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1、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用 目的目的 總結(jié)我院腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)( totally extraperitoneal hernia repair, TEP) 成功手術(shù)經(jīng)驗技巧, 為該手術(shù)的推廣普及提供借鑒。 腹股溝疝是一種常見病，疝修補(bǔ)術(shù)多種多樣。疝外科發(fā)展經(jīng)歷了經(jīng)典的前路張力修補(bǔ)(包括Bassini、McVay、Shouldice 疝修補(bǔ)) 、已臻成熟的無張力修補(bǔ)(包括Lichtenstein、Gilbert 疝修補(bǔ)) 和在無張力修補(bǔ)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的腔鏡技術(shù)修補(bǔ)(經(jīng)腹腹腔鏡和腹膜外內(nèi)鏡疝修補(bǔ)) 三個階段。我院從2005年10月至2007年6月開展腹腔鏡下全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（totally ex
2、traperitoneal,TEP）92例，取得良好效果。方法方法 回顧分析該院2005 年10 月至2007 年6 月92例病人,中轉(zhuǎn)7例，余85例行TEP 手術(shù)病例, 年齡1879 歲, 平均 56 歲, 包括直疝 例21次, 斜疝 72 例次, 其中單側(cè)疝 70例, 雙側(cè)疝 19例,復(fù)發(fā) 3例，合并膽囊結(jié)石2 例。結(jié)合作者手術(shù)經(jīng)驗, 詳細(xì)闡述分析TEP 手術(shù)方法、步驟、難點技巧。 完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)( totally extraperitoneal ,TEP ) TEP具體方法如下:臍部下緣偏患側(cè)切開1 cm長弧形切口,左右小拉鉤掀開偏向一側(cè),分離至腹直肌前鞘,切開前鞘,掀開腹直肌至后
3、鞘,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離后,插入10 mm Trocar,接上氣腹機(jī)注氣,維持壓力在1214 mmHg左右,腹腔鏡直視下用腹腔鏡鏡頭分離腹膜前間隙,直視下放置另兩個5 mm Trocar,位置在臍下4 cm及臍與恥骨連線中下1 /3處。放入分離鉗或電凝剪，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管和精索。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊,也可完全游離疝囊，也可將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊,遠(yuǎn)端保留不需處理。置入足夠大補(bǔ)片,覆蓋腹股溝區(qū),攤平后釘合固定。在解剖過程中若分破腹膜,應(yīng)予修補(bǔ),防止術(shù)后腸管與補(bǔ)片粘連;若腹內(nèi)漏入CO2 多還可以
4、在安全處插入氣腹針放氣,以防術(shù)后不適。 結(jié)果 85例成功完成手術(shù), TAPP 1 例, TEP 85例,7例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),其中2 例完成疝修補(bǔ)后即時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，1例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。手術(shù)時間56125 min ,平均57 min。術(shù)中出血少,無術(shù)后出血、尿潴留及感染等并發(fā)癥;疼痛輕,所有患者均未用止痛藥物,手術(shù)當(dāng)晚即離床活動。5 例出現(xiàn)陰囊氣腫;8 例出現(xiàn)血清腫,其中2 例穿刺抽液后消失,另6 例自行吸收。住院時間214 d, 平均6d。術(shù)后17d出院,平均710d恢復(fù)正常活動。隨訪119個月無復(fù)發(fā)。 我院已將TEP作為腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的常規(guī)首選術(shù)式,取得了較好的效果,
