第12章 彌散性血管內(nèi)凝血

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1、第第12章章彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 disseminated intravascular coagulation (DIC)n 概述n 病因和發(fā)病機(jī)制n 誘發(fā)因素n 分期分型n 機(jī)能代謝變化-臨床表現(xiàn)概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙微血管病性溶血性貧血內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)（傳統(tǒng)通路）（傳統(tǒng)通路）（選擇通路）（選擇通路）血液凝固機(jī)制血液凝固機(jī)制凝血旁路凝血旁路凝血過程三個階段：凝血過程三個階段： 內(nèi)凝途徑內(nèi)凝途徑 外凝途徑外凝途徑 凝血活酶形成凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反饋性加速

2、凝血酶原反饋性加速凝血酶原 向凝血酶的轉(zhuǎn)化向凝血酶的轉(zhuǎn)化 凝血酶生成凝血酶生成 誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集誘導(dǎo)血小板的不可逆聚集 激活激活、III 激活纖溶酶原，增強(qiáng)激活纖溶酶原，增強(qiáng) 纖溶系統(tǒng)活性纖溶系統(tǒng)活性 纖維蛋白生成纖維蛋白生成DIC病因病因如內(nèi)毒素等如內(nèi)毒素等a激肽釋放酶原激肽釋放酶原纖溶酶纖溶酶 激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽 低血壓低血壓激肽的激活激肽的激活af激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶激肽原激肽原 激肽激肽纖溶酶原活纖溶酶原活 纖溶酶原纖溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDPC1 C1aC3

3、 C3a凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)補體系統(tǒng)凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）因子激活開始）3.旁路途徑旁路途徑1.完整的血管內(nèi)皮；完整的血管內(nèi)皮； 2.血流速度相對較快血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)。DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常 血液凝固性先升高-表現(xiàn)為微血栓形成； 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?表現(xiàn)為出血DIC的病因一、

4、急性感染一、急性感染1.細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿細(xì)菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌）；桿菌、變形桿菌）； 革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球 菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 三、婦產(chǎn)科疾病三、婦產(chǎn)科疾病 羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)四、惡性腫瘤四、惡性腫

5、瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤、白血病五、休克及其他五、休克及其他腎小球腎炎、肝硬化、大動脈瘤等腎小球腎炎、肝硬化、大動脈瘤等二、大量組織損傷二、大量組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷） 大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）門脈高壓分流術(shù)等）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改血管壁、血漿蛋白、血小板中任何一個部分的改變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生變足夠嚴(yán)重時，均有可能產(chǎn)生DICDIC一、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活一、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，激活，啟動內(nèi)凝

6、系統(tǒng)，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)啟動步驟：啟動步驟：因子活化因子活化 原原 因：異物入血，激活因：異物入血，激活 VEC損傷，膠原暴露，激活損傷，膠原暴露，激活 機(jī)機(jī) 制：制： 1）固相激活固相激活：因子因子與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，與表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)接觸，其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露其精氨酸上的胍基構(gòu)型改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活，稱為固相激活。而被激活，稱為固相激活。（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等）（例如，內(nèi)毒素的脂多糖，體外的試管壁等） 2）液相激活液相激活 ：液相激活又稱酶液相激活又稱酶 性激活，性激活，和和a在在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作

7、激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成用下，生成a和碎片和碎片f，稱液相激活。，稱液相激活。 PK、HMW-K PK、HMW-K （a)負(fù)電荷負(fù)電荷PK KKa、f、a（正反饋）（正反饋）注：注： 細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，細(xì)菌、病毒、螺旋體，持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管抗原抗體復(fù)合物以及內(nèi)毒素在一定條件下均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞。 一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑；一方面暴露內(nèi)皮下膠原，激活內(nèi)凝途徑； 另一方面內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)組織因子，也同時啟另一方面內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露或表達(dá)組織因子，也同時

8、啟動外凝途徑。動外凝途徑。二、二、組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟組織嚴(yán)重破壞，大量組織因子入血，啟動外凝系統(tǒng)動外凝系統(tǒng)1.啟動步驟：組織因子（啟動步驟：組織因子（tissue factor,TF）釋放）釋放,并與并與因子結(jié)合。因子結(jié)合。 2.原因：組織損傷釋放原因：組織損傷釋放TF VEC損傷表達(dá)損傷表達(dá)TF（感染等）（感染等）組織因子（組織因子（TFTF） ：由由263263個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白糖蛋白 組織組織 組織因子活性（組織因子活性（/mg） 肝臟肝臟 10 肌肉肌肉 20 腦腦 50 肺臟肺臟 50 胎盤蛻膜胎盤蛻膜 2000 為什么產(chǎn)婦容易發(fā)生為什

