工程質(zhì)量驗收所有表格大全[共85頁]

《工程質(zhì)量驗收所有表格大全[共85頁]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《工程質(zhì)量驗收所有表格大全[共85頁]（85頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、工程施工類表格目錄 序號 表格名稱 特性 表格類 型 表格編號 1 工程開復(fù)工報審表 ★ A01 Q/NXZL-JL-37-02 2 工程開工報告 ★ A02 Q/NXZL-JL-37-02 3 施工技術(shù)方案申報表 ★ A03 Q/NXZL-JL-15-11 4 施工進(jìn)度計劃申報表 ★ A04 Q/NXZL-JL-37-02 5 工程進(jìn)度計劃表 ★ A05 Q/NXZL-JL-37-02 6 進(jìn)場施工人員報審表 ★ A06 Q/NXZL-JL-37-02 7 工程材料構(gòu)配件報審表 ★ A07 Q/NXZL-JL-16-01 8 材料構(gòu)配件進(jìn)場檢驗記錄 ★ A08

2、 Q/NXZL-JL-37-01 9 材料試驗報告 ★ A09 Q/NXZL-JL-37-02 10 合格證質(zhì)量證明文件匯總表 ★ A10 Q/NXZL-JL-15-05 11 合格證檢測報告粘貼表 ★ A11 Q/NXZL-JL-37-02 12 施工日志 ★ A12 Q/NXZL-JL-15-07 13 隱蔽工程驗收記錄 ★ A13 Q/NXZL-JL-34-01 14 檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 ★ A14 Q/NXZL-JL-16-06 15 分項工程質(zhì)量驗收記錄 ★ A15 Q/NXZL-JL-16-03 16 分部（子分部）工程質(zhì)量驗收記錄 ★ A16 Q/NXZL-JL

3、-15-03 17 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記 ★ A17 Q/NXZL-JL-34-01 錄 18 電氣接地電阻測試記錄 ★ A18 19 電氣絕緣電阻測試記錄 ★ A19 20 設(shè)備單機(jī)試運轉(zhuǎn)記錄 ★ A20 Q/NXZL-JL-16-07 21 電氣設(shè)備空載試運行記錄 ★ A21 Q/NXZL-JL-16-07 22 工程竣工報驗單 ★ A22 Q/NXZL-JL-15-04 23 施工任務(wù)書 B23 Q/NXZL-JL-15-07 24 主要施工機(jī)械設(shè)備報審表 ● B24 25 設(shè)備開箱檢驗記錄 B25 Q/NXZL-JL-12-05 26 不合格材料處理

4、記錄 B26 27 工程概況表 B27 28 施工測量放線報驗單 ● B28 29 工程計量報審表 ● B29 30 設(shè)計圖紙會審記錄 ● B30 Q/NXZL-JL-33-02 31 技術(shù)交底記錄 ● B31 Q/NXZL-JL-33-04 32 工程洽商記錄 ● B32 33 第一次工地例會紀(jì)要 ● B33 34 施工現(xiàn)場安全教育及有效性評價 ● B34 Q/NXZL-JL-27-02 35 安全技術(shù)交底記錄表 ● B35 Q/NXZL-JL-27-01 36 施工檢查記錄 ● B36 37 工序交接檢查記錄 B37 38 工程臨時延期申請表 B38 39 施工現(xiàn)

5、場質(zhì)量管理檢查記錄表 ● B39 Q/NXZL-JL-35-03 40 工程變更單 ● B40 41 工程變更費用報審表 ● B41 42 工程質(zhì)量事故報告單 B42 Q/NXZL-JL-17-02 43 工程質(zhì)量事故處理方案報審表 B43 Q/NXZL-JL-17-03 44 工程質(zhì)量事故（問題）情況報告 B44 Q/NXZL-JL-17-01 45 工程質(zhì)量事故（問題）處理報告 B45 Q/NXZL-JL-17-05 46 施工單位申請表 B46 47 質(zhì)量問題處理驗收申請表 B47 48 報驗申請表 ● B48 49 危險廢棄物處理申請單 B49 50 預(yù)檢工程檢查

6、記錄 ● B50 51 單位）工程質(zhì)量控制資料檢查記錄 ● B51 52 單位（子單位）工程安全和功能檢驗 ● B52 檢查記錄 53 電氣接地裝置隱檢與平面示意圖表 ● B53 54 電氣隱蔽工程檢查驗收記錄 ● B54 Q/NXZL-JL-34-01 55 安全附件安裝檢查記錄 B55 56 電氣器具通電安全檢查記錄 ● B56 57 單位工程竣工圖驗收證明書 ● B57 58 工程竣工報告 ● B58 Q/NXZL-JL-29-01 59 竣工驗收備案表 ● B59 60 竣工驗收報告 ● B60 61 工程款支付證書 B61 62 工程款支付申請表 B62

7、63 工程資料案卷封面 B63 64 卷內(nèi)目錄 ● B64 ★：為工程驗收報驗必要表格 ●：選擇性表格 工程開工 / 復(fù)工報審表 工程名稱： Q/NXZL-JL-37-02 致： （監(jiān)理單位） 我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工 / 復(fù)工條件， 特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工 / 復(fù)工指令。 附： 1． 開工報告 2． （證明文件） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 工程開工申請報告 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 施工單位 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 開工日期 預(yù)計竣工日期

