內(nèi)科學(xué)課件：第八章腦血管疾病

《內(nèi)科學(xué)課件：第八章腦血管疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)科學(xué)課件：第八章腦血管疾?。?64頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第八章 腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 概概 述述 第一節(jié)第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 第二節(jié)第二節(jié) 腦梗死腦梗死 第三節(jié)第三節(jié) 腦出血腦出血 第四節(jié)第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 第五節(jié)第五節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防 第六節(jié)第六節(jié) 其他動(dòng)脈性疾病其他動(dòng)脈性疾病 第七節(jié)第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 第八節(jié)第八節(jié) 血管性癡呆血管性癡呆 第八章第八章 腦血管疾病腦血管疾病 第八章 腦血管疾病 l腦血管疾病腦血管疾病(cerebrovascular disease, CVD) l腦卒中腦卒中(stroke) 是指由各

2、種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。血管疾病。概概 述述 概念概念第八章 腦血管疾病 腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法我國(guó)我國(guó)1995年將年將CVD分為分為10類類 概概 述述 腦血管疾病分類腦血管疾病分類 第八章 腦血管疾病 199

3、5年腦血管疾病分類年腦血管疾病分類(簡(jiǎn)表簡(jiǎn)表).短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 .腦卒中腦卒中 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦出血腦出血 3. 腦梗死腦梗死. 椎椎-基底動(dòng)脈供血基底動(dòng)脈供血不足不足. 腦血管性癡呆腦血管性癡呆. 高血壓腦病高血壓腦病 . 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 . 顱內(nèi)血管畸形顱內(nèi)血管畸形 . 腦動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎 . 其他動(dòng)脈疾病其他動(dòng)脈疾病 . 顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成及腦部靜脈血栓形成概概 述述 腦血管疾病分類腦血管疾病分類 第八章 腦血管疾病 正常成人的腦重為占體重的正常成人的腦重為占體重的23，流經(jīng)，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量

4、的腦組織的血液占每分心搏出量的20腦組織耗氧量占全身耗氧量的腦組織耗氧量占全身耗氧量的2030，腦能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎腦能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，因此腦組織對(duì)缺血、缺氧性損無(wú)能量?jī)?chǔ)備，因此腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷，害敏感。如果腦組織的血供中斷，2分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，腦電活動(dòng)停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷損傷概概 述述 腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理 第八章 腦血管疾病 l血管壁病變血管壁病變 高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害管損害

5、結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動(dòng)脈炎所致的動(dòng)脈炎 先天性血管病先天性血管病(如動(dòng)脈瘤、血管畸形如動(dòng)脈瘤、血管畸形)和各種和各種原因原因(外傷、顱腦手術(shù)外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷所致的血管損傷 藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷概概 述述 病病 因因 第八章 腦血管疾病 l心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng) 心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心肌病 心律失常或傳導(dǎo)阻滯，特別是心房纖

6、顫心律失常或傳導(dǎo)阻滯，特別是心房纖顫 概概 述述 病病 因因 第八章 腦血管疾病 l血液成份和血液流變學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變 各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥多癥、高纖維蛋白原血癥 凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病概概 述述 病病 因因 第八章 腦血管疾病 l其他病因其他病因 空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子 腦血管受壓、外傷、痙攣腦血管受壓、外傷、痙攣概概 述述

7、 病病 因因 第八章 腦血管疾病 Cerebral Infarct 第二節(jié)第二節(jié) 腦梗死腦梗死 第八章 腦血管疾病 l腦梗死腦梗死(cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中又稱缺血性腦卒中,是指是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征類臨床綜合征 l腦梗死是卒中最常見(jiàn)類型，約占腦梗死是卒中最常見(jiàn)類型，約占70%80%概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 腦梗死腦梗死 第八章 腦血管疾病 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究腦梗死的臨床分型目前主要

8、使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。）。 完全前循環(huán)梗死（完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction, TACI） 部分前循環(huán)梗死（部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction,PACI） 后循環(huán)梗死（后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI） 腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI） 第二節(jié)第二節(jié) 腦梗死腦梗死 概概 述述第八章 腦血管

