放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

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1、 縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室： 放射科 年度： 2014年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評

2、價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單 科室質(zhì)量管理小組職責(zé)： 1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人。 2、質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長和其他成員3—5人組成。 3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。 4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 5、對科室質(zhì)量與安全定期（至

3、少每月一次）檢查，并有活動記錄，提出改進(jìn)措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。 6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。 姓名 職稱 職務(wù) 2014年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、內(nèi)容 1、宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和病人的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 2、放射技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)放射安全與管理。 二、方式 1、每天早會由科主任強(qiáng)調(diào)放射質(zhì)量和安全工作要求。明確個人放射安全教育培訓(xùn)活動的目的、意義和要求，增強(qiáng)緊迫感和責(zé)任感。 2、每季度組織一次放射

4、質(zhì)量與安全知識講座。 3、放射安全小組定期召開組織會議傳達(dá)放射質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的最新信息，通報(bào)和講評放射質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查情況。 4、每位放射科人員要充分利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，確保放射質(zhì)量和安全。 三、要求 1、從事放射影像工作的醫(yī)技人員，必須具備國家規(guī)定的資格條件，并經(jīng)有環(huán)?？偩纸M織實(shí)施專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn)，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從事放射影像工作。 2、按時按計(jì)劃參國家環(huán)保總局組織的“放射防護(hù)培訓(xùn)班”，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，掌握基本的輻射安全防護(hù)知識和自救技能。 3、對新參加工作的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們對設(shè)備的工作

5、原理、結(jié)構(gòu)、操作、防護(hù)有所了解掌握各種影像技術(shù)。 4、邀請省級以上環(huán)保部門專家舉辦輻射安全與防護(hù)知識及新技術(shù)講座。 5、技術(shù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)了解和掌握設(shè)備的一些常見故障現(xiàn)象，并掌握其排除方法以便在特殊情況下能自行排除故障消除隱患。 6、新設(shè)備投入使用前應(yīng)請?jiān)O(shè)備廠商工程師對技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、操作技術(shù)、注意事項(xiàng)、保養(yǎng)要求和故障表現(xiàn)及簡單故障的排除。 7、配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓(xùn)。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：放射科科務(wù)會制度落實(shí) 二月份：放射科交接

6、班制度落實(shí) 三月份：放射科疑難病例閱片落實(shí) 四月份：放射科X線影片評片落實(shí) 五月份：放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT） 六月份：放射科每日朝會制度落實(shí) 七月份：放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí) 八月份：放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查 九月份：X線影片檔案管理制度 十月份：放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度 十一月份；放射科造影劑不良反應(yīng)的報(bào)告 十二月份：放射科突發(fā)急診病例處理 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.1.20 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科科務(wù)會制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。

7、 2、 科務(wù)會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。 預(yù)期目標(biāo) 完善科務(wù)會制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會管理。 改進(jìn)措施 1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。 2、科務(wù)會由科主任主持，技師及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時參加，并作好記錄。 3、科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。 4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。 5、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。

8、圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.2.6 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科交接班制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 2、 部分夜

9、班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。 預(yù)期目標(biāo) 落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。 改進(jìn)措施 1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯廢片和交班日志

10、。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚9－10時必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫，包括CT號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)

11、并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果；③申請檢查部位、方法和目的。 備注 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.3.16 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科疑難病例閱片落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個方面都是觸類旁通的。 預(yù)期目標(biāo) 疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，學(xué)為己

12、用。 改進(jìn)措施 1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 3、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。 4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加MRI操作準(zhǔn)確度：①一般資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和

13、聯(lián)系電話等；②MRI禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時間；⑤與此次MRI檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便MRI醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具體，如脊椎MRI檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

14、 檢查日期 2014.4.21 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科X線影片評片落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下，存在無證上崗的情況。 2、 由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。 預(yù)期目標(biāo) 照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％ 改進(jìn)措施 1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證Ｘ線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。 2、優(yōu)劣照片評比標(biāo)準(zhǔn)⑴甲類片：①位