8、1、現(xiàn)場情況： 已具備開工條件 2、報建手續(xù)辦理情況： 已辦理 開 3、圖紙會審情況： 已會審、相關(guān)問題申請設(shè)計單位在施工過程中補充。 工 4、工程主要材料確認(rèn)情況： 已確認(rèn) 條 5、施工管理人員到位情況： 已到位 件 施 工 單 施工單位：（印章） 位 意 施工負(fù)責(zé)人： 年 月 日 見 建 設(shè) 單 建設(shè)單位：（印章） 位 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 意 見 監(jiān) 理 單 監(jiān)理單位：（印章） 位 意 見 監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 表 A03 DB64/266-2012 施工組織設(shè)計（方案）報審表 工 程 名

9、 稱 ： Q/NXZL-JL-15-11 致： （監(jiān)理單位） 我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè) 計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附件：施工組織設(shè)計（方案） 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 表 A04 DB64/266-2012 施工進(jìn)度計劃報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-37-02 致： （監(jiān)理單位） 茲上報 工程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃） ， 請審查批準(zhǔn)。 附件： 施工

10、進(jìn)度計劃表（包括說明、圖表、工程量、機(jī)械、勞動力計劃等） 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日 期： 審查意見： 1．同意 2．不同意 3．建議按以下內(nèi)容修改補充 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 表 A05 DB64/266-2012 工程進(jìn)度計劃表 工程名稱： 項目負(fù)責(zé)人： 日期： 日 月 月 期 內(nèi) 容 注：項目負(fù)責(zé)人在表內(nèi)用黑箭頭表示進(jìn)度計劃，綜合辦公室用紅線表示實際進(jìn)度。 單位名稱：寧夏智林智能電氣有限公司 日 期： 年 月 日 進(jìn)場施工主要管理人員及特種作業(yè)人員報審表 工程名稱： 項 目 管 理 人 員 項目部 姓 名 職 稱

11、 證書編號 持 證 作 業(yè) 人 員 工種 姓名 證書編號 施工單位：（蓋章） 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 專業(yè)|（總監(jiān)理工程師） ： 日 期： 工程材料 / 構(gòu)配件報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-16-01 致： （監(jiān)理單位） 我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料 /構(gòu)配件 /設(shè)備數(shù)量如下（見附件） ?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文 件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。 附件： 1． 數(shù)量清單 2． 質(zhì)量證明文件 3． 自檢結(jié)果 承包單位 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料 /構(gòu)配件 /設(shè)備，□符

12、合 / □不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求， □準(zhǔn)許 / □不準(zhǔn)進(jìn)場，□同意 / □不同意使用于擬定部位。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 表 A08 DB64/266-2012 材料、構(gòu)配件進(jìn)場檢驗記錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 檢驗日期 序 號 名 稱 規(guī)格 型號 進(jìn)場 數(shù)量 生產(chǎn)廠家 合格證號 檢驗項目 檢驗 結(jié)果 主要使用 部位 檢驗結(jié)論： 施工單位 簽 建設(shè)（監(jiān)理單位） 字 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 檢測員 欄 材 料 試 驗 報 告 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱

13、報告編號 委托單位 委托日期 產(chǎn)品名稱 試驗日期 生產(chǎn)廠家 樣品規(guī)格 代表數(shù)量 取樣人及證號 施工部位 見證人及證號 試驗結(jié)果： 序 號 檢 驗 項 目 標(biāo) 準(zhǔn) 要 求 試 驗 結(jié) 果 單 項 結(jié) 論 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 結(jié) 論 負(fù)責(zé)人 審核 試驗 試驗單位 （章） 報告日期 注：此表用于本工程資料管理規(guī)程給出的材料試驗固定表式及相關(guān)建材試驗管理軟件所包含 的材料試驗固定表式以外的材料試驗報告。 表 A10 DB64/266-2012 合格證（質(zhì)量證明文件）匯總表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-15-05 序 號 名 稱 規(guī)格品種 生

14、產(chǎn)廠家 進(jìn)場 數(shù)量 時間 合格證 編 號 主要使用部位 及 有 關(guān) 說 明 表 A11 DB64/266-2012 合格證、檢測報告粘貼表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-37-02 （粘貼頁） 表 A12 DB64/266-2012 施 工 日 志 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-15-07 最高溫度 日期 年 月 日 氣 象 風(fēng) 力 最低溫度 主要施工、生產(chǎn)、質(zhì)量、安全、技術(shù)、管理活動： 記錄人 定期檢查人 表 A13 DB64/266-2012 隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄 工 程 名 稱 ： Q/N

15、XZL-JL-34-01 年 月 分項工程名稱 隱 蔽 日 期 日 圖 紙 編 號 隱 蔽 部 位 隱 蔽 工 程 內(nèi) 容 、 施 工 要 點 及 簡 圖 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗 收 意 見 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收人 施工單位質(zhì)檢員 施工單位專業(yè)工長 表 A14 DB64/266-2012 分項工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 檢 驗 批 部 位 總承包單位 企業(yè)項目負(fù)責(zé)人 施工企業(yè) 企業(yè)負(fù)責(zé)人 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及 編號 監(jiān) 理 （ 建

16、 施工質(zhì)量驗收規(guī)范（ GB50339-2003 ）的規(guī)定 施工企業(yè)檢查評定記 錄 設(shè)）單位 驗 收 記 錄 1 2 主 3 控 4 項 5 6 目 7 一 般 項 目 1 2 3 4 5 備 注 施工企業(yè) 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工班組長 專業(yè)工長（施工員） 檢查評定結(jié)果 驗收結(jié)論 專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè) 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員 單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé) 人） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 A15 DB64/266-2012 分項工程質(zhì)量驗收記錄 Q/NXZL-JL-37-02 單位（子單位）