9、疾病 腦梗死的病因分型目前主要采用腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型分型 ： 大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣硬化型 心源性栓塞型心源性栓塞型 小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型 其他病因型其他病因型 不明原因型不明原因型 第二節(jié)第二節(jié) 腦梗死腦梗死 概概 述述第八章 腦血管疾病 l依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為分為3種主要病理生理學(xué)類型：種主要病理生理學(xué)類型： 腦血栓形成腦血栓形成(cerebral thrombosis) 腦栓塞腦栓塞(cerebral embolism) 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死 第二節(jié)第二節(jié)

10、腦梗死腦梗死 概概 述述第八章 腦血管疾病 最常見(jiàn)的腦梗死類型，約占全部腦梗死的最常見(jiàn)的腦梗死類型，約占全部腦梗死的60動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因動(dòng)脈粥樣硬化是本病的基本病因腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗腦血栓形成臨床上主要指大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死死 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1.1.動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化 本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高本病的基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可血壓病，二者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程腦動(dòng)脈粥樣硬化主

11、要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在大動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見(jiàn)處多見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2. 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或螺旋體感染均可導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，而使管腔狹窄或閉塞閉塞病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3. 其他少見(jiàn)原因其他少見(jiàn)原因藥源性：藥源性： 如可卡因、安非他明如可卡因、安非他明 血液系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)疾?。?紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、血小板

12、增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S異常異常病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 腦淀粉樣血管病、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、肌纖維發(fā)育病、肌纖維發(fā)育不良和顱內(nèi)外不良和顱內(nèi)外(頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)夾層夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤極少數(shù)不明原因極少數(shù)不明原因病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1. 病理病理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80，椎，椎-基基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20閉塞好發(fā)血管依

13、次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大閉塞好發(fā)血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子栓形成或栓子病理及病理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死也?？衫^發(fā)紅色梗死大面積腦梗死也常可繼發(fā)紅色梗死(即出血性梗即出血性梗死死)缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩缺血、缺氧性損害表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種形式種形式病理及病

14、理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 腦缺血性病變的病理分期：腦缺血性病變的病理分期： 超早期超早期(16小時(shí)小時(shí))：病變腦組織變化不明顯，：病變腦組織變化不明顯， 可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠可見(jiàn)部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠 質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化 急性期急性期(624小時(shí)小時(shí))：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕 度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈 明顯缺血改變明顯缺血改變病理及病理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 壞死期壞死

15、期(2448小時(shí)小時(shí))：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠 質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì) 胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫 軟化期軟化期(3日日3周周)：病變腦組織液化變軟：病變腦組織液化變軟 恢復(fù)期恢復(fù)期(34周后周后)：液化壞死腦組織被格子細(xì)：液化壞死腦組織被格子細(xì) 胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕， 大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年年病理及病理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2.病理生理病理生理急性

16、腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶帶(ischemic penumbra)組成組成壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能傷是可逆的，神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)病理及病理生理

17、病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即治療時(shí)間窗即治療時(shí)間窗(therapeutic time window，TTW)如果腦血流再通超過(guò)如果腦血流再通超過(guò)TTW，腦損傷可繼續(xù)加劇，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)。研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過(guò)研究證實(shí)，腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過(guò)6小時(shí)小時(shí)病理及病理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 目前認(rèn)為，再灌注損傷主要是通過(guò)引

18、起自由基目前認(rèn)為，再灌注損傷主要是通過(guò)引起自由基(free radical)過(guò)度產(chǎn)生及其過(guò)度產(chǎn)生及其“瀑布式瀑布式”連鎖反應(yīng)、連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷病理及病理生理病理及病理生理 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1. 一般特點(diǎn)一般特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)腦梗死以中青年多見(jiàn)常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥前驅(qū)癥狀如肢體麻木、

19、無(wú)力等狀如肢體麻木、無(wú)力等局灶性體征多在發(fā)病后局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或余小時(shí)或12日達(dá)到高日達(dá)到高峰峰臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2. 不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，慢性血頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，慢性血管閉塞可無(wú)癥狀管閉塞可無(wú)癥狀 癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑朦，偶見(jiàn)永久性癥狀性閉塞可出現(xiàn)單

20、眼一過(guò)性黑朦，偶見(jiàn)永久性失明失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)或或Horner征征(頸上交感神頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損經(jīng)節(jié)后纖維受損)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和癱、偏身感覺(jué)障礙和/或同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半或同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障球受累可伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙礙體檢可及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或聞及血管雜音體檢可及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或聞及血管雜音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （

