醫(yī)療安全核心制度匯編的通知DOC 86頁

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1、關于印發(fā)《醫(yī)療安全核心制度 匯編》的通知 醫(yī)院各單位： 為進一步落實醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術操作規(guī)范、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預防事故發(fā)生，切實保障患者生命健康安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進行了修訂，形成《醫(yī)療安全核心制度匯編》，經(jīng)2016年12月1日黨政聯(lián)席會審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。 附件：1．首診負責制度 2．三級查房制度 3．會診制度 4. 分級護理制度 5. 值班 交接班制度 6．疑難病例討論制度 7．急危重患者搶救制度 8．術前討論制度 9．死亡病例討

2、論制度 10．查對制度 11．手術安全核查制度 12．手術分級管理制度 13．新技術和新項目準入制度 14．危急值報告制度 15．病歷管理制度 16．抗菌藥物分級管理制度 17．臨床用血審核制度 18．信息安全管理制度 附件1 首診負責制 第一章 總 則 第一條 為保證來我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計劃生育委員會首診負責制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病

3、人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 第四條 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 第五條 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。 第六條 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會診。 第七條 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科室上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，可請示醫(yī)務處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，

4、首診醫(yī)生科室負責診治，不得推諉。 第八條 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護人員陪同。 第十條 患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應詳細交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。 第十一條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。 第三章 附 則 第十二條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第十三條

5、本制度自印發(fā)之日起施行。 附件2 三級查房制度 第一章 總 則 第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會三級查房制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 三級查房包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房。 第四條 住院（進修）醫(yī)師每天對所管病人進行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。 第五條 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于

6、患者入院48小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房每周至少2～3次。 第六條 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師以上職稱查房每周至少一次。 第七條 對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時檢查病人。 第八條 上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細記錄在當日的病程記錄中。上級醫(yī)師查房前，住院（進修）醫(yī)師須認真準備，并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要

7、解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學科的新進展、新的學術觀點和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師、護士長和有關人員須參加。 第三章 附 則 第九條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第十條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件3 會診制度 第一章 總 則 第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會會診制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 凡遇疑難病例，應及時申請

8、會診。 第四條 會診醫(yī)師須做到： （一）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者； （二）詳細書寫會診記錄單，內(nèi)容包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名等； （三）對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診： （四）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診； （五）會診醫(yī)師到達時，須有申請科室醫(yī)師陪同，介紹病情； （六）科室間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在48小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。 第五條 普通會診：會診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴格填寫申請

9、單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負責將申請單送達被邀請會診科室。應邀會診醫(yī)師須為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。一般會診48小時內(nèi)完成 第六條 急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達被邀請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士電話邀請有關科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。 第七條 門診會診：如門診病人病情復雜，本科不能解決，須請他科會診者，須將會診科別、會診目的寫在病歷上，囑病人掛相應科室號，分診護士須予以優(yōu)先分診。病人到會診科

10、室就診時，會診醫(yī)師將會診結(jié)果詳細記錄在病歷上。 第八條 院內(nèi)大會診：由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參加的科室（或醫(yī)師），報醫(yī)務處，由醫(yī)務處負責通知有關科室（或醫(yī)師）參加。會診由醫(yī)務處主持，必要時，請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會診討論記錄。 第九條 請院外會診：本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診邀請書，經(jīng)醫(yī)務處同意，簽章后傳真至被邀請醫(yī)院醫(yī)務處，協(xié)商會診時間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。 第三章 附 則 第十條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第十一條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件4 分級護理制度 第一章 總 則

11、 第一條 為保證我院就診患者得到優(yōu)質(zhì)的護理服務，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會分級護理制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 特級護理： 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理。 1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。 2.重癥監(jiān)護患者。 3.各種復雜或者大手術后的患者。 4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。 6.實施

12、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 護理要求： 1.將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。 2.做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。 3.定時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準確記錄。 4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。 5.按醫(yī)囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄各種導管的出入液量。 6.認真做好基礎護理及?？谱o理。 （1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。 （2）保持床單位整潔，有污染及時更換。 （3）保持口腔清潔，做好口腔護理

13、，每日給予口腔護理2次，預防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。 （4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；協(xié)助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。 （5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。 （6）按醫(yī)囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等。 （7）做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。 7.對患者的重點治療、護理內(nèi)容實施班班床頭交接。 （二）一級護理： 指征 ：具備以下情況之一的患者，可