15、置擺直正確②無人為之異常陰影③對比度適當(dāng)④黑化度滿意理想⑤良好的清晰度⑥失真度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。⑵乙類片①位置正確②無人為之異常陰影③對比度，黑化度均不理想適當(dāng)④失真度增大 ⑶丙類片①位置偏斜②失真增大③對比度、黑化度、清晰度均不理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。 ⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影響診斷 3、差錯及事故⑴左右位置顛放⑵片號擺錯⑶要求的部位投掉或投錯⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。 4、每星期１－6上午8－9時為投照組集體評片時間，由技師長或組長主持評片。 5、跟班進(jìn)修（未

16、單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成廢片及差錯事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。 6、每月底由技師長將評片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào)科主任備案。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.5.14 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT） 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 CT的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。 2、 介入、放療

17、的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)，不失為一個詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。 預(yù)期目標(biāo) 將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是敷衍了事。 改進(jìn)措施 1、凡經(jīng)Ｘ線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。 2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬7－8號。 3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級檢查參考。 5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 年終將追蹤的病例匯

18、總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 普及投照時有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高KV攝影時也可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)，以提高照片銳利度。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.6.13 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科每日朝會制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價(jià)，

19、包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。 預(yù)期目標(biāo) 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個同志的參加。 改進(jìn)措施 1、每周1－5早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。 2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。 3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫工作日志及值班情況）。 4、朝會時間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交班內(nèi)容。 5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有

20、關(guān)事宜或注意情況。 6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.7.12 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在

21、問題 作為一個部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時，筆記記錄不完全。 預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。 改進(jìn)措施 1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。 3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。 4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須

22、按時參加，缺席者按缺勤處理。 5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.8.08 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格

23、，凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。 預(yù)期目標(biāo) 加強(qiáng)全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。 改進(jìn)措施 1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核制度。 2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。 3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)

24、內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用濾過板，濾去軟射線。體厚超過15㎝或60KV以上管電壓時需用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.9.22 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 X線影片檔案管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分值班人員在借閱X線片時，存在借閱手續(xù)不全的情況。 預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根

25、據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。 改進(jìn)措施 1、 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。 2、 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。 3、當(dāng)時檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。 4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。 6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損

26、壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。 7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費(fèi)。 9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)后，將X線管固定。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)

27、、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.10.11 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。 2、 高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。 預(yù)期目標(biāo) 報(bào)告診斷與臨床診斷符合率≥90%。 改進(jìn)措施 1、Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。 2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師

28、，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。 3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級醫(yī)師簽名。 4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。 5、科主任或／和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報(bào)告時，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字

29、 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014、11、15 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 科室造影劑不良反應(yīng)報(bào)告 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 1、報(bào)告的意識不強(qiáng)。 2、報(bào)告程序不熟悉。 3、報(bào)告表填寫不完整。 責(zé)任人： 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。 效果評價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2014.12.06 檢查人員

30、 主要檢查內(nèi)容 放射科突發(fā)急診病例處理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。 預(yù)期目標(biāo) 制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。 改進(jìn)措施 為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例： 1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者； 2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； 3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者； 4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克； 6、危重病人和搶救病人床邊拍片； 7、對以上

31、急癥病人，如在本放射科檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。 8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 9、本科急救藥品一律不得外借。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 .醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、科務(wù)會召開不及時，時間不確定，缺

32、乏相應(yīng)討論記錄。 二、個別人員沒有等到接班人員接班，出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。 三、個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極 四、X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、科主任主持，一月一次 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理 四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。 科主任簽字：

33、 2014年12 月29日 . 縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室： 放射科 年度： 2015年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并

34、做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單 科室質(zhì)量管理小組職責(zé)： 1、科主任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人。 2、質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長和其他成員3—5人組成。 3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。 4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)

35、理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 5、對科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有活動記錄，提出改進(jìn)措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。 6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。 姓名 職稱 職務(wù) 2015年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 2015年度，將安排2人進(jìn)修放射診斷及放射技術(shù)。 1、 繼續(xù)放射診斷進(jìn)修，提高診斷水平，下半年將外派進(jìn)修介入，為介入開展做好準(zhǔn)備，上下半年各進(jìn)修技術(shù)1人，提高影像技術(shù)及圖像質(zhì)量，掃描時機(jī)等技術(shù)水平。 2、 通過影像技術(shù)進(jìn)

