ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識

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1、?ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識? 一、院前溶栓治療對STEMI患者遠期預后尤為重要 STEMI患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI 及急診外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。在不能及時進行PPCI 的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時可在救護車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%，尤其是發(fā)病時間＜120分鐘的患者。 二、STEMI早期診斷和早期處理 大多數(shù)STEMI患者有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛表現(xiàn)。依據(jù)缺血病癥〔持續(xù)胸痛〕和12 導聯(lián)心電圖〔最好是18導聯(lián)〕可診斷S

2、TEMI〔表1〕 表1：STEMI早期診斷與早期處理 對所有疑診STEMI的患者應盡快啟動心電監(jiān)測，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時迅速電復律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸時盡快獲得并判讀12導聯(lián)心電圖，加速STEMI 的早期診斷和處理。 對于確診STEMI的患者，需盡快啟動再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定或沒有證據(jù)支持心肌梗死的疑心診斷時，應重復心電圖檢查，盡可能與既往心電圖記錄進行比照。 就STEMI的早期處理而言，對于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應盡快處理，靜脈注射阿片類藥物〔例如嗎啡〕是目前最常用的方法。 三、院前急救中早期再灌注治療策略選擇 院前救護車接診到STE

3、MI 患者后選擇何種再灌注治療策略時應依據(jù)以下原那么〔圖2〕，假設附近有可行PPCI 的醫(yī)院，且能在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院并完成PPCI，那么優(yōu)先選擇PPCI 策略；對于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運時間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲于延遲急診PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120 分鐘內(nèi)溶栓絕對獲益最大。在沒有禁忌證的情況下，預計從FMC 開始120分鐘以上才能完成PCI 的患者，應在30 分鐘內(nèi)給予溶栓治療?；颊呔驮\越晚〔尤其是發(fā)病3小時后〕，越應考慮轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院實施PPCI〔而不是溶栓治療〕。 圖2、通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI 醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇 注：

4、STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 四、STEMI院前溶栓治療 1、開展院前溶栓治療的根本條件 院前溶栓治療〔尤其在救護車上進行院前溶栓治療〕是提高我國STEMI 患者早期再灌注治療率的有效手段，由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下根本條件。 〔1〕救護車根本條件：心電圖記錄設備〔心電圖機或12 導聯(lián)以上心電監(jiān)護設備〕、監(jiān)護儀〔心電、血壓、SaO2 等〕、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。 〔2〕人員條件：救護車上應配備經(jīng)過

5、心肺復蘇訓練的1 名醫(yī)師和1 名護士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復蘇技術(shù)。 〔3〕院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。 〔4〕遠程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動 ，以確保溶栓治療前確實診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián)絡等。 2、院前溶栓治療的適應證和禁忌證 開展院前溶栓治療的適應證應具備以下全部4 個條件： 〔1〕急性胸痛持續(xù)30 分鐘以上，但未超過12 小時； 〔2〕心電圖相鄰2 個或更多導聯(lián)ST 段抬高在肢體導聯(lián)≥ 0.1 mV、胸導聯(lián)≥ 0.2 mV 或新出現(xiàn)的

6、完全性左〔或右〕束支傳導阻滯； 〔3〕年齡≤ 75 周歲； 〔4〕不能在120 分鐘內(nèi)完成PPCI。 溶栓治療最常發(fā)生的不良反響是出血，因此溶栓前必須排除出血高危患者〔表2〕。鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進行的，對于嚴重出血的處理條件和能力有限，更應嚴格掌握禁忌證。除了具備絕對禁忌證的患者不能進行溶栓外，具備相對禁忌證的患者亦應嚴格控制，原那么上盡可能不要在院前溶栓。 表2：溶栓治療禁忌癥 溶栓治療前應進行知情同意。因為溶栓治療除了可能發(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反響，嚴重者可能有致死、致殘的風險之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應

