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1、廣東藥學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)表
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日
一、申請(qǐng)者基本情況
部門
課題負(fù)責(zé)人
職稱
電話
E-mail
實(shí)驗(yàn)名稱
實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人
職稱
申請(qǐng)人
電話
擬實(shí)驗(yàn)時(shí)間
年 月 日 至 年 月 日
二、所需實(shí)驗(yàn)動(dòng)物
品種品系
周齡
體重
數(shù)量及性別
只： ♀ ＋ ♂
實(shí)驗(yàn)環(huán)境
□普通環(huán)境
2、□屏障環(huán)境 □隔離環(huán)境
三、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容概述：使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的目的原理，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)和操作程序等
四、其它事項(xiàng)：需中心提供的實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)消耗品和儀器設(shè)備等
五、課題負(fù)責(zé)人承諾
以上內(nèi)容填寫屬實(shí)，本人對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、合理性和可行性負(fù)全責(zé)。
課題負(fù)責(zé)人簽字：
日 期：
六、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施管理部門意見：
設(shè)施負(fù)責(zé)人簽（章）：
日 期：
七、學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)意見：
主任或副主任委員簽（章）：
日 期：
申請(qǐng)人簽名：
3、 日期：
廣東藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理審查申請(qǐng)表
受理編號(hào)： 申請(qǐng)日期： 年 月 日
申請(qǐng)
人填
寫的
相關(guān)
信息
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)人：
實(shí)驗(yàn)名稱：
項(xiàng)目來源／申報(bào)項(xiàng)目：
實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?
所
需
動(dòng)
物
情
況
品種品系：
規(guī)格：
等級(jí)： □普通級(jí) □清潔級(jí) □SPF級(jí) □無菌級(jí)
數(shù)量及性別 ： 只 ：（♀ 只 ； ♂ 只）
申請(qǐng)日期： 年 月 日
進(jìn)駐日期： 年 月 日
結(jié)束日期： 年 月 日
實(shí)驗(yàn)?zāi)康囊c(diǎn)，包括實(shí)驗(yàn)方法、觀測(cè)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物的方法等。（可附頁）
聲明：
我保證嚴(yán)格遵守廣東省和國(guó)家的動(dòng)物福利與保護(hù)相關(guān)規(guī)定，隨時(shí)接受學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)的監(jiān)督與檢查。
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 聯(lián)系電話：
北京大學(xué)第三醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)福利倫理審查申請(qǐng)書 - 廣東藥學(xué)院