36、修返回及科室內(nèi)帶動，以及院內(nèi)培訓(xùn)，設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)等多種方式，確保影像圖像。嚴(yán)格遵守技術(shù)操作流程及規(guī)范，減少差錯及糾紛現(xiàn)象。同時注意保護(hù)患者隱私及輻射安全。 3、 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)規(guī)范及流程，減少特檢風(fēng)險(xiǎn)。 4、 建立和完善設(shè)備使用和管理制度，定期進(jìn)修檢查和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)及圖像質(zhì)量要求。 5、 建立健全醫(yī)、技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度、標(biāo)準(zhǔn)。 6、 定期檢查督促計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時整改。 7、 做好文明窗口示范作用。 8、 及時解決病人投訴、意見反饋。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：放射科無菌技術(shù)操作制度

37、落實(shí) 二月份：放射科會診制度落實(shí) 三月份：放射科儀器保養(yǎng) 四月份：數(shù)字胃腸室管理 五月份：放射科防護(hù) 六月份：患者檢查防護(hù) 七月份：放射科綜合讀片 八月份：放射科技術(shù)讀片、評片 九月份：疑難病例集體讀片、討論 十月份：放射科工作制度落實(shí) 十一月份；影像診斷隨訪 十二月份：放射科輻射防護(hù) 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．1．9 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外

38、線消毒，有的消毒沒有進(jìn)行記錄。 預(yù)期目標(biāo) 針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。 改進(jìn)措施 1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。 2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。 3、無菌物品與非無菌物品必須分別放置。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 5、一份無菌物品，只能提供一個病人使

39、用，以免發(fā)生交叉感染。 6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。 8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練1～2次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．2．24 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科會診制度落實(shí) 醫(yī)

40、療質(zhì)量 存在問題 需要手術(shù)會診時，有些放射科在緊急情況下，沒有及時補(bǔ)寫會診小票。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范施行各種會診的會診流程。 改進(jìn)措施 1、 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 2、 科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請日期、地點(diǎn)完成。 3、 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報(bào)告醫(yī)師需會診者，需立即報(bào)告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。 4、 院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。 5、 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或／和介入放射

41、技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。 外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高密度物品 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．3．13 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時有

42、發(fā)生，此時，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時，不清楚上報(bào)流程。 2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒有按時填寫。 預(yù)期目標(biāo) 明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。 改進(jìn)措施 1、科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)，自動洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長（副技師長）具體負(fù)責(zé)。 2、科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。 3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。 4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。 5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清

43、潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢修。 6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉上雙眼，掃描時不眨眼或動眼。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．4．2 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 數(shù)了胃腸室管理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 長久以來胃腸室承擔(dān)了各臨床放射科的造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時，總是不能做到提醒他科人員在出

44、入介入室時穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。 預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程 2．DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。 3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。 4．DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 5．DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。 7．進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。

45、在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 8．入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．5．28 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。 2、 在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時，臨床放射科醫(yī)

46、生存在不按要求濫開床邊申請單的情況。 預(yù)期目標(biāo) 1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。2、對臨床放射科的床邊X線機(jī)申請進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。 改進(jìn)措施 1、放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 2、操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。 3、曝光時，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。

47、 4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射線對其他人員的損傷。 5、床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。 6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。 7、工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。 8、體檢資料由個人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由放射科統(tǒng)一登記保管。 9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

48、 規(guī)范在CT掃描時：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時，叮囑患者將雙手上舉抱頭。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．6．22 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 患者檢查防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對于放射檢查防護(hù)的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護(hù)知識。 預(yù)期目標(biāo) 在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的X線照射。 改進(jìn)措施 1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時加鉛橡皮防護(hù)。

49、 2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。 3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。 4、和照射野盡可能縮小。 5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 6、臺上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。 7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。 8、早孕當(dāng)避免X線檢查。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部 、盆腔CT掃描或其他部位需作增強(qiáng)CT掃描者于檢查前須空腹4～6小時。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期