9、么產(chǎn)婦容易發(fā)生DICDIC？常見于：常見于：1.產(chǎn)科意外：約占產(chǎn)科意外：約占DIC病例的病例的8.620% 見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等，其中見于：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等，其中羊水栓塞最為常見羊水栓塞最為常見2.外科手術(shù)及外傷：約占外科手術(shù)及外傷：約占12.715% 見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷，見于：胃、腸、腎臟、膽道等手術(shù)，大面積燒傷，擠壓綜合征擠壓綜合征3.腫瘤組織大量破壞：約占腫瘤組織大量破壞：約占2028.3% 多發(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？啥喟l(fā)生于癌腫晚期，臨床表現(xiàn)以慢性型為主?？梢娪谇傲邢?、肺、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以見于前列腺、肺

10、、腎、乳腺、胰腺、膽道等癌腫，以廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移者誘發(fā)DIC4.感染性疾病感染性疾病機(jī)制： aa a TF Ca2+aa(+)(+)傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有無相差的有無相差4000040000倍倍組織損傷組織損傷三、血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞三、血小板被激活，血細(xì)胞大量破壞1.血小板被激活血小板被激活血小板在凝血過程中的作用血小板在凝血過程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放血小板的生理特性：粘附，聚集，釋放 激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結(jié)合、釋放顆粒內(nèi)容物，加速

11、凝血過程。放顆粒內(nèi)容物，加速凝血過程。 原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 機(jī)制：血小板激活機(jī)制：血小板激活 粘附，聚集，釋放粘附，聚集，釋放膠原膠原 vWF 血小板血小板Gpb 血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活 表達(dá)血表達(dá)血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白 Gpb/a+纖維蛋白原纖維蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭橋作用，使血小板聚集）（搭橋作用，使血小板聚集） 血小板結(jié)構(gòu)血小板結(jié)構(gòu) 血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑血小板細(xì)胞骨架蛋白再構(gòu)筑表達(dá)表達(dá)“配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位配體誘導(dǎo)的結(jié)合部位” （血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸表面出現(xiàn)磷脂酰絲氨酸 或肌醇磷脂或

12、肌醇磷脂 結(jié)合結(jié)合、等等 （帶負(fù)電荷磷脂）（帶負(fù)電荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限纖維蛋白網(wǎng)形成纖維蛋白網(wǎng)形成 （網(wǎng)羅血細(xì)胞形成（網(wǎng)羅血細(xì)胞形成 凝塊）凝塊）血塊回縮血塊回縮 形成堅固血栓形成堅固血栓（血小板中肌動蛋白收縮）（血小板中肌動蛋白收縮） 血小板在DIC中一般為繼發(fā)性作用 RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血的溶血 2.紅細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞大量破壞：RBC破壞破壞 釋放釋放ADP（血小板激活劑）（血小板激活劑）促進(jìn)血小板粘促進(jìn)血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促發(fā)凝促發(fā)

13、凝 血反應(yīng)血反應(yīng) 中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)促進(jìn)DIC發(fā)展發(fā)展 3.白細(xì)胞破壞白細(xì)胞破壞 中性粒中性粒C，單核，單核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)促凝物質(zhì)-組織因子組織因子 如：內(nèi)毒素，如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)表達(dá)TF四、促凝物質(zhì)入血四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、 鋸鱗蝰蛇毒等鋸鱗蝰蛇毒等 a2.急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血急性壞死性胰腺炎：胰蛋白酶入血 a 影響影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因

14、素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì)吞噬及清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、其他促凝物質(zhì) 清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素清除纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物及內(nèi)毒素 如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如：內(nèi)毒素休克、大劑量的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素二、肝功能嚴(yán)重障礙二、肝功能嚴(yán)重障礙合成凝血因子（合成凝血因子（、）滅活滅活a、a、 a、等、等合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（合成具有抗凝和纖溶作用的物質(zhì)（PC、AT-、纖溶酶原）、纖溶酶原）1.合成合成 AT-、PC、纖溶酶原減少、纖溶酶原減少2.肝細(xì)胞滅活肝細(xì)胞滅活a、a、 a能