21、2）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)）大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 1) 主干閉塞主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲，伴病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視（三偏）頭、眼向病灶側(cè)凝視（三偏） 優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥 非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，病人可以非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，病人可以出現(xiàn)意識(shí)障礙出現(xiàn)意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 上部分支閉塞上部分支閉塞 包括眶額部、額部、中央前回及頂前部分支包括眶額部、額部、中央前回及頂前部分支病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，但下肢病灶對(duì)側(cè)

22、面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足部不受累癱瘓較上肢輕，而且足部不受累頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕伴伴Broca失語(yǔ)失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球優(yōu)勢(shì)半球)和體象障礙和體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球非優(yōu)勢(shì)半球)，通常不伴意識(shí)障礙通常不伴意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 下部分支閉塞下部分支閉塞 包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)獨(dú)出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損伴伴Wernicke失語(yǔ)失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球優(yōu)勢(shì)半球)，急性意識(shí)模糊狀態(tài)，急性意識(shí)模糊狀態(tài)(非優(yōu)勢(shì)半球

23、非優(yōu)勢(shì)半球)無(wú)偏癱無(wú)偏癱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 深穿支閉塞深穿支閉塞最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)，持續(xù)時(shí)間短暫優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)，持續(xù)時(shí)間短暫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （3）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)）大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 1) 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞 可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)枝

24、循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀，但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì)造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉人格改變等人格改變等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞 對(duì)側(cè)的足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩對(duì)側(cè)的足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累部的癱瘓輕，面部和手部不受累 感覺(jué)喪失主要是辨別覺(jué)喪

25、失，而有時(shí)不出現(xiàn)感覺(jué)喪失主要是辨別覺(jué)喪失，而有時(shí)不出現(xiàn) 尿失禁尿失禁(旁中央小葉受損旁中央小葉受損)，淡漠、反應(yīng)遲鈍、，淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快和緘默等欣快和緘默等(額極與胼胝體受損額極與胼胝體受損)，對(duì)側(cè)的強(qiáng)，對(duì)側(cè)的強(qiáng)握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直握及吸吮反射和痙攣性強(qiáng)直(額葉受損額葉受損)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞緣動(dòng)脈閉塞)對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀癥狀(眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞眶動(dòng)脈及額極動(dòng)脈

26、閉塞) 4) 深穿支閉塞深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （4）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于）大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 1) 單側(cè)皮質(zhì)支閉塞單側(cè)皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見(jiàn)，黃斑區(qū)視力不受累見(jiàn)，黃斑區(qū)視力不受累(黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重供應(yīng)區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重供應(yīng)) 優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀，伴或不伴失寫(xiě)，命優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀，伴或不伴失寫(xiě)，命

27、名性失語(yǔ)，失認(rèn)等名性失語(yǔ)，失認(rèn)等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞 完全型皮質(zhì)盲完全型皮質(zhì)盲 有時(shí)伴有不成形的視幻覺(jué)、記憶受損有時(shí)伴有不成形的視幻覺(jué)、記憶受損(累及顳累及顳葉葉)、不能識(shí)別熟悉面孔、不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn)癥面容失認(rèn)癥)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3) 大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞： 中腦中央和下丘腦綜合征中腦中央和下丘腦綜合征:垂直性凝視麻痹、垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷昏睡甚至昏迷 旁正中動(dòng)脈綜合征旁正中動(dòng)脈綜合征:同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)

28、側(cè)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱，即偏癱，即Weber 綜合征綜合征(病變位于中腦基底部，病變位于中腦基底部，動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 lClaude綜合征綜合征: 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫 (病變病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂)lBenedikt綜合征綜合征: 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫(病病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂

29、)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 4) 大腦后動(dòng)脈穿支閉塞大腦后動(dòng)脈穿支閉塞 丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征:病灶病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙 丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生丘腦綜合征(丘腦的丘腦的感覺(jué)中繼核團(tuán)梗死感覺(jué)中繼核團(tuán)梗死):對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣和舞蹈攣和舞蹈-手足徐動(dòng)癥等手足徐動(dòng)癥

30、等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （5）椎）椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈中部，栓塞性通血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈中部，栓塞性通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖 基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、腦血管事件，引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷和高熱等。中腦受累出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳出現(xiàn)中等大固定瞳孔，腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔孔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成