17、工程名稱 結(jié)構(gòu)類型 分部（子分部） 工程名稱 檢驗批數(shù) 施 工 單 位 項目經(jīng)理 序號 檢驗批部位、區(qū)段 施工單位檢查評定結(jié)果 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 說明 檢 驗 查 收 監(jiān)理工程師： 結(jié) 項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 結(jié) （建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 論 論 年 月 日 年 月 日 表 A16 DB64/266-2012 分項(子分部 )工程質(zhì)量驗收記錄 Q/NXZL-JL-37-02 單位（子單位）工程名稱 結(jié)構(gòu)類型及層數(shù) 施工單位 技術(shù)部門負(fù)責(zé)人 質(zhì)量部門負(fù)責(zé)

18、人 分包單位 分包單位負(fù)責(zé)人 分包技術(shù)負(fù)責(zé)人 序號 (子分部 )分項工程名稱 （分項）檢驗批數(shù) 施工單位檢查評定 驗收意見 1 2 1 3 分 項 4 工 5 程 6 7 2 質(zhì)量控制資料（按 G.0.1.2-2 表相應(yīng)分部工程內(nèi)容檢查） 共 項，共核查 項，經(jīng)核查符合規(guī)定要求 項。 3 安全和功能檢驗（檢測）報告（按 G.0.1-3 表響應(yīng)分部工程內(nèi)容檢查） 共核查 項，符合要求 項，經(jīng)返工處理符合要求 項。 4 觀感質(zhì)量驗收（按 G.0.1-4 表相應(yīng)分部工程內(nèi)容檢查）檢查結(jié)論分為：好、一般、 差。 分包單位： 項目經(jīng)理

19、： 年 月 日 施工單位： 項目經(jīng)理： 年 月 日 勘察單位： 項目責(zé)任人： 年 月 日 驗 收 單 設(shè)計單位： 項目責(zé)任人： 年 月 日 位 監(jiān)理（建設(shè)）單位： 總監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項目專業(yè)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 表 A17 DB64/266-2012 單位(子單位 )工程質(zhì)量竣工驗收記錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 結(jié)構(gòu)類型 層數(shù)/建筑面積 施工單位 技術(shù)負(fù)責(zé)人 開工日期 項目經(jīng)理 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 竣工日期 序 號 項 目 驗收記錄 驗收結(jié)論 1 分部工程 共 分部，經(jīng)審查符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè) 計要求 分部。 2

20、質(zhì)量控制資料核查 共 項，經(jīng)審 查符合 要求， 項，經(jīng)核定符合規(guī)定要求 項。 3 安全和主要使用功能 核查及抽查結(jié)果 共核查 項，符合要求 項， 共抽查 項，符合要求 項， 經(jīng)返工處理符合要求 項。 4 觀感質(zhì)量驗收 共抽查 項，符合要求 項， 不符合要求 項。 5 綜合驗收結(jié)論 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位 設(shè)計單位 參 加 驗 收 （公章） （公章） （公章） （公章） 單 單位 （項目） 負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 單位負(fù)責(zé)人： 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 A18

21、 DB64/266-2012 電氣 接 地電阻測試記錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱測試日期 季節(jié)系數(shù) 儀表型號 天氣情況 氣溫（℃） 接 □防雷接地 □計算機(jī)接地 □工作接地 地 □保護(hù)接地 □防靜電接地 □邏輯接地 類 □重復(fù)接地 □綜合接地 □醫(yī)療設(shè)備接地 型 設(shè) 計 □≤ 10Ω □≤ 4Ω □≤ 1Ω 要 □≤ 0.1 Ω □≤ Ω □ 求 實測值 測試結(jié)論： 說明： 結(jié)論： □合格 □不合格 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工單位 簽 字專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員測試人員 欄 表 A19 DB64/266-2012 電 氣 絕 緣 電 阻

22、 測 試 記 錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 測試時間 年 月 日 計量單位 天氣情況 儀表型號 電壓 氣溫 相 間 相 對 零 相對地 零對地 試驗內(nèi)容 L 1-L 2 L2-L 3 L3-L1 L 1-N L 2-N L3-N L 1-PE L2-PE L3-PE N-PE 層 數(shù) 、 路 別 、 名 稱 、 編 號 測試結(jié)論： 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工單位 簽 字 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 測 試 人 欄 表 A20 DB64/266-2012 設(shè)備單機(jī)試運轉(zhuǎn)記錄（機(jī)電通用） Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 試

23、運行時間 編號 設(shè)備部位圖號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 試驗單位 設(shè)備所在系統(tǒng) 額定數(shù)據(jù) 序 號 試 驗 項 目 試 驗 記 錄 試 驗 結(jié) 論 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 試運行結(jié)論： 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施 工 單 位 簽 字 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 欄 表 A21 DB64/266-2012 電氣設(shè)備空載試運行記錄 Q/NXZL-JL-37-02 工程名稱 試運項目 填寫日期 試運時間 由 日 時 分開始至 日 時 分結(jié)束 運行電壓（ V） 運行電流（ A） 溫度 運行時