15、力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（肝細(xì)胞大量壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)）樣物質(zhì)三、血液的高凝狀態(tài)三、血液的高凝狀態(tài) 血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài)血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種病理狀態(tài) 1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纖溶物抗凝及纖溶物（AT-、t-PA、u-PA）來自胎盤的纖溶抑制物來自胎盤的纖溶抑制物（纖溶酶原活化素抑制物（纖溶酶原活化素抑制物PAI）注：纖溶酶原活化素包括注：纖溶酶原活化素包括 t-PA、u-PA 組織纖溶酶原激活物（組織纖溶酶原激活物（ t-PA） 幾乎所

16、有組織中都含有數(shù)量不等的幾乎所有組織中都含有數(shù)量不等的t-PA，以子宮、肺、前列腺、以子宮、肺、前列腺、卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高卵巢、甲狀腺和淋巴結(jié)中的含量最高l 產(chǎn)生部位：產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞合成合成l 功能：將纖溶酶原精功能：將纖溶酶原精561-纈纈562處肽鏈裂解，處肽鏈裂解， 形成具有活性的纖形成具有活性的纖溶酶。溶酶。l 滅活：滅活：肝臟肝臟 DIC時，常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活-微血管中血栓形成，纖維蛋白沉積，致t-PA從內(nèi)皮細(xì)胞釋放尿激酶型纖溶酶原激活物（尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA） 在尿中以一種前體存在在尿中以一種前體存在（前尿激酶前尿激酶） 在尿中或

17、在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放在尿中或在提取過程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽釋放酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶酶分解為低分子量尿激酶和高分子量尿激酶 產(chǎn)生部位：泌尿生殖系產(chǎn)生部位：泌尿生殖系 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 功能：與功能：與t-PA同同，另與，另與t-PA 有協(xié)同激活纖溶作用有協(xié)同激活纖溶作用 纖溶酶原活化劑抑制物（纖溶酶原活化劑抑制物（PAI） 產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞 功能：使功能：使t-PA活性活性降低降低 破壞途徑：破壞途徑：APC、凝血酶均可中和、凝血酶均可中和PAI2.酸中毒酸中毒 酸中毒酸中毒損傷損傷VEC啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)啟動

18、內(nèi)、外凝系統(tǒng) 當(dāng)當(dāng)PH值值時：肝素抗凝活性時：肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂綜合征（抗磷脂綜合征（APS） 血清中存在血清中存在APA（直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗（直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體）體）損傷血小板和內(nèi)皮損傷血小板和內(nèi)皮C膜膜帶負(fù)電荷磷脂暴露帶負(fù)電荷磷脂暴露 血液處于血液處于抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)使使PS四、微循環(huán)障礙四、微循環(huán)障礙休克休克MC障礙障礙血液淤滯血液淤滯紅細(xì)胞聚集、血小板粘附紅細(xì)胞聚集、血小板粘附 酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷酸中毒及內(nèi)皮細(xì)胞損傷 肝、腎血供肝、腎

19、血供凝血、纖溶產(chǎn)物清除凝血、纖溶產(chǎn)物清除五、纖溶過度抑制五、纖溶過度抑制 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促進(jìn)促進(jìn)DIC的形成的形成見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用見于：不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用EACA、PAMBA典型DIC的3個時期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期凝血凝血纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生成；成；FDP產(chǎn)生；產(chǎn)生；實驗實

20、驗室檢室檢查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血時間凝血時間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)bg 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長凝血時間延長凝血時間延長血小板血小板 ，F(xiàn)bg , FDP ，3P試驗陽試驗陽性性凝血酶時間延長凝血酶時間延長 急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉分型：分型： 急性急性1.按發(fā)生快慢分按發(fā)生快慢分 亞急性亞急性 慢性慢性2.按代償情況分：按代償情況分： 失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重