7、進行知情同意并簽署知情同意書。 3、溶栓治療方案和抗凝/ 抗血小板治療 本共識建議應用特異性纖溶酶原激活劑進行院前溶栓治療，但是使用該藥物進行溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。目前，建議應用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝治療. 應選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物〔表3〕。 表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI 患者的根底治療。所有STEMI 患者假設無禁忌證均應在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)

8、抗血小板治療〔表3〕。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應立即嚼服300mg 阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林根底上，所有溶栓患者均應口服300 mg 負荷劑量氯吡格雷〔維持劑量75 mg，每日1 次〕或180 mg 替格瑞洛〔維持劑量90 mg，每日2 次〕。 表3：溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 4、溶栓效果評估 臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60 ～ 90 分鐘內(nèi)： 〔1〕抬高的ST 段回落≥ 50% ； （2） 胸痛病癥緩解或消失； （3） 出現(xiàn)再灌注性心律失常，

9、例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫抖、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高； 〔4〕心肌壞死標志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12 小時內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 小時內(nèi)。 上述指標需要回憶性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST 段回落≥ 50% 的根底上，加上胸痛病癥明顯緩解和〔或〕出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗的定義為溶栓后90 分鐘造影時梗死相關血管持續(xù)性

10、閉塞〔TIMI 血流分級0～Ⅰ級〕，成功的標準為TIMI 血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI 血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。 五、院前溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理 院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治療人員必須熟悉其根本處理原那么。 1、出血并發(fā)癥及院前處理 溶栓治療的主要出血風險是顱內(nèi)出血〔0.9%～1.0%〕以及消化道出血。一旦疑心顱內(nèi)出血，應立即停止溶栓、抗栓〔抗凝及抗血小板〕治療，盡快將患者送至醫(yī)院進行急救處理。院前救護車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓〔適當控制血壓、抬高床頭30°、靜脈注射甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等〕，主要目標是在保持患者生命體征根本

11、穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進行后續(xù)治療。對于消化道〔常為上消化道〕大出血患者，根本處理原那么是一致的，但是消化道出血要注意防止嘔血時的誤吸，有條件時盡早行鼻胃管引流，經(jīng)鼻胃管或口服含0.1% 去甲腎上腺素的冰鹽水止血。 2、再灌注性心律失常 再灌注性心律失常的類型復雜多樣，其中局部患者需要緊急處理，否那么可能會危及生命。一旦發(fā)生再灌注性心律失常，應根據(jù)心律失常的類型采取相應的處理措施： 〔1〕假設出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動過速，可快速靜脈注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min 持續(xù)靜脈滴注維持。假設利多卡因無效那么改用胺碘酮150m

12、g 稀釋后靜脈注射，必要時以1～3 mg/min 靜脈滴注維持。 〔2〕假設出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或心室顫抖，或伴有血流動力學紊亂的單形性室性心動過速，那么盡快實施電復律。反復發(fā)作呈現(xiàn)電風暴患者應盡快靜脈注射β 受體阻滯劑。 〔3〕假設出現(xiàn)血壓下降，應盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升至平安范圍。發(fā)生心搏驟?；颊邞皶r進行標準的心肺復蘇。 〔4〕假設反復發(fā)作或處理無效的惡性心律失常，可盡快與胸痛中心心內(nèi)科專家取得聯(lián)系，征求專科處理意見。 六、總 結(jié) 總之，STEMI 患者多以急性胸痛為首發(fā)病癥，病情進展迅速，該共識強調(diào)為了STEMI患者院前救治的流程、診斷、處理及溶栓等重要問題。另外。多數(shù)STEMI患者首診于不具備PPCI 能力的基層醫(yī)院，需要經(jīng)過二次轉(zhuǎn)診才能到達PPCI 醫(yī)院。因此，建立適應STEMI 早期快速救治體系至關重要，力爭在最短時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的地點接受最正確治療，對于STEMI 患者，才能在最短時間內(nèi)實現(xiàn)再灌注治療，提高其遠期獲益。