24、間 N N N L L L 1 2 3 – – – （L1-L2） （L 2-L 3） （L3-L1） L 1 相 L2 相 L 3 相 （℃） 運 行 負(fù) 責(zé) 荷 記 錄 試運行情況記錄： 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工單位 簽 字 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 欄 表 A22 DB64/266-2012 工程竣工報驗單 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL-37-02 致： （監(jiān)理單位） 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格， 請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位 （章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)初步驗收

25、，該工程 1． 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2． 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)； 3． 符合/不符合設(shè)計文件要求； 4． 符合/不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格 /不合格，可以 /不可以組織正式驗收。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 表 B23 DB64/266-2012 施工任務(wù)書 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 開工日期 工 程 概 建設(shè)單位 竣工日期 況 項目經(jīng)理 參加人員 完成該工程的深化設(shè)計及施工任務(wù)，并做好以下資料的落實與存檔。 □ 開工報告 □ 采購清單 □ 原理圖 □ 施工日志 任

26、 務(wù) □ 進(jìn)場設(shè)備（材料）報驗單 要 □ 隱蔽工程驗收單 求 □ 工作聯(lián)系單 □ 分項工程自檢報告（分安裝和調(diào)試） □ 工程變更簽證單 □ 工程質(zhì)量自檢報告 簽字 主 管 領(lǐng) 導(dǎo) 審 核 簽字： 表 B24 DB64/266-2012 主要施工機(jī)械設(shè)備報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致 （監(jiān)理單位） 下列施工設(shè)備已按施工組織設(shè)計（方案）要求進(jìn)場，請核查并準(zhǔn)予使用。 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進(jìn)場日期 技術(shù)狀況 備注 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 經(jīng)查驗： 1． 性能數(shù)量能

27、滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進(jìn)場使用的設(shè) 備） 2． 性能不符合施工需要的設(shè)備： （需更換后再報的設(shè) 備） 3． 數(shù)量或能力不足的設(shè)備： (需補充的設(shè)備） 請你方盡快按施工進(jìn)度要求，配足所需設(shè)備。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 表 B25 DB64/266-2012 設(shè)備開箱檢驗記錄（機(jī)電通用） 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 設(shè)備名稱 檢查日期 規(guī)格型號 總 數(shù) 量 裝箱單號 檢驗數(shù)量 包裝情況 檢 隨機(jī)文件 驗 備件與附件 記 外觀情況 錄 測試情況 缺、損 備 件 明 細(xì) 表 序 號 名 稱 規(guī) 格

28、 單 位 數(shù) 量 備 注 檢 驗 結(jié) 果 結(jié)論： 簽 建 設(shè) 單 位 監(jiān) 理 單 位 施 工 單 位 供 應(yīng) 單 位 字 欄 表 B26 DB64/266-2012 不合格材料處理記錄（通用） Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 使用部位 材料種類 規(guī)格型號 代表數(shù)量 生產(chǎn)廠家 不合格項 檢驗單位 試驗報告編號 施工單位 處理意見 項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日 監(jiān) 理（建設(shè)） 單 位 處 理 總監(jiān)理工程師： 結(jié) 果 （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 表 B27 DB64/266-2012 工程概況表 Q/NXZL-JL15-0

29、7 工程名稱 建設(shè)單位 建筑用途 設(shè)計單位 一 建筑地點 監(jiān)理單位 般 總建筑面積 2 施工單位 m 年 月 開工日期 竣工日期 年 月 日 日 結(jié)構(gòu)類型 基礎(chǔ)類型 情 層數(shù) 建筑檐高 m 況 （地上 /地下） 2 地上面積 地下室面積 m 人防等級 抗震等級 地基與基礎(chǔ) 柱、內(nèi)外墻 構(gòu) 造 梁板樓蓋 外墻裝飾 樓地面裝飾 屋面防水 特 征 內(nèi)墻裝飾 防火準(zhǔn)備 機(jī)電系統(tǒng)簡要描述 其 它 施工單位 項目經(jīng)理： 表 B28 DB64/266-2012 施工測量放線報驗單 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15

30、-07 致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成 （工程或部位的名稱） 的放線工作， 經(jīng)自 查合格，清單如下，請予查驗。 專職測量人員崗位證書編號： 測量設(shè)備檢定證書編號： 附件：測量放線依據(jù)材料及放線成果。 工程或部位名稱 放 線 內(nèi) 容 備 注 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：□查驗合格 □糾正差錯后再報 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 表 B29 DB64/266-2012 工程計量報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 經(jīng)申報 年 月完成的工程量統(tǒng)計報表，請予核驗審定，

31、核定的結(jié)果將作為我 方申請工程付款的依據(jù)。 附件： 1． 完成工程量統(tǒng)計報表 2． 工程質(zhì)量合格證明資料 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 表 B30 DB64/266-2012 設(shè)計圖紙會審記錄 Q/NXZL-JL15-07 單位工程名稱 建設(shè)單位 設(shè)計單位 參加會審單位 人員（簽字） 監(jiān)理單位 施工單位 內(nèi)容： 年 月 日 表 B31 DB64/266-2012 技術(shù)交底記錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 分部（項）或 構(gòu)件名稱 內(nèi)

32、容： 接受部門及人員 交底部門及人員 年 月 日 表 B32 DB64/266-2012 工程洽商記錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱： 洽商事項： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 設(shè)計單位： 施工單位： 代表： 代表： 代表： 代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 B33 DB64/266-2012 第一次工地例會紀(jì)要 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 建設(shè)單 監(jiān)理單 時間 地點 位主持 位主持 人 人 序號 議 題 落 實 情 況 已完成 未完成 會議 備 注 1 各方介紹人員，澄清組織機(jī)構(gòu)

