 與患者家屬溝通 加強與患者及其家屬的溝通，做好心理護理 向患者及其家屬講解各種管路的目的、方法和作用，說明插管后可能產生的不適，告知患者拔管的時機，以消除其緊張恐懼心理[10]。護士可采用非語言性交流，通過手勢、圖片、文字、點頭、眨眼等方式與患者交流，充分了解患者所需，并滿足其合理需求，并將特殊信息和觀察結果記錄在重癥護理記錄單中，嚴格交接班。多與家屬交流，了解患者的生活習慣，做好全方位的護理。 3.3

10、 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 有些患者需要長期留置導管，可根據(jù)病情及醫(yī)囑常規(guī)使用鎮(zhèn)靜（如芬太尼、咪達唑侖）以減少患者不適，提高耐受力，使患者安靜，減少脫管發(fā)生。 3.4 適時的拔管 當患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚、無心肺等重要臟器并發(fā)癥時，應根據(jù)病情與醫(yī)生溝通，對有拔管指征的患者及時拔管，可有效的降低非計劃性拔管的發(fā)生率。 3.5 認真交接班及各項護理操作 護士要嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)范，嚴格按照規(guī)定操作，不可忽視操作前認真評估患者病情，操作后及時有效地妥善固定，并采取相應的安全護理措施。加強巡視，護士應根據(jù)患者的病情，分級護理進行巡視，嚴密觀察患者的情況，并在巡視過程中，認真檢查導管情

11、況與各種安全措施落實情況及有無異常，及時處理[11-12]。 3.6 加強護理人員相關知識的培訓 加強業(yè)務技術培訓是有效降低UEX方法之一。ICU工作的護士都應進行?？萍夹g培訓，參加質控中心舉辦的ICU資質認證，持證上崗。無論是低年資護士，進修老師還是高年資主管護師，都要進行一對一的帶教，進行相關知識的培訓，規(guī)范操作，掌握UEX風險評估技巧。 3.7管理問題的改善 3.7.1 合理安排護理人員 每班安排一位護理組長或高年資護師負責管理，尤其是夜班的安排，應保證護理人員相對充足，爭取床護比例達到標準，在每個班內要求護理組長正確評估患者拔管高危因素，合理安排分組，以保證患者的安全和護理工

12、作質量。 3.7.2 制定相關操作流程　 制定ICU相關操作流程及注意事項，在執(zhí)行醫(yī)療護理操作過程中應嚴格遵守操作規(guī)程。并且制定具體的防止UEX的應急預案以及差錯事故上報制度。同時通過與績效考核掛鉤，獎罰分明，可有效地規(guī)范護士的行為，督促其自覺履行崗位職責與核心制度[14]。 4 預防措施 根據(jù)發(fā)生前已采取措施情況及拔管原因建議采取綜合性預防措施，準確的評估病人的機體狀況、有無意外拔管的危險因素，如意識狀態(tài)、情緒心理狀態(tài)、既往病史等，對高危病人應進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。 4.1加強宣教提高患者自護能力 制定專門的管道自我護理宣教處方，同時做好分析患者的感受，為患者提供最佳護理護士可以使用

13、輔助工具，如:圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許患者表達內心情感與需求，將特殊信息和觀察結果記錄在交班報告中。鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合醫(yī)護工作。向清醒患者解釋病情，表達對患者痛苦的理解，解釋插管機械通氣的目的、作用和意義，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 4.2優(yōu)化約束流程規(guī)范約束管理 明確約束方法，約束固定和放松的指征，保證在放松約束前充分評估拔管的可能性，并采取適當?shù)奶娲胧?。已有約束患者應每2h檢查約束的松緊情況，定時放松約束帶，幫助病人被動活動，以減輕由于約束具的使用帶來的不適感;當翻身或特殊情況需解開約束帶時應扶持其雙手，防止意外拔管。及時評估并向醫(yī)生匯報

14、患者的意識和精神狀態(tài)，以便及時適當采取藥物性約束或其他替代方法 4.3適度使用鎮(zhèn)靜劑 機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的目的是使患者能耐受氣管插管，抑制呼吸中樞的呼吸驅動力，減輕焦慮心情，使患者容易人睡，使呼吸機與患者自主呼吸同步。此外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑能改善患者舒適度，使患者有安全感[16]。所以因遵醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥后的反應，若效果不佳必須及時與醫(yī)生溝通。 4.4認真做好床旁交接班 要求每班護士在進行床旁交接時必須確認管道的位置、深度、固定情況，并將交接所見記錄在危重病人護理記錄單上。規(guī)范護士的行為，使其充分了解所留置導管的情況，做到防患于未然。 4.5加強技術培訓和管理，