31、一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1) 閉鎖綜合征閉鎖綜合征(locked-in syndrome) 基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞，雙側(cè)腦橋基底部梗死 患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。但因腦干網(wǎng)狀患者表現(xiàn)為四肢癱，不能講話。但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識(shí)清醒，可通過(guò)睜閉結(jié)構(gòu)保持完好，故患者意識(shí)清醒，可通過(guò)睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2) 腦橋腹外側(cè)綜合征（福維爾綜合征）腦橋腹外側(cè)綜合征（福維爾綜合征）（Millard-Gubler syndrome） 基底

32、動(dòng)脈短旋支閉塞基底動(dòng)脈短旋支閉塞:同側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻同側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱痹和對(duì)側(cè)偏癱 3) Foville綜合征（基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞）綜合征（基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞）: 同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)共軛運(yùn)動(dòng)不能共軛運(yùn)動(dòng)不能臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 4) 基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome) 基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，腦后動(dòng)脈， 基底動(dòng)脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及

33、瞳孔基底動(dòng)脈尖端閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳中老年卒中，突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無(wú)明顯孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能；如有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持；皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持；CT及及MRI顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確

34、顯示雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診診臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 5) 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome) 由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致動(dòng)脈閉塞所致 臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為： 眩暈、嘔吐、眼球震顫眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核受損前庭神經(jīng)核受損) 同側(cè)同側(cè)Honer征征(下行交感神經(jīng)纖維受損下行交感神經(jīng)纖維受損) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 交叉性感覺(jué)障礙：同側(cè)面部痛、溫覺(jué)障礙交叉性感覺(jué)障礙：同側(cè)面部痛

35、、溫覺(jué)障礙(三叉神經(jīng)脊束核受損三叉神經(jīng)脊束核受損)和對(duì)側(cè)肢體的感覺(jué)障和對(duì)側(cè)肢體的感覺(jué)障礙礙(脊髓丘腦束受損脊髓丘腦束受損) 飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞、咽反射減飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞、咽反射減低低(疑核、舌咽、迷走神經(jīng)的傳出纖維受損疑核、舌咽、迷走神經(jīng)的傳出纖維受損) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損繩狀體或小腦受損)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 3. 特殊類型的腦梗死特殊類型的腦梗死 依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù) （1）大面積腦梗死）大面積腦梗死 通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈

36、主干閉塞通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致或皮質(zhì)支完全性卒中所致 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹灶對(duì)側(cè)凝視麻痹 病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 圖8-1示大面積腦梗塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 2）分水嶺腦梗死）分水嶺腦梗死(CWSI)： 由相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血由相鄰血管供血區(qū)交

37、界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶導(dǎo)致，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死腦梗死 多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致 典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動(dòng)脈源性栓塞塞 常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情常呈卒中樣發(fā)病，癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制易得到有效控制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型 大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中大腦前、中動(dòng)脈分水嶺腦梗死，病灶位于額中回，可沿前后中央回上

38、部帶狀走行，直達(dá)頂上回，可沿前后中央回上部帶狀走行，直達(dá)頂上小葉小葉 以上肢為主的偏癱及偏身感覺(jué)障礙，伴有情感以上肢為主的偏癱及偏身感覺(jué)障礙，伴有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇 主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)主側(cè)病變還可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型 大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支大腦中、后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)分水嶺區(qū)梗死，病灶位于頂、枕、顳交界區(qū) 偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏盲，下象限盲為主，可有皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，無(wú)偏癱或

39、癱瘓較輕無(wú)偏癱或癱瘓較輕 約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或約半數(shù)病例有情感淡漠、記憶力減退或Gerst-mann綜合征綜合征(優(yōu)勢(shì)半球角回受損優(yōu)勢(shì)半球角回受損)，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)病變可見(jiàn)體象障礙變可見(jiàn)體象障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 皮質(zhì)后型分水嶺梗塞皮質(zhì)后型分水嶺梗塞皮層前型分水嶺梗塞皮層前型分水嶺梗塞 圖圖8-28-2示分水嶺梗塞示分水嶺梗塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型 大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺

40、區(qū)大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺區(qū)梗死或大腦前動(dòng)脈回返支梗死或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner(Heubner動(dòng)脈動(dòng)脈) )與大與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等腦深部白質(zhì)、殼核和尾狀核等 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （3）出血性腦梗死）出血性腦梗死 由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，