14、以確定為一級護理： 1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。 2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求： 1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。 3.按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。 4.按照護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎護理和?？谱o理，防止并發(fā)癥： （1）保持床單位整潔，有污染及時更換。 （2）保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。 （3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，協(xié)助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并

15、記錄，做好交接班，預防發(fā)生壓瘡。 （4）做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理1～2次。 （5）做好生活護理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。 6.認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。 （三）二級護理： 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理: 1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 2.生活部分自理的患者 護理要求： 1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5.提供護理相關的健康指導。 （四）三級護理： 指

16、征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2.生活完全自理且處于康復期的患者 護理要求： 1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 4.提供護理相關的健康指導。 記錄要求參照護理文件書寫規(guī)范。 第三章 附 則 第四條 本制度由護理部負責解釋。 第五條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件5 值班 交接班制度 第一章 總 則 第一條 為保證患者臨床用血安全，醫(yī)院嚴格落實國家

17、衛(wèi)生和計劃生育委員會關于醫(yī)師值班、交接班制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 醫(yī)師值班與交接班： （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班； （二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接； （三）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志； （四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對

18、急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置； （五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理； （六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向； （七）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 第四條 藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。 第三章 附 則 第五條 本制度由醫(yī)務處責解釋。 第

19、六條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件6 疑難病例討論制度 第一章 總 則 第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會疑難病例討論制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進行病例討論，并在病程記錄中體現(xiàn)，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 第四條 院級病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務處提出，由醫(yī)務處主持，確定病例討論的時間、地點、參加

20、人員、討論目的、注意事項等，并提前通知相關科室作好充分準備。 第五條 科間病例討論：指由兩個或兩個以上科室參加的病例討論。由提出病例討論科室負責組織工作，確定討論時間和地點、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等?？崎g病例討論可邀請醫(yī)務處參加。 第六條 科內(nèi)病例討論：指科主任（或副主任）主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切的病例進行討論。主治醫(yī)師指導住院醫(yī)師準備好與討論有關的資料，討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關

21、科室醫(yī)師參加。 第七條 病例討論，須做詳細記錄，包括時間、地點、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術職稱、個人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。 第三章 附 則 第八條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件7 急危重患者搶救制度 第一章 總 則 第一條 為保證危重、急癥患者及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于急危重患者搶救及報告制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 各病房的搶救設施和器械須有專人負責，處于良好的備用狀態(tài)。設備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實

22、行“四定”（定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設備和藥品不得挪用或外借。 第四條 搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務。 第五條 危重癥搶救須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。 第六條 搶救記錄，要求及時、準確、完整。注明病情變化情況，搶救時間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及技術職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死

23、亡患者須注明死亡時間和死亡原因。未及時記錄的須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，死亡患者須立即書寫搶救記錄。 第七條 搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任或行政主管部門報告。 第八條 搶救過程中，需要進行輔助檢查時，醫(yī)技科室相關人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。 第九條 搶救過程中需其他科室參加的，須立即請住院總參加搶救，若需?？茀⒓訐尵龋徽埧剖医拥窖埡?，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應后果承擔責任。 第十條 急、危、重癥患者離開病房檢查治

24、療或進入手術室的途中，須有醫(yī)務人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設備及藥品。 第十一條 拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強調(diào)拒絕搶救的后果。 第三章 附 則 第十二條 本制度由醫(yī)務處責解釋。 第十三條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件8 術前討論制度 第一章 總 則 第一條 為確保手術患者生命健康和安全，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于術前討論制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 一般性手術：由病區(qū)主治醫(yī)師決定，主

25、管醫(yī)師認真做好術前準備，完成術前小結(jié)，請患者本人或委托人簽字，主治醫(yī)師審核批準即可。 第四條 二級及以上手術：需進行術前討論，術前討論由科主任或副主任及副主任以上醫(yī)師主持，病區(qū)或科室全體醫(yī)師參加，重大、疑難及新開展的手術必要時請麻醉醫(yī)師、護士及有關科室參加。 第五條 術前討論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術方式和手術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論、記錄，內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 第六條 術前討論要詳細記錄，內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。 第七條 討論后要向患者及家屬交