33、2 宣布對總監(jiān)授權(quán) 3 建設(shè)單位介紹開工準(zhǔn)備情況 4 施工單位介紹施工準(zhǔn)備情況 5 檢查承包商的動員情況 6 監(jiān)理規(guī)劃介紹 7 建立工地例會制度 8 與第三方的關(guān)系 9 各項問題的協(xié)商確定 10 建立監(jiān)理工作程序 11 其它 15 建設(shè)單位： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 施工單位： 日期： 設(shè)計單位： 日期： 年 月 填表人 填表日期 日 會議紀(jì)要附件： 表 B34 DB64/266-2012 施 工 現(xiàn) 場 安 全 教 育 及 有 效 性 評 價 Q/NXZL-JL27-02 工程名稱 安全教育地點 授課人 安全教育時間 安全 教育 人員

34、 名單 安全 教育 內(nèi)容 有效 性評 價結(jié) 果 審核： 批準(zhǔn)： 簽字： 簽字： 年 月 日 年 月 日 表 B35 DB64/266-2012 安全技術(shù)交底記錄表 Q/NXZL-JL-27-01 單位工程名稱 交底時間 施工單位名稱 交底分部 分項工程 交底內(nèi)容 : 交底簽名 被交人簽名 表 B36 DB64/266-2012 施工檢查記錄（通用） Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 檢查項目 檢查部位 檢查日期 年 月 日 檢查論據(jù)： 檢查內(nèi)容： 檢查結(jié)論： 復(fù)查意見： 復(fù)查人： 復(fù)查日期： 年 月 日 施工單位 項目技術(shù)負(fù)

35、責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 表 B37 DB64/266-2012 工序交接檢查記錄（通用） Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 施工單位 交接項目名稱及內(nèi)容： 交班隊組 接班隊組 施工技術(shù) 員 交接日期 工程臨時延期申請表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請 予以批準(zhǔn)。 附件： 1． 工程延期的依據(jù)及工期計算 合同竣工日期： 申請延長竣工日期： 2． 證明材料 承包單位 項目經(jīng)理 日 期 表 B39 DB64/266-2012

36、 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄表 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 施工許可證（開工證） 建設(shè)單位 項目負(fù)責(zé)人 設(shè)計單位 項目負(fù)責(zé)人 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 施工單位 項目經(jīng)理 項目技術(shù)負(fù)責(zé) 人 序號 項 目 內(nèi) 容 1 現(xiàn)場質(zhì)量管理制度 2 質(zhì)量責(zé)任制 3 主要專業(yè)工種操作上崗證書 4 分包方資質(zhì)與對分包單位的管 理制度 5 施工圖審查情況 6 地質(zhì)勘察資料 7 施工組織設(shè)計、 施工方案及審批 8 施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 9 工程質(zhì)量檢驗制度 10 攪拌站及計量設(shè)置 11 現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理 12 檢查結(jié)論： 總 監(jiān) 理 工 程

37、 師： （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 表 B40 DB64/266-2012 工程變更單 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 由于 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件） 。請予審批。 附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設(shè)單位代表 承包單位代表 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)代表 設(shè)計單位代 表 簽字： 簽字： 簽字： 簽字： 日期 日期 日期 日期 表 B41 DB64/266-2012 工程變更費用報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 經(jīng)申報 年 月 日第 號的工

38、程量變更， 申請費用見附表， 請審核。 附件： 工程變更概（預(yù)）算書 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 總監(jiān)理工程師： 日期： 工程質(zhì)量事故報告單 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 年 月 日 時，在 發(fā)生 工程質(zhì)量事故，報告如下： 經(jīng)過情況、原因、初步分析及處理意見： 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 工程質(zhì)量事故處理方案報審表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 年 月 日 時，在 發(fā)生 工程質(zhì)量事故， 已于 年 月 日提出 《工

39、程質(zhì)量事故報告單》 ，現(xiàn)報上處理方 案，請予審查。 附件： 1． 工程質(zhì)量事故調(diào)查報告 2． 工程質(zhì)量事故處理方案 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 設(shè)計單位意見： 總監(jiān)理工程師批復(fù)意見： 設(shè)計單位（章） ： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） ： 設(shè)計人： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 表 B44 DB64/266-2012 工程質(zhì)量事故（問題）情況報告 Q/NXZL-JL15-07 報告單位 報告日期 重大質(zhì)量 事故次數(shù) 其中 一級 二級 三級 四級 整體倒塌事故 傷亡情況 死亡 人 ； 重傷 人 經(jīng)濟(jì)損失 萬元 工 程 事 故 責(zé) 任

40、處 置 情 況 處 置 結(jié) 論 填報單位 （蓋章） 報告人 年 月 日 表 B45 DB64/266-2012 工程質(zhì)量事故（問題）處理報告 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 建設(shè)地點 建設(shè)單位 設(shè)計單位 施工單位 建筑面積（ m2） 工作量（元） 結(jié)構(gòu)類型 事故發(fā)生時間 上報時間 經(jīng)濟(jì)損失（元） 事故經(jīng)過，后果及原因分析： 事故發(fā)生后采取的措施： 事故責(zé)任單位，責(zé)任人及處理意見： 責(zé)任人 報告人 日期 表 B46 DB64/266-2012 施工單位申請表（通用） 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （

