第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂鉀代謝紊亂醫(yī)學(xué)教學(xué)課件PPT

《第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂鉀代謝紊亂醫(yī)學(xué)教學(xué)課件PPT》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂鉀代謝紊亂醫(yī)學(xué)教學(xué)課件PPT（42頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第三章第三章 水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂 - -鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握鉀的正常代謝及其調(diào)節(jié)，低鉀血癥原因、發(fā)生機(jī)制及其對(duì)機(jī)體的影響及機(jī)制，高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響； 2.熟悉高鉀血癥原因、機(jī)制。 5 5歲男孩歲男孩, ,膿血便膿血便8 8天天, ,高熱高熱3 3天天, ,食少食少, ,多飲多尿多飲多尿, ,近兩天近兩天乏力乏力, , 呼吸困難呼吸困難2 2小時(shí)入院小時(shí)入院, ,神志不清神志不清, ,口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺, ,腹膨隆腹膨隆, ,腸鳴音消失腸鳴音消失, , 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,140mmol/L,血鉀血

2、鉀2.31mmol/L, 2.31mmol/L, 血氯血氯97mmol/L97mmol/L。 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò): :除補(bǔ)液與抗炎外除補(bǔ)液與抗炎外, ,靜脈滴靜脈滴0.3% KCl,6h0.3% KCl,6h呼吸困呼吸困難緩解難緩解,10h,10h四肢癱瘓消失四肢癱瘓消失, ,神志轉(zhuǎn)清神志轉(zhuǎn)清. .此時(shí)血鉀此時(shí)血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L, ,繼續(xù)補(bǔ)鉀繼續(xù)補(bǔ)鉀, ,痊愈出院。痊愈出院。 問(wèn)題問(wèn)題: :1.1.患兒是否存在低鉀血癥患兒是否存在低鉀血癥? ?依據(jù)依據(jù)? ? 2. 2.為何出現(xiàn)乏力為何出現(xiàn)乏力, , 腹膨隆腹膨隆, , 腸鳴音消失腸鳴音消失, ,四肢呈四肢呈 弛緩性癱瘓等臨

3、床表現(xiàn)弛緩性癱瘓等臨床表現(xiàn)? ?補(bǔ)充：腸鳴音補(bǔ)充：腸鳴音 3.3.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5 5天天, ,補(bǔ)快點(diǎn)行不行補(bǔ)快點(diǎn)行不行? ?為什么為什么? ?病例病例 腸鳴音：腸鳴音： 正常情況下，腸鳴音大約每分鐘正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4-5 4-5 次，其頻率、次，其頻率、聲響和音調(diào)變異較大，餐后頻繁而明顯。聲響和音調(diào)變異較大，餐后頻繁而明顯。 各種原因的腸壁肌肉勞損，腸蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴各種原因的腸壁肌肉勞損，腸蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱、減少，或許數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，稱腸鳴音音亦減弱、減少，或許數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，稱腸鳴音減弱，見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、減弱，見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊

4、亂（？），電解質(zhì)紊亂（？），胃腸動(dòng)力低下等。胃腸動(dòng)力低下等。 如持續(xù)聽(tīng)診如持續(xù)聽(tīng)診3-5 3-5 分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。 一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝: :一）攝入：食物一）攝入：食物 二）吸收：腸道二）吸收：腸道三）分布：三）分布：98% 98% 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) ；2% 2% 細(xì)胞外細(xì)胞外 血清血清KK+ + 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L 四）排泄四）排泄: :腎（腎（80%80%9090）；腸）；腸 (10(10) )；皮膚；皮膚五）鉀平衡的調(diào)節(jié)五）鉀平衡的調(diào)節(jié)

5、( (血鉀）血鉀）跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+ 140160mmo1L細(xì)胞外液細(xì)胞外液K+ 3.5-5.5mmol/L1.1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移: :泵漏機(jī)制泵漏機(jī)制K+K+Na+Na+K+K+1 1）胰島素胰島素可激活可激活NaNa+ +-K-K+ +泵泵3 3） 腎上腺素受體激動(dòng)腎上腺素受體激動(dòng)劑劑通過(guò)通過(guò)cAMPcAMP機(jī)制激活機(jī)制激活NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性4 4）酸堿平衡狀態(tài)：）酸堿平衡狀態(tài)：H+酸中毒會(huì)引起高鉀血癥酸中毒會(huì)引起高鉀血癥(pH(pH每每降低降低0.10.1，鉀約升高，鉀約升高0.6mmol/l.0.6mmol/l.2