21、急，重 輕輕 慢性慢性, 恢復(fù)期恢復(fù)期 癥狀癥狀 典型典型 不明顯不明顯 不典型不典型 實驗室檢查實驗室檢查 凝血因子凝血因子 無明顯異常無明顯異常 凝血因子凝血因子 DIC時的病理變化時的病理變化出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血一、出血機(jī)制：1.凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)繼發(fā)激活：（1）K激活纖溶酶 （2）t-PA合成和釋放 （3）纖溶酶降解Fb 3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成）的形成 纖溶酶水解纖維蛋白原（纖溶酶水解纖維蛋白原（FbgFbg）或纖維蛋白（）或纖維蛋白（FbnFbn）產(chǎn)生）產(chǎn)生的纖維肽的纖維肽A A、纖維肽、纖維肽B B和和X X、Y Y、D D

22、、E E及二聚體、多聚體等各及二聚體、多聚體等各種片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（種片段，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPFDP） 抑制纖維蛋白多聚體的形成抑制纖維蛋白多聚體的形成 Y Y、E E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 大部分大部分FDPFDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集4.4.血管壁的損傷血管壁的損傷FDP的檢查的檢查 w w 血漿魚精蛋白副凝試驗血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamin paracoagulation test，3P試驗）試驗） 正常：（正常：（） DIC：（：（+） 意義：檢查意義：檢查FDP X片段的存在片段的存在 w w D二聚體檢查

23、二聚體檢查 D二聚體（二聚體（D-dimer ，DD）是纖溶酶分解纖）是纖溶酶分解纖維蛋白（維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物）的產(chǎn)物 DIC診斷的重要指標(biāo)診斷的重要指標(biāo) ， 是反映是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） 纖維蛋白原纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖溶酶纖溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物（FM+X）硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血漿魚精蛋白副凝試驗原理血漿魚精蛋白副凝試驗原理DIC出血的臨床特點：出血的臨床特點： 1.廣泛、多個廣泛、多個

24、部位出血，不能部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；用原發(fā)疾病解釋； 2.常伴有常伴有DIC的的其其 它臨床表現(xiàn)，它臨床表現(xiàn)，如休克等；如休克等； 3.常規(guī)的止血藥常規(guī)的止血藥無效。無效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制出血的發(fā)生機(jī)制致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系統(tǒng)統(tǒng)微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出出血血纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶纖溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 二、休克二、休克 致病因素致病因素凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活出血出血 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 激肽、補體、激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激

25、活纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、血管擴(kuò)張、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 三、臟器功能不全三、臟器功能不全 肺肺-呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 心心-心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)-華華-佛綜合癥佛綜合癥 垂體垂體-席漢綜合癥席漢綜合癥四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 機(jī)制：機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加防治原則防治原則一、防治原發(fā)病一、防治原發(fā)病二、改善微循環(huán)二、改善微循環(huán) 1.擴(kuò)容擴(kuò)

26、容 2.解痙解痙 3.糾酸糾酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、臟器功能的保護(hù)與維持三、臟器功能的保護(hù)與維持四、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡四、重建凝血、纖溶的動態(tài)平衡1.抗凝療法抗凝療法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原則：宜早不宜晚原則：宜早不宜晚 劑量：遵循個體化原則劑量：遵循個體化原則 無效時考慮：病因未去除、血小板因素、無效時考慮：病因未去除、血小板因素、 AT- 減少減少 慎用范圍：慎用范圍：DIC晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全晚期繼發(fā)纖亢、肝腎功能不全AT- 在肝素治療開始后即刻用在肝素治療開始后即刻用AT- ，但在，但在DIC后期后期伴繼發(fā)纖亢時應(yīng)慎用或不

27、用。伴繼發(fā)纖亢時應(yīng)慎用或不用。2.DIC恢復(fù)期恢復(fù)期 酌情輸新鮮血、或補充凝血因子、血小板。酌情輸新鮮血、或補充凝血因子、血小板。五、中醫(yī)藥對五、中醫(yī)藥對DIC的作用的作用丹參丹參 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏，脈搏95次次/分、細(xì)速；尿分、細(xì)速；尿少。少。 實驗室檢查（

28、括號內(nèi)是正常值）：實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血），外周血見裂體細(xì)胞；血小板小板85 109/L（100300 109/L），纖維蛋白原），纖維蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原時間）；凝血酶原時間20.9秒（秒（1214），魚精蛋白副），魚精蛋白副凝試驗（凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后復(fù)查血小板后復(fù)查血小板75 109/L，纖維蛋白原，纖維蛋白原1.6g/L。 試分析該病例試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、的證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素和分期。誘發(fā)因素和分期。