41、監(jiān)理單位） 承包單位（章） ： 項目 經(jīng)理： 日期 審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) （章）： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 表 B47 DB64/266-2012 質(zhì)量問題驗收申請 Q/NXZL-JL17-04 申請單位 申請日期 申請驗收項目名稱 施工單位 項目負(fù)責(zé)人 項目整改日期 名稱 地點 日期 整改項目內(nèi)容 整改實施方案： ： 整改項目實施過程： 申請單位： 年 月 日 簽字（蓋章） 質(zhì)量處理意見： 年 月 日 簽字（蓋章） 報驗申請表 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及

42、 有關(guān)規(guī)范進(jìn)行了自檢，質(zhì)量合格，請予審查和驗收。 附件： 1． 工程質(zhì)量控制資料 2． 安全和功能檢驗（檢測）資料 3． 觀感質(zhì)量驗收記錄 4． 隱蔽工程驗收記錄 5． 驗批質(zhì)量驗收記錄 6． 工程質(zhì)量驗收記錄 7． 其它 承包單位（章） ： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見： □ 所報隱蔽工程的技術(shù)資料□齊全 / □不齊全， □符合 / □不符合要求， 經(jīng)現(xiàn)場檢測、 核查□合格 / □不合格，□同意 / □不同意隱蔽。 □ 所擬分項工程的檢驗批技術(shù)資料□齊全 / □不齊全， □符合 / □不符合要求， 經(jīng)現(xiàn)場檢核查□合 格/ □不合格。 □ 所報分部（子分部）工

43、程的分項工程技術(shù)資料□齊全 / □不齊全，□符合 / □不符合要求，經(jīng)現(xiàn) 場檢測、核查□合格 / □不合格。 □ 所報分項工程的各驗收批的驗收資料□完整 / □不完整， □全部 / □未全部達(dá)到合格要求， 所以 核查為□合格 / □不合格。 □ 所報分部（子分部）工程的技術(shù)資料□齊全 / □不齊全，□符合 / □不符合要求，經(jīng)現(xiàn)場檢測、 核查□合格 / □不合格。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 表 B49 DB64/266-2012 危 險 廢 棄 物 處 理 申 請 單 Q/NXZL-JL-26-02 廢棄物名稱 產(chǎn)生部門 產(chǎn)生原因 產(chǎn)生量 申請部門 申

44、請日期 申請?zhí)幚矸绞剑? 審核： 批準(zhǔn)： 簽字： 簽字： 年 月 日 年 月 日 表 B50 DB64/266-2012 預(yù)檢工程檢查記錄（通用） Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 施工單位 分項（分部）工程名稱及部位 說 明 預(yù) 檢 內(nèi) 容 自 查 意 見 預(yù)檢日期： 年 月 日 要求復(fù)查時間： 年 月 日 復(fù) 查 結(jié) 論 年 月 日 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 施工員： 單位(子單位)工程質(zhì)量控制資料抽查記錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 施工單位 序號 項目 資 料 名 稱 份數(shù) 核查意見 核查人 1 圖紙會審、

45、設(shè)計變更、洽商記錄 2 工程定位測量、放線記錄 3 原材料出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告 建 4 施工試驗報告及見證檢測報告 5 隱蔽工程驗收記錄 筑 6 施工記錄 與 7 預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證 8 結(jié) 地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢驗及抽樣檢測資料 9 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 構(gòu) 10 工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料 11 新材料、新工藝施工記錄 12 1 圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄 2 材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告 3 管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄 給 排 4 隱蔽工程驗收記錄 水 與 5 系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試

46、驗記錄 采 6 施工記錄 暖 7 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 8 1 圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄 2 材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告 建 3 設(shè)備調(diào)試記錄 筑 4 接地、絕緣電阻測試記錄 電 5 隱蔽工程驗收記錄 氣 6 施工記錄 7 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 8 序號 項目 資 料 名 稱 份數(shù) 核查意見 核查人 1 圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄 通 2 材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告 3 制冷、空調(diào)、水管道強(qiáng)度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄 風(fēng) 4 隱蔽工程驗收記錄 與 5 制冷設(shè)備運行調(diào)試記錄 空 6 通風(fēng)、空

47、調(diào)系統(tǒng)調(diào)試記錄 7 施工記錄 調(diào) 8 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 1 圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄 2 設(shè)備出廠合格證書及開箱檢驗記錄 電 3 隱蔽工程驗收記錄 4 施工記錄 5 接地、絕緣電阻測試記錄 梯 6 負(fù)荷試驗、安全裝置檢查記錄 7 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 1 圖紙會審、 設(shè)計變更、 洽商記錄、 竣工圖及設(shè)計說明 2 材料、 配件出廠合格證及技術(shù)文件進(jìn)場檢 （試） 驗報 告 智 3 隱蔽工程驗收記錄 能 4 系統(tǒng)功能測定及設(shè)備調(diào)試記錄 建 5 系統(tǒng)技術(shù)、操作和維護(hù)手冊 6 系統(tǒng)管理、操作人員培訓(xùn)記錄 筑 7 系統(tǒng)檢測報

48、告 8 分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄 結(jié)論： 總監(jiān)理工程師 施工單位項目經(jīng)理 年 月 日 （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 填表說明： 1． 對質(zhì)量控制資料核查，應(yīng)按項目分別進(jìn)行，施工單位應(yīng)先將資料分項目整理成冊，項目 順序按本表順序， 每個項目按層次核查，并判斷其能否滿足要求。 2．核查由總監(jiān)理工程師組織，有關(guān)專業(yè)監(jiān) 理工程師參加。 3．由施工（總包）單位項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師簽字。 4．具體資料項目按 專業(yè)驗收規(guī)范的項目進(jìn)行核查。 單位(子單位)工程安全和功能檢驗 資料核查及主要功能抽查記錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 施工單位 序號 項目 安全

