[病案,檔案管理,現(xiàn)狀]淺談縣級醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀與改進措施

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1、淺談縣級醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀與改進措施 一、當前縣級醫(yī)院病案檔案管理現(xiàn)狀 1、醫(yī)院領導對病案檔案管理工作重視不夠 以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領導普遍存 在“重經(jīng)濟，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫(yī)療、 教學、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方而的重要作用，認為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造 經(jīng)濟效益沒有直接關系，與醫(yī)療業(yè)務工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重 視。 2、病案檔案管理制度不健全隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權意識不斷增 強，病人擁有了對醫(yī)療服務及病案信息的知情權，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、 工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的

2、重要依據(jù)，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會都將會利用病 案維護自身權益。目前縣級醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸 檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案 查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。 3、病案管理專業(yè)技術人員匱乏縣級醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術人員，病案管理人員大部 分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、 規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷的積累經(jīng)驗，以適應新的角色， 談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎層而上的整理工作，素質停滯在 較低水準，從而影

3、響了病案管理工作的質量;其次是醫(yī)院對病案管理人員業(yè)務素質要求不高, 在職病案管理人員沒有系統(tǒng)的進行培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高。 4、醫(yī)師對病案書寫質量不高，病案甲級率低由于一些住院醫(yī)師病案意識淡薄，法律意 識不強，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁 填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫(yī)師 查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內涵，反映不出“三級”查房的醫(yī)療水平， 書寫時不夠認真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語等，因此造成病歷質量得不到有效保證， 嚴重影響對病案信息的開發(fā)利用，同時也是醫(yī)療糾紛的隱

4、患。 5、病案管理手段簡單機械，設施陳舊目前，很多醫(yī)院的統(tǒng)計、財務、門診工作已應用了 微機管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應用計算機管理。因此，原本編制不足的病案 管理人員不得不應用傳統(tǒng)的病案管理手段長期進行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索 途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費。另外 醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著 醫(yī)學科學的進一步發(fā)展和人們對健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴大，需歸檔的病案 材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應醫(yī)院發(fā)展的需求。 6、病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患目前縣級醫(yī)

5、院病案庫房普遍面積狹小，自然通風 差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。 工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。 二、改進措施 1、切實加強領導對病案管理重要性的認識隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評審工作的不斷深 入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和 病案質量的重要保障，醫(yī)院領導、管理部門和科室領導要對病案質量高度重視，由院長、醫(yī) 務科、質控辦、護理部負責人和各科室主任、護士長組成病案管理委員會，負責病案形成的 全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領導只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評審以及各種醫(yī)療改革 中占據(jù)主

6、動性。 2、建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道根據(jù)《河北省醫(yī)療機構病 歷管理（2014年版）》以及相關法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明 確病案管理人員的職責，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案 經(jīng)過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個 人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經(jīng)有關部門同意后在指定 地點查閱。查閱后按規(guī)定時限歸還，并不得泄露患者隱私,規(guī)范借閱及復印病歷的人員范圍、 條例

7、和程序，在相關法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內，主動熱情地為需求者提供服務， 對一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力 爭達到既滿足病案需求者的正當要求，又能維護醫(yī)院及醫(yī)護人員的合法權益的目的。 3、提高病案管理人員的業(yè)務素質及設備建設在病案信息管理越來越完善，電子化程度 越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴格。醫(yī)院領導應加強病案管理專業(yè)人 才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊伍梯隊建設，重視病案管理專業(yè)培訓力度，根據(jù)病案科實 際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案科工 作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平

8、，拓寬知識而，迎接醫(yī)院的信息化時代。醫(yī)院每年 都要在全年財務預算中劃撥一定金額用于購置先進設備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質量， 從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競爭力。 4、提高病案書寫質量，加大病歷全程質量控制的力度病歷質量是診療過程中各個環(huán)節(jié) 質量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進行全程控制，才能有效的提高病歷整體質量。首先要加強住 院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓練，強化病歷質量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范;護理人員 要把好護理病歷及各種記錄的質量關；醫(yī)技人員對各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員 都要確保病案的準確性和完整性。其次，科主任和上級醫(yī)師要把好病歷質量審核關，除對病 案進行一般性檢查和簽名外，還

9、要重視病案的科學性和內涵質量。再次，充分發(fā)揮病案管理 委員會的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結合， 同時公布檢查結果，并將檢查結果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經(jīng)過層 層把關，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失。 5、運用計算機、網(wǎng)絡手段做好病案管理工作，逐步實現(xiàn)病案檔案管理現(xiàn)代化現(xiàn)代醫(yī)院 管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現(xiàn)代化管理技術的需要就 越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理 是病案管理現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向，由于計算機的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié) 省較多的人

10、力和空間.所以是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要標志之一。在開展病案檔案管理計 算機化過程中，必須要注意開發(fā)科學性強、用途廣、規(guī)范化的軟件;開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學 統(tǒng)計系統(tǒng)相結合的軟件，使系統(tǒng)能承擔病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計;開發(fā)項目齊全的 數(shù)據(jù)庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項目內容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統(tǒng)計 信息的完整性和系統(tǒng)性。 6、重視病案庫房建設病案庫房應選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內 應有遮光、避光、恒溫、去濕、通風設施。 隨著社會進步和醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展，病案檔案管理將向專業(yè)化、技術化、標準化、現(xiàn) 代化邁進，時代向我們提出了更高的要求。作為病案管理工作者要更新觀念，增強競爭意識， 與時俱進，著力提高自身的業(yè)務素質和病案檔案管理水平，使病案檔案管理工作更好地服務 于臨床、服務于社會。