15、提高防范措施 加強護士的培訓是降低意外拔管的有效方法讓護士掌握意外拔管的概念、常見原因、危害性，使其從思想上加以重視。各種導管的固定方法、護患溝通技巧、意外拔管后的緊急處理等，均要求每位護理人員掌握。特別是 ICU 護士，只有在思想上重視起來，才能讓自己在繁忙的工作中更多地關注每病人，預見潛在的安全隱患，尋求有效的護理干預措施，最大限度地減低意外拔管的發(fā)生率，保證病人生命安全，全面提升 ICU 護理服務質量[17]。 4.6危險評估策略以及急救措施 4.6.1評估UEX的危險因素策略 評估UEX的危險因素可以識別高?；颊?，然后采取必要的措施，預防或減少UEX的發(fā)生。采用哪種UEX的危險

16、識別工具和如何進行識別是關鍵。重癥監(jiān)護室自動譫妄系統(tǒng)是一個計算機化的臨床決策支持系統(tǒng)，它能有效地評估患者的譫妄風險水平，同時提醒護士進行預防性干預措施，包括眼鏡、助聽器的使用來改善患者的平衡感，時鐘和日歷的使用來改善患者的時間感；分配相同的護士和護理人員（如果可能的話），在夜間避免不必要的治療和干預措施；減少嗓音，避免不必要的藥物使用；進行疼痛管理，預防脫水，醫(yī)護人員提供譫妄教育等。應用床邊氣管插管拔管風險警示牌在ICU中預防新生兒的UEX，黃牌提示一般風險，紅牌意味風險很高，需格外加強監(jiān)測，從而取得了不錯的成績。在成人患者中，也可以借鑒床邊氣管插管拔管風險警示牌來識別UEX的高?；颊遊18]

17、。 4.6.2發(fā)生UEX的急救措施 拔管者經口氣管插管發(fā)生意外拔管者應按嚴重呼吸衰竭的患者處理，應立即通知醫(yī)生，在未能插管之前，可采用面罩方法吸氧，也可用面罩接袋-閥-呼氣囊對患者輔助呼吸，插管前判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，分析決定是否需要立即再插管。對氣管切開意外托管者應保持鎮(zhèn)靜，安慰病人，避免恐慌，快速正確判斷導管脫出的位置[19-20]。 氣管插管發(fā)生UEX者，應嚴格按照呼吸衰竭的患者處理，及時清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時判斷是否需要重新氣管插管。對于已發(fā)生UEX患者，應嚴密監(jiān)護，在醫(yī)生到達之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡易呼吸囊對患者進行輔助呼吸。

18、醫(yī)生到達之后，通常判斷是否需要重新建立人工氣道。發(fā)生UEX后多數(shù)患者需重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾溃龠m時機械輔助通氣，可降低死亡率，但仍可發(fā)生重要臟器受損，以致功能衰竭。 4.7其他 改進管道材料管道固定材料和固定方法提高固定的正確率，制訂管道分類標志與管理制度降低重要管道UE的發(fā)生率。  5 討論 本文對氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管所涉及的主要危險因素進行了評價以及在此基礎上提出了一系列的預防策略。盡管有大量的文獻關于報道非計劃性拔管，但很少有文章研究分析預防發(fā)生非計劃性拔管的策略，少數(shù)研究評價了非計劃性拔管的預防策略；但缺乏隨機對照臨床試驗。預防策略建議限制在護理上，如理想的固

19、定氣管導管方法，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議和撤機協(xié)議，這是因為研究方法的缺陷和證據(jù)的有限性。未來的研究旨在如何預防UEX的發(fā)生和開展高質量的隨機對照臨床試驗。ICU內非計劃拔管發(fā)生率較高,應引起醫(yī)護人員足夠重視,采取針對性措施如加強固定,有效約束,適當鎮(zhèn)靜,加強觀察與巡視,加強心理護理,嚴格遵照護理操作規(guī)范,注重護理人員的技術培訓和管理,提高防范能力等,降低非計劃拔管事故的發(fā)生。  參考文獻： [1]周玉會. 預見性護理對ICU氣管插管患者非計劃性拔管的影響[J]. 中國農村衛(wèi)生,2018(12):60. [2]王棟梅,張蓉,李龍倜. 規(guī)范化管理低危管道在預防住院患者非計劃拔管中的應用[J].

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