6、 2）洋地黃類洋地黃類可抑制可抑制NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性（作用機(jī)制同時(shí)也是易中毒的原（作用機(jī)制同時(shí)也是易中毒的原因，細(xì)胞內(nèi)缺鉀）因，細(xì)胞內(nèi)缺鉀）那么堿中毒呢？那么堿中毒呢？1）腎排鉀的過(guò)程）腎排鉀的過(guò)程a.a.腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)(100%)(100%)b.b.近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%) (90-95%) c.c.遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié)排泄調(diào)節(jié) 2.2.腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃也排腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃也排 管周管周血管血管a.a.醛固酮醛固酮：激活鈉鉀泵：激活鈉鉀泵. .b.b.細(xì)胞外

7、液的鉀濃度：細(xì)胞外液的鉀濃度：ECF KECF K+ + Na Na+ +K K+ + c. c.遠(yuǎn)曲小管的原尿流速：遠(yuǎn)曲小管的原尿流速：遠(yuǎn)曲小管內(nèi)原尿流速遠(yuǎn)曲小管內(nèi)原尿流速，H H+ +對(duì)對(duì)NaNa+ +K K+ +抑制抑制和迅速移去小和迅速移去小管細(xì)胞泌出管細(xì)胞泌出K K+ + ,K,K+ +排泄排泄 2)2)影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的調(diào)節(jié)因素影響遠(yuǎn)曲小管、集合管排鉀的調(diào)節(jié)因素 H+H+K+K+H+-交換交換遠(yuǎn)曲小管、集合管遠(yuǎn)曲小管、集合管 原尿液原尿液K+Na+-K + 交換交換Na+Na+Na+Na+Na+d. 酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)Na+Na+-K + 泵泵酸中毒引起？酸中毒引起？

8、一、低鉀血癥（一、低鉀血癥（HypokalemiaHypokalemia）正常成年人血清鉀的正常值為正常成年人血清鉀的正常值為3.53.55.5 mmol5.5 mmol/L/L?！径x【定義】低鉀血癥低鉀血癥: :血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5 mmol3.5 mmolL L。低鉀血癥等同缺鉀嗎？低鉀血癥等同缺鉀嗎？（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制1 1鉀攝入不足鉀攝入不足2 2失鉀過(guò)多失鉀過(guò)多: :是造成缺鉀和低鉀血癥的是造成缺鉀和低鉀血癥的最主要病因最主要病因。3. 3. 鉀分布異常鉀分布異常2.2.鉀排出鉀排出:（1 1）胃腸道失鉀（消化液含鉀豐富）胃腸道失鉀（消化液含鉀豐富）:

9、: 小兒失鉀的最重要原因小兒失鉀的最重要原因腹瀉腹瀉嘔吐嘔吐腸道失鉀腸道失鉀體液體液醛固酮醛固酮鉀排泄增加鉀排泄增加（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制低鉀血癥低鉀血癥2 2）經(jīng)腎臟失鉀）經(jīng)腎臟失鉀: :成人失鉀的最重要原因成人失鉀的最重要原因a.a.排鉀性利尿劑：排鉀性利尿劑：b.b.皮質(zhì)激素、醛固酮皮質(zhì)激素、醛固酮 c.c.遠(yuǎn)曲小管的原尿流速遠(yuǎn)曲小管的原尿流速d.d.鎂缺失鎂缺失: :可使髓袢升支鈉鉀泵可使髓袢升支鈉鉀泵ATPATP酶失活，鉀重吸收減少酶失活，鉀重吸收減少髓袢類利尿劑（速尿：呋塞米）髓袢類利尿劑（速尿：呋塞米）噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）Na+K K+ +N

10、a+K K+ +利利尿尿劑劑作用機(jī)制:主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換，K分泌增多。 a.排鉀性利尿劑：排鉀性利尿劑：Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮b.b.皮質(zhì)激素、醛固酮皮質(zhì)激素、醛固酮 1)1)細(xì)胞內(nèi)糖原合成細(xì)胞內(nèi)糖原合成K+Na+過(guò)量胰島素：過(guò)量胰島素：胰島素胰島素3 3鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多2)2)某些毒物中毒：鋇中毒、某些毒物中毒：鋇中毒、粗制棉籽油中毒（棉酚可引粗制棉籽油中毒（棉酚可引起鉀通道阻滯）起鉀通道阻滯）血漿血漿上皮上皮管腔管腔3 3）堿中毒）堿中毒細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H H+ +逸出逸出細(xì)胞外細(xì)胞外