26、代術中、術后可能出現(xiàn)的問題及防范措施，請其簽字后方可施行。 第三章 附 則 第八條 本制度由醫(yī)務處責解釋。 第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件9 死亡病例討論制度 第一章 總 則 第一條 醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關于死亡病例討論制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 患者死亡后應在一周內(nèi)進行討論，特殊病例應及時討論；尸檢病例，待得到病理報告后進行討論，不得遺漏。 第四條 死亡病例討論由科主任或具有副主任以上醫(yī)師主持，討論前主管醫(yī)師做好充分準備，報告病歷，提出初步意見。 第五條 死亡

27、病例討論情況應如實記錄在病歷上，并在科內(nèi)死亡病例討論記錄本上登記。 第六條 死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 第七條 特殊病人的死亡討論，應將討論結(jié)果上報醫(yī)務處備案。 第三章 附 則 第八條 本制度由醫(yī)務處責解釋。 第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件10 查對制度 第一章 總 則 第一條 為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實國家衛(wèi)生和計劃生育委員會查對制度

28、。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 臨床科室： （一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）； （二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期； （三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用； （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌； （五

29、）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全; （六）手術病人要進行手術安全核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，并由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認簽字。 第四條 藥房： （一）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確; （二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期

30、；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 第五條 血庫： （一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對； （二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 第六條 醫(yī)學檢驗科： （一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的； （二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量； （三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量； （四）檢驗后，查對目的、結(jié)果； （五）發(fā)報

31、告時，查對科別、病房。 第七條 病理科： （一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液； （二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量； （三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷； （四）發(fā)報告時，查對單位。 第八條 醫(yī)學影像科： （一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的； （二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量； （三）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏； （四）發(fā)報告時，查對科別、病房。 第九條 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波

32、等）： （一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的； （二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； （三）發(fā)報告時查對科別、病房。 第十條 其他科室： 應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 第三章 附 則 第十一條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件11 手術安全核查制度 第一章 總 則 第一條 為加強和保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》等有關法律法規(guī)，我院嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計劃

33、生育委員會手術安全核查制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 第四條 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 第五條 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 第六條 手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 第七條 實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》

34、依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （

35、四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 第八條 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 第九條 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 第十條 住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。 第十一條 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)相關職能部門應加強對本機構(gòu)手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 第三

36、章 附 則 第十一條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件12 手術分級管理制度 第一章 總 則 第一條 為加強醫(yī)院手術分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術安全，根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會《醫(yī)療機構(gòu)手術分級管理辦法》及北京市衛(wèi)生局對手術分級管理的有關文件精神，特制定本辦法。 第二條 本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為

37、目的的診斷或者治療措施。 第三條 手術醫(yī)師應嚴格按照手術授權資質(zhì)進行各級手術。 第二章 手術分級及授權管理 第四條 根據(jù)各種手術的風險性和難易程度不同，手術分為四個級別： 一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。 三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 第五條 根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術職稱及實際工作能力，醫(yī)師手術資質(zhì)分為四個級別： 1．一級手術資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 2．二級手術資質(zhì)

38、：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 3．三級手術資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 4．四級手術資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 第六條 各級醫(yī)師手術范圍 1．一級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術資格，可在上級醫(yī)師指導下開展二級手術。 2．二級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術資格，可在上級醫(yī)師指導下開展三級手術。 3．三級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術資格，可在上級醫(yī)師指導下開展四級手術，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務處審核批準可開展新手術或引進的新手術。 4．四級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術資格，并可完成

39、新開展的手術或引進的新手術。 5．當醫(yī)師需變更手術級別范圍時，應辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。 第七條 手術醫(yī)師資格準入審核程序 1．手術醫(yī)師提出申請 醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請，填寫《手術醫(yī)師資質(zhì)準入審批表》（附件1），申請變更手術資質(zhì)的醫(yī)師，填寫《手術醫(yī)師資質(zhì)再授權審批表》（附件2）。 2．科室意見 各科室結(jié)合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。 3．手術醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織進行手術技術考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術

40、前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。 4．審定后的手術醫(yī)師資質(zhì)表或再授權表下發(fā)手術室及麻醉科，并報醫(yī)務處備案。 第八條 科室安排手術時應嚴格按照醫(yī)師手術資質(zhì)安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術資質(zhì)的醫(yī)師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，由此產(chǎn)生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。 第九條 醫(yī)務處定期對手術醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對手術醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行再授權，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科。 第十條 手術中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術