49、和功能檢查項目 份數(shù) 核查意見 抽查結(jié)果 核查(抽查） 人 1 屋面淋水試驗記錄 2 地下室防水效果檢查記錄 3 有防水要求的地面蓄水試驗記錄 建 4 建筑物垂直度、標(biāo)高、全高測量記錄 筑 5 抽氣（風(fēng)）道檢查記錄 與 6 幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風(fēng)壓檢測報告 結(jié) 7 建筑物沉降觀測測量記錄 構(gòu) 8 節(jié)能、保溫測試記錄 9 室內(nèi)環(huán)境檢測報告 10 1 給水管道通水試驗記錄 給 2 暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄 排 3 衛(wèi)生器具滿水試驗記錄 水 4 與 消防管道壓力試驗記錄 采 5 排水管通球試驗 暖 6 1 照明全負(fù)荷試驗記錄 電

50、 2 大型燈具牢固性試驗記錄 3 避雷接地電阻測試記錄 4 線路、插座、開關(guān)接地檢驗記錄 氣 5 1 通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運行記錄 通 2 風(fēng)量、溫度測試記錄 風(fēng) 3 潔凈室內(nèi)潔凈度測試記錄 空 4 制冷機(jī)組試運行調(diào)試記錄 調(diào) 5 1 電 電梯運行記錄 2 電梯安全裝置檢測報告 梯 1 智 系統(tǒng)試運行記錄 能 建 2 系統(tǒng)電源及接地檢測報告 筑 結(jié)論： 總監(jiān)理工程師 施工單位項目經(jīng)理 年 月 日 （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定。 表 B53 DB64/266-2012 電氣接地裝置隱檢與平面示意圖表 Q/N

51、XZL-JL15-07 工程名稱圖號 接地類型組數(shù)設(shè)計要求 ≤ Ω 接地裝置平面示意圖（繪制比例要適當(dāng)，注明各組別編號及有關(guān)尺寸） 接地裝置敷設(shè)情況檢查表（尺寸單位： mm） 槽 溝 尺 寸 土質(zhì)情況 接地極規(guī)格 打進(jìn)深度 接地體規(guī)格焊接情況 防 腐處理 接地電阻 （取最大值） Ω 檢驗結(jié)論檢驗日期 監(jiān)理（建設(shè)）單位 安裝單位 簽 字 欄 專業(yè)技術(shù) 負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長 表 B54 DB64/266-2012 電氣隱蔽工程檢查驗收記錄 施 工 單 位 ： Q/NXZL-JL15-07 工 程 名 稱 分項 工 程 名稱 施工圖名稱及編

52、號 項 目 經(jīng) 理 施工標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 隱蔽工程 部 位 質(zhì)量要求 施工單位自查情況 監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收情況 檢 驗 內(nèi) 容 施工單位自查結(jié)論 施工單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗 收 結(jié) 論 專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） ： 年 月 日 備 注 表 B55 DB64/266-2012 安 全 附 件 安 裝 檢 查 記 錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 安裝位號 型號 工作介質(zhì) 設(shè)計（額定） 最大工作壓力 壓力（ Mpa） （Mpa） 檢 查 項 目 檢 查 結(jié) 論 量程及精

53、度等級 Mpa： 級 校驗日期 年 月 日 在最大工作壓力處應(yīng)畫紅線 □已畫 □未畫 壓力表 旋塞或針型閥是否靈活 □靈活 □不靈活 蒸汽壓力表管是否設(shè)存水彎管 □已設(shè) □未設(shè) 鉛封是否完好 □完好 □不完好 開啟壓力范圍 Mpa ～ Mpa 校驗日期 年 月 日 安全閥 鉛封是否完好 □完好 □不完好 安全閥排放管應(yīng)引至安全地點 □是 □不是 鍋爐安全閥應(yīng)有泄水管 □有 □沒有 鍋爐水位計應(yīng)有泄水管 □有 □沒有 水位計 水位計應(yīng)劃出高、低水位紅線 □已劃 □未劃 （液位計） 水位計旋塞（閥門）是否靈活 □靈活 □不靈活 校驗日期 年 月 日 報警裝置 報警高低

54、限（聲、光報警） □靈敏、準(zhǔn)確 □不合格 聯(lián)鎖裝置工作情況 □動作迅速、靈敏 □不合格 說明： 結(jié)論： □合格 □不合格 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工單位 簽 字 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 質(zhì) 檢 員 檢 驗 人 欄 表 B56 DB64/266-2012 電氣器具通電安全檢查記錄 Q/NXZL-JL15-07 工程名稱 檢查時間 年 月 日 樓門單元或區(qū)域場所 開 關(guān) 燈 具 插 座 層 數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 檢 復(fù) 查 查 意 意 見 見 監(jiān)理（建設(shè)）單位 施工單位 簽