11、K K+ +進(jìn)入進(jìn)入腎排腎排K K+ +4.4.對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影響 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響1.1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響3.3.對(duì)腎功能的影響對(duì)腎功能的影響正常正常K+閾電位閾電位-60mv靜息電位靜息電位-90mv影響興奮性的因素：影響興奮性的因素： 靜息電位與閾電位之間的差距靜息電位與閾電位之間的差距1.1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響K+EmEm絕對(duì)值增大絕對(duì)值增大興奮性下降興奮性下降 因靜息電位與閾電位距離增大而因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。表現(xiàn)表

12、現(xiàn)骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱骨骼肌：四肢無(wú)力軟癱(2.5mmol/L)， 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡：萎靡、倦怠、嗜睡超極化阻滯超極化阻滯 1）心肌興奮性）心肌興奮性正常正常低血鉀低血鉀心肌興奮性心肌興奮性鉀通透性鉀通透性低血鉀低血鉀2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響 心肌動(dòng)作電位 0電位 Et Em -90-60-300 30mV 心房肌 心室肌 0022113344Na+K+Ca2+K+K+鈉泵 K+Na+心肌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn) 心電圖 PQRST通道的狀態(tài)：2）心肌傳導(dǎo)性）心肌傳導(dǎo)性傳導(dǎo)阻

13、滯傳導(dǎo)阻滯低血鉀低血鉀心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性動(dòng)作電位動(dòng)作電位O O期去極化的速度和幅度期去極化的速度和幅度PQRST正常正常鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加不應(yīng)期短不應(yīng)期短超常期長(zhǎng)超常期長(zhǎng)PQRST低血鉀對(duì)心肌動(dòng)作電位和心電圖影響低血鉀對(duì)心肌動(dòng)作電位和心電圖影響自律細(xì)胞自律細(xì)胞: : 4 4期自動(dòng)除極期自動(dòng)除極取決于取決于凈內(nèi)向電凈內(nèi)向電流流的逐漸增大的逐漸增大3）心肌自律性）心肌自律性低血鉀低血鉀 鉀外流鉀外流凈內(nèi)向電流凈內(nèi)向電流異位節(jié)律異位節(jié)律心肌自律性心肌自律性膜 內(nèi) 外 離膜 內(nèi) 外 離子 濃 度 差子 濃 度 差增大增大*PQRSTP P波：波： 增寬；增寬；QRSQRS波：波：增寬，幅??；增寬，

14、幅?。籗TST段：段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T T波：波： 增寬，低平；增寬，低平；U U波：波： 明顯增高。明顯增高。 心電圖的改變及機(jī)制心電圖的改變及機(jī)制53.53.02.5正常低鉀血癥心電圖的改變及機(jī)制心電圖的改變及機(jī)制 正正 常常低鉀血癥低鉀血癥ECG ECG 相當(dāng)動(dòng)作電位相當(dāng)動(dòng)作電位 ECGECG變化變化 機(jī)制機(jī)制P P波波 心房肌心房肌0 0期除極期除極 增寬增寬 除極速度減慢除極速度減慢QRSQRS波波 心室肌心室肌0 0期除極期除極 增寬增寬, ,幅小幅小 0 0期除極速度期除極速度幅度幅度STST段段 復(fù)極復(fù)極2 2期期( (平臺(tái)期平臺(tái)期) ) 壓低壓低, ,縮短縮短 C

15、aCa+內(nèi)流內(nèi)流,2,2期縮短期縮短 全部去極化狀全部去極化狀 ( (有效不應(yīng)期縮短有效不應(yīng)期縮短) )T T波波 復(fù)極復(fù)極3 3期期 低平低平, ,增寬增寬 K K+ +外流外流,3,3期延長(zhǎng)期延長(zhǎng)U U波波 3 3期末期末( (超常期超常期) ) 明顯增高明顯增高 3 3期延長(zhǎng)期延長(zhǎng), ,超常期延長(zhǎng)超常期延長(zhǎng)尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙4.4.對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影響-代謝性堿中毒（反常性酸性尿）代謝性堿中毒（反常性酸性尿）3.3.對(duì)腎功能的影響對(duì)腎功能的影響防治原則防治原則方式：方式： 口服為主，必要時(shí)靜脈滴注口服為主，必要時(shí)靜脈滴注原則：四不宜原則：四不宜不宜過(guò)早不宜過(guò)早 (