41、醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織相關科室會診處理。 第十一條 特殊情況的處理 1．急診手術時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進行手術，但是應在準備手術的同時與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。 2．由外院專家指導開展新技術、新項目的手術，若由低于手術要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫(yī)師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質(zhì)準入。 3．擬開展的新技術新項目，須按照醫(yī)院有關新技術新項目管理規(guī)定執(zhí)行。

42、 第三章 麻醉分級及授權管理 第十二條 麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類 1．參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準分為五個級別： 第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。 第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。 第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。 第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。 第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。 2．特殊手術麻醉及操作技術 包括心臟、大血管手術麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器

43、官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。 第十三條 麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別 1．一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 2．二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 3．三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 4．四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。 第十四條 各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限 1．一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并取得合格證書的一級麻醉醫(yī)師，可獨立開展ASA分級1～ 2級手術

44、病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級醫(yī)師指導下進行部分全麻，1、2級手術麻醉，氣管插管術等。 2．二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級1～3級手術病人的麻醉、1～3級手術的麻醉、在上級醫(yī)師指導下進行特殊手術麻醉及操作技術，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。 3．三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級1～4級手術病人的麻醉、1～4級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作技術，處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門診疑難病人診治等。 4．四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級1～4級手術病人的麻醉、1～4級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作技術，處理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項

45、目、極高風險手術麻醉等。 5．當醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時，應辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實施。 第十五條 手術中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負責。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織相關科室會診處理。 第十六條 特殊情況的處理 1．急診手術的麻醉：預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。 2

46、．若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭 指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救，不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術麻醉。 3．擬開展的新技術新項目，須按照醫(yī)院有關新技術新項目管理規(guī)定執(zhí)行。 第十七條 麻醉醫(yī)師資格準入審核程序 1．麻醉醫(yī)師提出申請 麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請，填寫《麻醉醫(yī)師資質(zhì)準入審批表》（附件3），申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫《麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權審批表》（附件4）。 2．科室意見 麻醉科結(jié)合申請者基本情況、實際技術操作水平、醫(yī)德

47、醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其麻醉級別，由科室主任簽字確認。 3．麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行麻醉技術考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術前準備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。 4．審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權表下發(fā)手術科室及麻醉科，并報醫(yī)務處備案。 第十八條 科室安排手術麻醉時應嚴格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術科室負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行麻醉，手術科室有權拒絕手術，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當事麻醉醫(yī)師負責。 第十九條 醫(yī)務處定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進行

48、調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行再授權，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科及手術科室。 第四章 監(jiān)督管理 第二十條 醫(yī)務處負責對科室手術（麻醉）分級管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。 第二十一條 醫(yī)務處定期對手術（麻醉）分級管理執(zhí)行情況進行現(xiàn)場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進行考核。 第二十二條 手術（麻醉）科室和手術（麻醉）醫(yī)師要嚴格按手術（麻醉）權限開展手術，嚴禁越級進行手術（麻醉）。 第二十三條 手術（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。 第二十四條 若發(fā)生同類手術（麻醉）技術事故，相應責

49、任人進行手術（麻醉）資質(zhì)降級處理。 第二十五條 因各種原因被降級處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級一年后方能重新申請該類手術資質(zhì)。 第五章 附則 第二十六條 本辦法的最終解釋權在醫(yī)務處。 第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起施行 附件13 新技術 新項目準入制度 第一章 總 則 第一條 為促進醫(yī)學發(fā)展，提高醫(yī)療水平，確保新技術、新項目應用的安全性、有效性與適宜性，建立并完善我院開展新技術、新項目臨床研究與準入制度。 第二條 開展的新技術、新項目必須符合國家有關法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德。 第三條 院科技委員會負責新技術、

50、新項目的審批。 第四條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第五條 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。 第六條 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。 第七條 開展新技術、新項目要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術力量、設備

51、和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 第八條 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 第九條 進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。 第十條 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特

52、許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。 第十一條 新技術、新項目在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 第三章 申請程序、實施和管理 第十二條 申請程序 1.開展新技術、新項目前，科室須備齊相關資料，并向院科技委員會提出書面申請，對項目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實施新技術、新項目的具體操作流程，對此技術的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應、預計的效果、成功的把握等均