41、在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等原因使已損管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見(jiàn)于大面積腦梗死漏出，引發(fā)出血性腦梗死，常見(jiàn)于大面積腦梗死后后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 圖圖8-3示出血性腦梗塞示出血性腦梗塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 （4）多發(fā)性腦梗死）多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的

42、梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 第八章 腦血管疾病 1. 血液化驗(yàn)和心電圖檢查血液化驗(yàn)和心電圖檢查 血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、血生化血液化驗(yàn)包括血常規(guī)、血流變、血生化(包括血包括血脂、血糖、腎功、離子脂、血糖、腎功、離子)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)。這些檢查有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對(duì)鑒別診斷也有價(jià)值腦梗死的危險(xiǎn)因素，對(duì)鑒別診斷也有價(jià)值一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 2. 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查 1） CT檢查檢查 發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)

43、行，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要 多數(shù)病例發(fā)病多數(shù)病例發(fā)病24小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶，發(fā)病后灶，發(fā)病后215日可見(jiàn)均勻片狀或楔形的明日可見(jiàn)均勻片狀或楔形的明顯低密度灶顯低密度灶一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 圖圖8-4示示CT檢查檢查:低密度腦梗塞病灶低密度腦梗塞病灶一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)，出血性梗死呈混雜密度呈混雜密度病后病后23周梗死吸收期，由于病灶水腫消失及吞周梗死吸收

44、期，由于病灶水腫消失及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)可與周圍正常腦組織等密度，噬細(xì)胞浸潤(rùn)可與周圍正常腦組織等密度，CT上上難以分辨，稱為難以分辨，稱為“模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)”增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后增強(qiáng)掃描有診斷意義，梗死后56日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，象，12周最明顯，約周最明顯，約90的梗死灶顯示不均勻的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化強(qiáng)化一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 頭顱頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段段缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨缺點(diǎn)：對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差率差一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔

45、助檢查 第八章 腦血管疾病 2）核磁共振（）核磁共振（MRI) MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號(hào)、呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)呈高信號(hào)，出血性梗死時(shí)T1相有高信號(hào)混雜相有高信號(hào)混雜一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 MRI彌散加權(quán)成像彌散加權(quán)成像(DWI) 可早期顯示缺血病變可早期顯示缺血病變(發(fā)病發(fā)病2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))，為早期治，為早期治療提供重要信息療提供重要信息一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 T1加

46、權(quán)像加權(quán)像彌散加權(quán)像彌散加權(quán)像圖8-5示大面積腦梗塞一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 血管造影血管造影DSA、CTA和和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、閉塞及其他血管病變，如動(dòng)脈炎、moyamoya病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中的血管病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)為有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 3. 腰穿檢查腰穿檢查

47、 僅在無(wú)條件進(jìn)行僅在無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，臨床又難以區(qū)別腦檢查，臨床又難以區(qū)別腦梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行，梗死與腦出血時(shí)進(jìn)行， 一般腦血栓形成患者一般腦血栓形成患者CSF壓力、常規(guī)及生化檢壓力、常規(guī)及生化檢查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死查正常，但有時(shí)仍不能據(jù)此就診斷為腦梗死一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 4. TCD 對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測(cè)療監(jiān)測(cè) 缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操缺點(diǎn)：由于受血管周圍軟組織或顱

48、骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代作人員技術(shù)水平影響，目前不能完全替代DSA，只能用于高?；颊吆Y查和定期血管病，只能用于高危患者篩查和定期血管病變監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)變監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 5. 超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對(duì)腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義對(duì)腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義一、腦血栓形成一、腦血栓形成 輔助檢查輔助檢查 第八章 腦血管疾病 1. 診斷診斷 中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者中

49、年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者 靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征 能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋 CT或或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎致血栓形成的可能動(dòng)脈炎致血栓形成的可能一、腦血栓形成一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 2. 鑒別診斷鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別：主要需與以下疾病相鑒別： （1）腦出血）腦出血 腦梗死

50、有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活腦梗死有時(shí)與小量腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示腦出血，常提示腦出血，CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷一、腦血栓形成一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 （2）腦栓塞）腦栓塞 起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰峰 常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心源性常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房纖顫、心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)

51、膜炎等菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性、非心源性(顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等) 大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見(jiàn)大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見(jiàn)一、腦血栓形成一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 （3）顱內(nèi)占位病變）顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，時(shí)易與腦梗死混淆，須提高警惕，CT或或MRI檢查檢查有助確診有助確診一、腦血栓形

