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1、附表1-1
輪椅/特制輪椅適配評(píng)估報(bào)告 編號(hào)
（與“康復(fù)需求調(diào)查表”或“深圳市殘疾人康復(fù)服務(wù)需求申請(qǐng)表”同時(shí)使用）
1.姓名： 2.性別：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日
一、身體功能檢查：
（一）與輔具使用的相關(guān)診斷（最多三項(xiàng)）：
□中風(fēng) □脊髓損傷 □腦性麻痹或發(fā)展遲緩 □小兒麻痹 □運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病
□下肢骨折或截肢 □關(guān)節(jié)炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮癥 □部份足
□其它
2、
（二）坐姿平衡：
□良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡
在未扶持情況下，身體特別明顯會(huì)倒向：□左側(cè) □右側(cè) □前方 □后方
（三）身體各部位姿態(tài)：
骨盆：□正常 □向前傾∕后傾(可調(diào)整角度： ) □向右∕左傾斜(可調(diào)整角度 ) □向右∕左旋轉(zhuǎn)坐姿時(shí)骨盆經(jīng)常：□向前滑動(dòng) □向后滑動(dòng) □向右滑動(dòng) □向左滑動(dòng)
脊柱：□正?；驘o(wú)明顯變形 □脊柱側(cè)彎(□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形)
□脊柱后彎 (□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形)
□脊柱前彎 (□可調(diào)整 □部分可調(diào)整 □完全固定變形)
肩部：□正常 □
3、后縮 □前突
髖部：□正常 □內(nèi)收 □外展 □風(fēng)吹式變形 □其它
膝部：□正常 □彎曲變形 □伸直變形
踝部：□正常 □外翻變形 □跖屈變形
其它攣縮：部位： 對(duì)坐姿擺位之影響：
（四）個(gè)人能力：
認(rèn)知能力：□正常 □尚可 □差 視知覺(jué)能力：□正常 □尚可 □差
判斷能力：□正常 □錯(cuò)亂或遲鈍 情緒控制：□正常 □尚可 □差
皮膚感覺(jué)：□正常 □異常 □喪失 部位：
二、適配評(píng)估及測(cè)量：
（一）基本評(píng)估
4、：□普通鐵制輪椅 □輕質(zhì)輪椅 □量身訂制輪椅 □不需使用輪椅
□電動(dòng)輪椅 □電動(dòng)代步車 □其它：
（二）使用目的與活動(dòng)需求(可復(fù)選)：□日常生活 □醫(yī)療 □就學(xué) □就業(yè) □休閑與運(yùn)動(dòng)
（三）使用環(huán)境(可復(fù)選)：□家中 □學(xué)校 □小區(qū) □工作場(chǎng)所 □殘疾人本人操作
□家人或照顧者操作 □殘疾人或家人兩者皆操作
（四）身體尺寸測(cè)量：身高約 厘米，體重約 公斤
附表1-2
（五）身體各部位尺寸測(cè)量：
（六）壓瘡：
□未發(fā)生 □過(guò)去有 □目前有：部位：
5、 大小： 厘米 × 厘米
分級(jí)：□I (皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印)
□II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)
□III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪)
□IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭)
（七）使用輔具對(duì)原有身體功能的影響：□無(wú) □有
解決辦法：
三、適配試用及配置：
（一）適配器具：□普通鐵制輪椅 □輕質(zhì)輪椅：扶手
6、及踏板可旋開(kāi)或拆卸 □可 □不可
□量身訂制輪椅（非標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格品）：（□座椅未附加姿勢(shì)變換功能
□可斜躺型 □空中傾倒型 □升降座面型 □站立型）
骨架形式：□固定式 □折合式 后輪軸心：□標(biāo)準(zhǔn) □前置 □后置
手推圈：□金屬推圈 □塑料推圈 □加裝梅花輪 □披覆橡膠增加摩擦力
座墊：□一般帆布 □有硬式底板 座墊總厚度： 厘米
□ 泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 □其它
背靠：材質(zhì)：□一般帆布 □泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料
結(jié)構(gòu)：□有硬式底板 □可附加軀干側(cè)
7、支撐 □有快速拆裝機(jī)構(gòu) □可調(diào)整吊掛參數(shù)
造型：□人體工學(xué)曲面適形 □平面型
坐姿擺位配件與規(guī)格：（可復(fù)選）
骨盆帶：□彈扣式織帶 □兩截式PVC黏扣帶
小腿靠桿：□垂直 □前置 □后置；角度：□固定 □可上抬 □可內(nèi)外旋或拆卸
小腿支撐方式：□小腿靠墊 □小腿靠帶； 踏板形式：□單片式 □兩片式
扶手：□全長(zhǎng)式 □近桌式； 拆卸與調(diào)整功能：□固定式 □后掀式 □全掀 □高度可調(diào)
桌板：□左半側(cè) □右半側(cè) □全桌面 拆卸與調(diào)整功能： □側(cè)掀式 □前抽式 □高度可調(diào)
軀干側(cè)支撐：□左 □右?！躅^靠系統(tǒng)。□臀側(cè)支撐墊。□外展鞍板?！鮾?nèi)收鞍板
□使用胸帶，形式：
8、 。□其它配件：
附表1-3
（二）坐椅尺寸與角度相關(guān)參數(shù)：（單位：厘米，無(wú)需某配件時(shí)不填）
座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度
座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右
腿靠長(zhǎng)度(E)：左 右 椅背高度(F)：
頭靠高度(G)：
9、 扶手高度(H)：左 右
軀干側(cè)撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右
座面高度(K)： 后輪尺寸(L)： 厘米 前導(dǎo)輪尺寸(M)： 厘米
☆測(cè)量基準(zhǔn)面為座墊表面及背墊底部中間表面
（三）使用訓(xùn)練 □使用者本人 □家人或照顧者
1. 啟動(dòng)∕解除煞車：□可 □否 □遲緩或困難
2. 在平地及坡面上執(zhí)行前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)向及停止：□可 □否 □遲緩或困難
3. 以前進(jìn)及后退方式在開(kāi)門時(shí)限內(nèi)進(jìn)出電梯：□可 □否
10、
4. 自行開(kāi)門并安全通過(guò)：□可 □否
5. 于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米：□可 □否
6. 進(jìn)出自用車的轉(zhuǎn)位：□可 □否 □遲緩或困難
7. 與馬桶、床鋪間的轉(zhuǎn)位：□可 □否 □遲緩或困難
8.能注意別人及自身的安全：□可 □否
訓(xùn)練小結(jié)：□已能正確使用 □已現(xiàn)場(chǎng)示范與訓(xùn)練 □須安排使用訓(xùn)練
四、輔具檢查及適配后服務(wù)
（一）輔具檢查：各部件穩(wěn)固無(wú)松動(dòng) □是 □否；車輪運(yùn)轉(zhuǎn)輕快無(wú)阻礙 □是 □否；
車煞靈活 □是 □否；擺位配件作用有效 □是 □否
（二）是否需要安排追蹤時(shí)間： □不需要 □需要： 年 月
11、日
（三）定制修改記錄：
五、適配評(píng)估結(jié)論：
適配用具 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)廠家
配件
評(píng)估人員： 專業(yè)職稱： 評(píng)估日期： 年 月 日
深圳市殘疾人輔助器具資源中心編?。▍⒖寂_(tái)灣物理治療協(xié)會(huì)：輪椅/特制輪椅評(píng)估報(bào)告）
輪椅_特制輪椅適配評(píng)估報(bào)告 編號(hào)