53、以文字的形式說明； 2.凡申請開展的新技術、新項目為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術項目完整資料的申請報告，申請報告內(nèi)容包括以下幾方面： （1）新技術項目的名稱、工作方法、人員設備、臨床應用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費用和預期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益； （2）寫出5年內(nèi)相關項目的國內(nèi)外文獻、資料綜述； （3）院內(nèi)外同行專家對該項技術項目的可行性、實用性和技術含量的咨詢意見； （4）本專業(yè)科室的討論意見。 3.開展新技術、新項目前，尤其是實驗性項目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展； 4.在

54、開展新技術、新項目之前，負責人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準備，制定出開展新技術、新項目的應急預案； 5.開展新技術、新項目嚴防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。 第十三條 實施與管理 1.各開展新技術、新項目的科室，應嚴格按照申報內(nèi)容、醫(yī)務處及科技委員會的要求進行； 2.原則上當新技術達到10例后，應向醫(yī)務處提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的起始時間、療效評價、是否達到預期目的和效果，下一步工作的設想和要求； 3.在開展新技術、新項目工作中，如出現(xiàn)特殊情況，應隨時向醫(yī)務處匯報，凡隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止該項目的工作，嚴肅處理并承擔由此帶來的一切后果； 4.醫(yī)務處定期追蹤項目的

55、進展情況并登記，會同經(jīng)濟運行管理辦公室對其經(jīng)濟效益和社會效益進行評估，向主管院長匯報； 5.新技術、新項目開展過程中及結(jié)束后，要及時認真地、實事求是地進行工作總結(jié)，寫出書面報告，并提出進一步推廣應用的申請； 6.開展新技術的時限為1－3年，具體由審批部門確定，時限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術。 第四章 附 則 第十四條 本制度由醫(yī)務處責解釋。 第十五條 本制度自印發(fā)之日起施行。 附件14 危急值報告制度 第一章 總 則 第一條 為了加強我院“危急值”的管理，提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險因素，采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)

56、療安全，避免意外的發(fā)生，特制定本制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 管理要求 第三條 “危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，甚至危及生命。 第四條 所有醫(yī)技人員應當在發(fā)現(xiàn)危急值的第一時間，立即報告。 第五條 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立“危急值”報告登記記錄表（本），對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。 第六條 “危急值”

57、報告程序 （一）門、急診病人報告程序 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，在常規(guī)診療的基礎上應詳細記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，工作時間應及時向門診辦公室報告，非工作時間應向總值班報告。必要時門診辦公室應及時幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生必須將診治措施記錄在門診病歷中。 （二）住院病人報告程序 1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢查（驗）過程是否正常，核查標本是否有誤

58、，操作是否正確，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”登記，內(nèi)容包括：報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、報告者簽名、接受報告人員姓名、有/無復核報告。盡快出具書面報告,并做好交接簽收登記。 2.臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告后，應認真核對患者一般資料，立即通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：接收報告時間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號、異常結(jié)果數(shù)值、接受報告人員簽名、處置時間。如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應進行復查，醫(yī)技科室復查報告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與

59、上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應立即報告上級醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床情況，及時對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估，及時做出進一步搶救的方案（如用藥、手術、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中詳細記錄報告結(jié)果、搶救方案、處理時間（時間記錄到分鐘）。 第四章 附 則 第七條 本制度由醫(yī)務處負責解釋。 第八條 本制度自印發(fā)之日起實施。 附件15 病歷管理制度 第一章 總 則 第一條 為保證我院病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《病歷書寫基本規(guī)范》相關要求，制定本制度。 第

60、二條 本辦法適用于醫(yī)院所有科室。 第二章 病歷書寫基本要求 第三條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第四條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第五條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第六條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第七條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

61、癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第八條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第九條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 第十條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人

62、員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第三章 門診病歷書寫基本要求 第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診

63、手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄： （一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等; （二）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等; （三）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重

64、點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第四章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 第十八條 病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。 第十九條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并

65、對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 第二十條 入院記錄的要求及內(nèi)容： （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者; （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間; （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等; 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病

66、緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因; 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況; 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系; 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別; 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況; 6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等; （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史; 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史; 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間