5、積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)代疝手術(shù)要求達(dá)到修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕,康復(fù)時間短,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少；并預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。 關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)證,我們認(rèn)為成人的腹股溝直、斜疝、股疝,包括雙側(cè)疝,疝囊不是太大者, 特別是復(fù)發(fā)疝均可以行TEP術(shù) 不能夠耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及氣腹者、有重度出血傾向以及時間比較長,估計有腸管壞死的嵌頓疝及有下腹部手術(shù)史和巨大完全性陰囊疝者,應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點: ( 1 ) 術(shù)后疼痛輕, 無需服用鎮(zhèn)痛藥; ( 2 ) 術(shù)后恢復(fù)快, 一般次日即可下床活動, 術(shù)后1周即可恢復(fù)正常活動; ( 3 )
6、 對雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療最為適合。 ( 4 ) 另外，單側(cè)腹股溝疝患者往往健側(cè)存在未被發(fā)現(xiàn)的隱匿疝，一側(cè)經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)加強(qiáng)后，健側(cè)變得相對薄弱，增高的腹內(nèi)壓力完全作用于健側(cè)，形成對側(cè)疝。 5 ) 它是在無張力狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)的, 不需強(qiáng)力縫合, 不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu), 減少了損傷； ( 6 ) 術(shù)后復(fù)發(fā)率低。 其主要缺點為: ( 1 ) 費用較高,患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)； ( 2 ) 技術(shù)操作較復(fù)雜。 本組有8 例出現(xiàn)手術(shù)后陰囊腹股溝區(qū)血清腫,占9.4 % ,2 例需穿刺抽液治療。 陰囊氣腫為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)特殊的并發(fā)癥,本組出現(xiàn)5例(5.8% ), 本組患者術(shù)后均未注射止痛藥物，術(shù)后24小時疼痛
7、評分明顯好于開放組，且病人術(shù)后無腹股溝區(qū)慢性疼痛。 筆者在對1 例曾行一側(cè)腹腔鏡疝修補(bǔ)的患者進(jìn)行另一側(cè)開放疝修補(bǔ)術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)開放疝修補(bǔ)(Lichtenstein術(shù))手術(shù)后患者疼痛明顯，且持續(xù)時間也明顯延長，自我感覺不如腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)順利。其它腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如戳口疝、內(nèi)臟血管損傷、腸梗阻等均未出現(xiàn)。 為預(yù)防復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為應(yīng) （1）充分顯露恥骨肌孔，腹膜外間隙分離足夠大，完全游離疝囊，精索要充分地“腹壁化”, （2）固定補(bǔ)片，將其釘合在恥骨結(jié)節(jié)上，注意避開死亡三角和疼痛三角（ （3）足夠大的補(bǔ)片，其上緣與聯(lián)合肌腱至少要有2 cm 的重疊,內(nèi)側(cè)須覆蓋整個恥骨結(jié)節(jié),下緣須超過恥骨梳韌
8、帶2 cm 以上。我們通常選取大小的補(bǔ)片。 （4）防止撕裂腹膜，分離恥骨后及腹股溝后間隙,建立腹膜外“氣腹”過程中,常常遇到腹膜與腹橫筋膜間粘連, 主要位于疝囊頸部、髂前上棘內(nèi)側(cè), 應(yīng)注意勿撕破腹膜, 否則不僅造成腹腔膨脹、壓縮腹膜外間隙,也喪失了全腹膜外的優(yōu)越性。 一旦發(fā)現(xiàn)腹膜裂口,小于1. 0 cm 者可忽略,超過1. 0 cm 者,需立即用可吸收縫線修補(bǔ)。如縫合困難,可待補(bǔ)片鋪好后,經(jīng)腹在腹腔內(nèi)縫合,修補(bǔ)腹膜裂口。進(jìn)入腹腔的氣體較多影響操作時,可以另置入氣腹針放氣。 （5）如術(shù)中操作困難，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)行開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)。 結(jié)論結(jié)論 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安全可行,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低以及可以同時診治雙側(cè)疝和腹內(nèi)其他病變的優(yōu)點。由于TEP 手術(shù)在腹腔鏡疝修補(bǔ)中優(yōu)點明顯, 在我國應(yīng)成為腹腔鏡治療腹股溝疝的主要術(shù)式。值得臨床推廣應(yīng)用
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