50、 2015．7．16 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 個別放療、MRI的醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 2、 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學(xué)習(xí)。 預(yù)期目標(biāo) 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的學(xué)習(xí)制度。 改進(jìn)措施 1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。 2、及時對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 3、對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定

51、追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。 4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。 5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部和盆腔CT掃描者應(yīng)于掃描前口服1.5%～2%復(fù)方泛影葡胺500～1000ml，造影劑的服法和劑量因部位而異。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．8．17 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科技術(shù)讀片、評片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于早上患者多，技術(shù)

52、組讀片改在每天下午舉行。 預(yù)期目標(biāo) 每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進(jìn)行記錄。 改進(jìn)措施 1、每天早上由技師長組織進(jìn)行技術(shù)讀片。 2、對申請單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對檢查。 3、按X線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。 4、對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進(jìn)行整改。 5、登記照片評判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動所產(chǎn)生的偽影。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

53、 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．9．3 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 CT的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進(jìn)行討論。 預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。 改進(jìn)措施 1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 3、

54、疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。 4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在CT掃描時：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%～2%復(fù)方泛影葡胺150～300ml保留灌腸。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記

55、錄 檢查日期 2015．10．6 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科工作制度落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、放射科缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。 2、放射科?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。 改進(jìn)措施 1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、

56、每周召開科會，傳達(dá)周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6、開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署《知情同意書》。11、加強(qiáng)與各放射科的聯(lián)系，互

57、通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯事故登記制度。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 CT掃描時，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．11．8 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 影像診斷隨訪 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 1、 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。 2、 影像診斷

58、隨訪記錄不詳細(xì)。 預(yù)期目標(biāo) 專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。 改進(jìn)措施 1、凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。 2、每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。 3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。 5、每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。 7、隨訪時應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報(bào)放射科以便整改。

59、圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 在CT掃描時，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野掃描，以資對比。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2015．12．9 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。 預(yù)期目標(biāo) 按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。 改進(jìn)措施 1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0和1、

60、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。4、操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機(jī)攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。8、無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作技術(shù)人

61、員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；④在機(jī)器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免

62、發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 .醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、個別人員未按要求佩戴個人測量儀。 二、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。 三、放射科缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施 四、對于放射檢查防護(hù)的知識宣教不夠充分 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、科主任主持，一月一次 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力

63、 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理 四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。 科主任簽字： 2015年12 月30日 . 縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室： 放射科 年度： 2016年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員

64、。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單 科室質(zhì)量管理小組職責(zé)： 1、科主

65、任是科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人。 2、質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長和其他成員3—5人組成。 3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、及藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。 4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 5、對科室質(zhì)量與安全定期（至少每月一次）檢查，并有活動記錄，提出改進(jìn)措施，將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。 6、制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。 姓名 職稱 職務(wù)

66、 2016年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 2016年度，將安排1人進(jìn)修放射診斷，技術(shù)組目前人員緊張，尚不能安排進(jìn)修學(xué)習(xí)。 1、 診斷上，進(jìn)修結(jié)束返回人員，不斷補(bǔ)充完善科室診斷隊(duì)伍，提高診斷水平。 2、 技術(shù)上，通過院內(nèi)培訓(xùn)，設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)等多種方式，確保影像圖像，通過技術(shù)操作流程及規(guī)范，減少差錯及糾紛現(xiàn)象。注意保護(hù)患者隱私及輻射安全。 3、 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)規(guī)范及流程，減少特檢風(fēng)險(xiǎn)。 4、 建立和完善設(shè)備使用和管理制度，定期進(jìn)修檢查和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)及圖像質(zhì)量要求。 5、 建立健全醫(yī)、技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度、標(biāo)準(zhǔn)。 定期檢查督促計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時整改。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：放射科醫(yī)療差錯登記 二月份：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、時限規(guī)范 三月份：CT、MRI增強(qiáng)掃描的適用原則檢查 四月份：攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 五月份：發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導(dǎo)臨床技師進(jìn)行特殊攝片 六月份：放射科物品保管、請領(lǐng) 七月份：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的思維方式 八月份