16、(見(jiàn)尿給鉀見(jiàn)尿給鉀 ) ) 不宜過(guò)多不宜過(guò)多 ( 40-120mmol/D )( 40-120mmol/D ) 不宜過(guò)快不宜過(guò)快 ( 10-20mmol/h )( 10-20mmol/h ) 不宜過(guò)濃不宜過(guò)濃 ( 40 mmol(5.5mmolL。（一）原因和發(fā)生機(jī)制（一）原因和發(fā)生機(jī)制1 1攝鉀過(guò)多攝鉀過(guò)多靜脈輸入鉀靜脈輸入鉀過(guò)多或過(guò)快過(guò)多或過(guò)快可立即引起嚴(yán)重的高鉀血癥，導(dǎo)致患可立即引起嚴(yán)重的高鉀血癥，導(dǎo)致患者猝死。者猝死。2 2腎排鉀減少腎排鉀減少（l l）腎小球?yàn)V過(guò)率（）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFRGFR）的顯著下降）的顯著下降 （2 2）醛固酮分泌減少或腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性低下）醛固酮分泌減少

17、或腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)性低下（3 3）長(zhǎng)期使用保鉀的利尿藥）長(zhǎng)期使用保鉀的利尿藥 3 3細(xì)胞內(nèi)鉀釋出至細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)鉀釋出至細(xì)胞外（1 1）酸中毒）酸中毒 （2 2）大量溶血或組織損傷、壞死）大量溶血或組織損傷、壞死（二）高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響（二）高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響1對(duì)神經(jīng)對(duì)神經(jīng)-肌肉興奮性的影響肌肉興奮性的影響（1）輕度高鉀血癥（）輕度高鉀血癥（5.57.0mmol/L）:肢體刺痛、肢體刺痛、感覺(jué)異常和腹瀉感覺(jué)異常和腹瀉K+e K+e /K+i比值比值 Em負(fù)值變小負(fù)值變小 Em Et 間距間距 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉興奮性肌肉興奮性（2）重度高血鉀癥（）重度高血鉀癥（7.09.0mmol/L）: 肌

18、肉無(wú)力，肌肉無(wú)力，或弛緩性肌麻痹或弛緩性肌麻痹Em - Et間距過(guò)小間距過(guò)小 快快Na+通道失活通道失活 肌細(xì)胞肌細(xì)胞出現(xiàn)去極化阻滯出現(xiàn)去極化阻滯 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉興奮性喪失肌肉興奮性喪失由于高鉀血癥時(shí)心臟的表現(xiàn)非常突出，常會(huì)掩蓋骨由于高鉀血癥時(shí)心臟的表現(xiàn)非常突出，常會(huì)掩蓋骨骼肌的臨床表現(xiàn)。骼肌的臨床表現(xiàn)。 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。2對(duì)心肌的影響對(duì)心肌的影響（1）對(duì)心肌生理特性的影響）對(duì)心肌生理特性的影響自律性下降自律性下降K+e 4期期K+外流外流 自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性 興奮性興奮性 輕度高鉀血癥輕度高鉀血癥

19、 :工作心肌興奮性工作心肌興奮性(Em負(fù)值變小、負(fù)值變小、Em -Et間距間距)）重度高鉀血癥重度高鉀血癥 :工作心肌興奮性工作心肌興奮性（ Em - Et間距過(guò)小）間距過(guò)?。﹤鲗?dǎo)性下降傳導(dǎo)性下降Em - Et間距縮小間距縮小 0期除極化的速度期除極化的速度 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性收縮性收縮性 降低降低K+e Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 心肌收縮性心肌收縮性*（2 2）心電圖（）心電圖（ECGECG）特征）特征 P P波和波和 QRSQRS波振幅降低，間期增寬波振幅降低，間期增寬 T T波高尖波高尖 : :血清鉀超過(guò)血清鉀超過(guò)7.0mmol/L7.0mmol/L時(shí)即可出現(xiàn)時(shí)即可出現(xiàn)自律性自律性:竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性

20、停搏；竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏；傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 : :各類型的傳導(dǎo)阻滯（如房室、房?jī)?nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)各類型的傳導(dǎo)阻滯（如房室、房?jī)?nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等）阻滯等）傳導(dǎo)性、興奮性異常傳導(dǎo)性、興奮性異常: :室顫室顫 嚴(yán)重高血鉀可以出現(xiàn)一些致死性的心律嚴(yán)重高血鉀可以出現(xiàn)一些致死性的心律失常，如傳導(dǎo)阻滯、心室纖顫、心臟停搏。失常，如傳導(dǎo)阻滯、心室纖顫、心臟停搏。這也是高鉀血癥對(duì)人體構(gòu)成的主要威脅。這也是高鉀血癥對(duì)人體構(gòu)成的主要威脅。3 3對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影響高鉀血癥引起的酸堿紊亂是代謝性酸中毒高鉀血癥引起的酸堿紊亂是代謝性酸中毒和和“反常性堿性尿反常性堿性尿”。 10 98753.53.02.5血鉀濃度血鉀濃度(mmol(mmol/L)/L)正常高鉀血癥低鉀血癥