52、成一、腦血栓形成 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 第八章 腦血管疾病 1.治療原則治療原則 超早期治療：超早期治療：“時(shí)間就是大腦時(shí)間就是大腦”，力爭(zhēng)發(fā)，力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半病后盡早選用最佳治療方案，挽救缺血半暗帶暗帶 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類 型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)男?、病情?yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)?治療治療 整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持 療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)療法、

53、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn) 因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)因素如高血壓、糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù) 防性干預(yù)防性干預(yù)一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 2.治療方法治療方法 （1）一般治療：主要為對(duì)癥治療）一般治療：主要為對(duì)癥治療 維持生命體征維持生命體征 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 1) 血壓：血壓： 缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理(高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭和腎功能衰竭除外分離、心

54、力衰竭和腎功能衰竭除外) 除非收縮壓除非收縮壓200mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg 即使有降壓治療指征，也需慎重降壓即使有降壓治療指征，也需慎重降壓一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 首選容易靜點(diǎn)和對(duì)腦血管影響小的藥物首選容易靜點(diǎn)和對(duì)腦血管影響小的藥物 如拉貝洛爾如拉貝洛爾避免舌下含服鈣離子拮抗劑避免舌下含服鈣離子拮抗劑 如硝苯吡啶如硝苯吡啶如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如上述措施無(wú)效必要時(shí)可應(yīng)用升壓加心輸出量，如上述措施無(wú)效必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥藥一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章

55、腦血管疾病 2) 通氣支持和吸氧通氣支持和吸氧 輕癥、無(wú)低氧血癥的卒中患者無(wú)需常規(guī)吸氧輕癥、無(wú)低氧血癥的卒中患者無(wú)需常規(guī)吸氧 對(duì)腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有對(duì)腦干卒中和大面積梗死等病情危重患者或有氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 3) 血糖血糖 腦卒中急性期高血糖較常見(jiàn)，可以是原有糖尿腦卒中急性期高血糖較常見(jiàn)，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng)病的表現(xiàn)或應(yīng)激性反應(yīng) 常規(guī)檢查血糖，當(dāng)患者血糖超過(guò)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)患者血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在應(yīng)立即予以胰島素

56、治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L 開(kāi)始使用胰島素時(shí)應(yīng)開(kāi)始使用胰島素時(shí)應(yīng)12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次 如發(fā)生低血糖，可用如發(fā)生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或的葡萄糖口服或注射糾正注射糾正一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 4) 腦水腫腦水腫 多見(jiàn)于大面積梗死，腦水腫通常在卒中后多見(jiàn)于大面積梗死，腦水腫通常在卒中后35天達(dá)高峰天達(dá)高峰 治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防繼發(fā)于腦疝的腦損傷防繼發(fā)于腦疝的腦損傷 應(yīng)用應(yīng)用20甘露醇甘露醇125250ml/次靜點(diǎn)，次靜點(diǎn)，1次次/68小時(shí)小時(shí)一、腦血栓形成一、

57、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 對(duì)心、腎功能不全患者可改用呋塞米對(duì)心、腎功能不全患者可改用呋塞米202040mg40mg靜靜脈注射，脈注射，1 1次次/6/68 8小時(shí)小時(shí)可用甘油果糖可用甘油果糖250250500ml/500ml/次靜點(diǎn)，次靜點(diǎn)，1 12 2次次/ /日日還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水還可用七葉皂甙鈉、白蛋白輔助脫水一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 5) 感染感染 腦卒中患者腦卒中患者(尤其存在意識(shí)障礙者尤其存在意識(shí)障礙者)急性期容易急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等，是導(dǎo)致病情加重的重要原因的

58、重要原因 患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤患者采用適當(dāng)?shù)捏w位，經(jīng)常翻身扣背及防止誤吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包吸是預(yù)防肺炎的重要措施，肺炎的治療主要包括呼吸支持括呼吸支持(如氧療如氧療)和抗生素治療和抗生素治療一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素一、腦血栓形成一

59、、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 6) 上消化道出血上消化道出血 高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帩?，建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮受體拮抗劑抗劑) 對(duì)已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、對(duì)已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥局部應(yīng)用止血藥 出血量多引起休克者，必要時(shí)需要輸注新鮮全出血量多引起休克者，必要時(shí)需要輸注新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血血或紅細(xì)胞成分輸血一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 7) 7) 發(fā)熱發(fā)熱 主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感

60、染主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水或吸收熱、脫水 體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，體溫升高可以增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率從而增加卒中患者死亡率及致殘率 對(duì)中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要對(duì)中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠時(shí)予以人工亞冬眠一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 8) 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成( (DVT) ) 高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓的危險(xiǎn)性，同時(shí)的危險(xiǎn)性，同時(shí)DVT增加了發(fā)生肺栓塞增加了發(fā)生肺栓塞(pulmo

61、nary embolism，PE)的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 建議鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、下肢抬高、避免下肢建議鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、下肢抬高、避免下肢靜脈輸液靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè)尤其是癱瘓側(cè))一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 對(duì)有發(fā)生對(duì)有發(fā)生DVT和和PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性藥物治風(fēng)險(xiǎn)的患者可預(yù)防性藥物治療療首選低分子肝素首選低分子肝素4000IU皮下注射，皮下注射，12次日次日對(duì)發(fā)生近端對(duì)發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無(wú)緩解者應(yīng)給予、抗凝治療癥狀無(wú)緩解者應(yīng)給予溶栓治療溶栓治療一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 9)水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂 腦卒中時(shí)由于神

62、經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、腦卒中時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食減少、嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂嘔吐及脫水治療常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂 ， 包括包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥 應(yīng)對(duì)腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)并加以應(yīng)對(duì)腦卒中患者常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)并加以及時(shí)糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過(guò)快，及時(shí)糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不能過(guò)快，防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫防止腦橋中央髓鞘溶解和加重腦水腫一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 10) 心臟損傷心臟損傷 腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一

63、，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭紊亂及心力衰竭 腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)進(jìn)腦卒中急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時(shí)治療臟損傷，并及時(shí)治療一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 措施：措施： 減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量，對(duì)高齡患者或原有心臟意輸液速度及輸液量，對(duì)高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑病患者甘露醇用量減半或改

64、用其他脫水劑 積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心積極處理心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷功能衰竭等心臟損傷一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 11) 癲癇癲癇 不使用預(yù)防性抗癲癇治療不使用預(yù)防性抗癲癇治療 若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原若出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按相應(yīng)原則處理則處理 腦卒中腦卒中2周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需周后發(fā)生的癲癇復(fù)發(fā)可能性較大，需按癲癇的常規(guī)治療方法長(zhǎng)期藥物治療按癲癇的常規(guī)治療方法長(zhǎng)期藥物治療一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 （2）特殊治療和管理）特殊治療和管理 超早期溶

65、栓治療超早期溶栓治療 抗血小板治療抗血小板治療 抗凝治療抗凝治療 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 細(xì)胞保護(hù)治療細(xì)胞保護(hù)治療 外科治療外科治療一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 1) 靜脈溶栓療法靜脈溶栓療法 常用溶栓藥物包括常用溶栓藥物包括 尿激酶尿激酶(urokinase，UK)：100150萬(wàn)萬(wàn)IU加加 人人0.9生理鹽水生理鹽水l00200m1，持續(xù)靜點(diǎn)，持續(xù)靜點(diǎn)30 分鐘分鐘 rtPA：一次用量：一次用量0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量 90mg，先予，先予10的劑量靜脈推注，其余的劑量靜脈推注，其余 劑量在約劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注一、腦血

66、栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 l適應(yīng)證：適應(yīng)證： 年齡年齡1880歲歲 臨床診斷急性缺血性卒中臨床診斷急性缺血性卒中 發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間發(fā)病至靜脈溶栓治療開(kāi)始時(shí)間1.5 血糖血糖2.7mmol/L， 嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收嚴(yán)重高血壓未能很好控制，其溶栓治療前收縮壓縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg CT已顯示早期腦梗死低密度已顯示早期腦梗死低密度1/3大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者）供血區(qū)（大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者） 一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 l溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥 溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且溶栓治療的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血，且約約1/3癥狀性腦出血是致死性的癥狀性腦出血是致死性的 梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血 致命性再灌注損傷和腦水腫致命性再灌注損傷和腦水腫 溶栓后再閉塞溶栓后再閉塞一、腦血栓形成一、腦血栓形成 治治 療療 第八章 腦血管疾病 2) 動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓 對(duì)對(duì)MCA等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，等大