55、 字 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 專業(yè)質(zhì)檢員 專業(yè)工長 欄 單 位 工 程 竣 工 圖 驗 收 證 明 書 寧 夏 建 設(shè) 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 總 站 監(jiān) 制 工程名稱 工程地址 建筑面積 ㎡ 開竣工日期 竣工圖驗收 竣工圖驗收 交 辦 人 承 辦 人 竣 工 圖 驗 收 意 見 本工程共形成 份圖紙會審紀(jì)要 設(shè) 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 計 修 改 圖（1）及 設(shè) 計 變 更 單（2）統(tǒng) 計 單 其 它 位 建 筑 結(jié) 構(gòu) 水 （暖） 電 氣 1：共 張 1：共 張 1：共 張 1：共 張 意 2：共 份 2：共 份 2：共 份 2：共 份 見 專

56、業(yè)負(fù)責(zé)人： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理 單位 意見 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 建設(shè) 單位 意見 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 施工 單位 意見 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 城 本工程竣工圖及變更依據(jù)性文件齊全， 竣工圖的做法符合進(jìn)館要求， 同意接收歸檔。 建 檔 案 館 審核人： 年 月 日（公章） 備 注 說明： 1． 為切實保證歸檔竣工圖的真實、可靠，特制定本表； 2． 本表必須由相關(guān)人員進(jìn)行竣工圖的認(rèn)真審核后用碳素筆據(jù)實填寫。核查要點： （1）歸檔 竣工圖是否 與竣工工程完全相符； （2）變更依

57、據(jù)性文件是否齊全。 3． 本表一式兩份， 一份由城建檔案館歸檔保存， 一份由建設(shè)單位作為竣工圖保證依據(jù)歸檔 保存。 表 B59 DB64/266-2012 工 程 竣 工 報 告 Q/NXZL-JL15-07 工 程 名 稱 建 設(shè) 單 位 工 程 地 址 建 筑 面 積 ㎡ 結(jié) 構(gòu) 類 型 層 數(shù) 地下 層，地上 層 開 工 日 期 年 月 日 竣 工 日 期 年 月 日 完成工程設(shè)計和合同約定各項內(nèi)容的情況： 安全、功能檢驗（檢測）報告檢查情況： 質(zhì)量控制資料和文件的檢查情況： 觀感質(zhì)量評定： 評定結(jié)論： 配 資 質(zhì) 等 級 合 資 質(zhì) 等 級 分

58、 包 資 質(zhì) 等 級 單 位 資 質(zhì) 等 級 項目經(jīng)理： 年 月 日 施工單位（公章） 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 項目總監(jiān)理工程師或建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人意見（是否同意竣工） ： 簽名： 年 月 日 寧質(zhì)監(jiān) ( )字【 】 第 號 工程注冊編號： 工 程 竣 工 驗 收 備 案 表 工程名稱： 建設(shè)單位： 寧 夏 回 族 自 治 區(qū) 建 設(shè) 廳 制 工程名稱 工程地址 工程規(guī)模 規(guī)劃許可證號 工程類別 結(jié)構(gòu)類型 開工日期 施工許可證 號 監(jiān)督注冊號 施工圖審查意見 竣工日期 工程用途 建

59、設(shè)單位名稱 資質(zhì) 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 勘察單位 設(shè)計單位 施工單位 監(jiān)理單位 監(jiān)督機(jī)構(gòu) 備案事由： 本工程已按 《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》 第十六條規(guī)定和 《房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施 工程竣工驗收暫行規(guī)定》要求進(jìn)行了竣工驗收，條件具備，驗收合格，備案文件齊全。現(xiàn)報 送備案。 建設(shè)單位 （公章） 負(fù)責(zé)人 報送時間： 年 月 日 內(nèi) 容 份 數(shù) 驗證情況 備 注 竣 1. 規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件 工 2. 施工圖、設(shè)計文件審查報告 3．工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù) 驗 4．工程施工許可證或開工報告 收 5．公安消防部門出具的認(rèn)可（準(zhǔn)許）使用文件 備 6．環(huán)保部門出

60、具的認(rèn)可（準(zhǔn)許）使用文件 7．質(zhì)量合格文件 案 （1）勘察部門對地基及處理的驗收文件 文 （2）單位工程驗收記錄 件 （3）單位工程質(zhì)量評定文件 （4）監(jiān)理部門簽署的《竣工移交證書》 清 8．地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗收記錄及檢測報告 單 9．工程竣工驗收報告 （1）設(shè)計單位提出的《工程質(zhì)量檢查報告》 （2）勘察單位提出的《工程質(zhì)量檢查報告》 （3）監(jiān)理單位提出的《工程質(zhì)量評估報告》 （4）施工單位提出的《工程竣工報告》 （5）建設(shè)單位提出的《單位工程竣工驗收報告》 10．建設(shè)工程保修書 11．住宅質(zhì)量保證書 12．住宅使用說明書 13．其它文件 備案

61、 本工程的竣工驗收備案文件于 年 月 日收訖，經(jīng)驗證文件齊全。 驗收 意見 備案管理部門負(fù)責(zé)人 經(jīng)辦人 日期 注：1．本表用鋼筆、墨筆填寫清楚； 2．所列文件如為復(fù)印件加蓋復(fù)印單位公章，并注明原件存放處、經(jīng)辦人的姓名、日期； 3．本表一式二份，一份由備案管理部門存檔，一份在建設(shè)單位進(jìn)行工程決算，并辦理 工程質(zhì)量監(jiān)督管理費結(jié)算后交建設(shè)單位按規(guī)定年限保存； 4．市政基礎(chǔ)設(shè)施工程參照本表要求執(zhí)行。 勘察 竣 單位 工 意見 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗 （公章） 收 設(shè)計 意 單位 見 意見 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 施工

62、單位 意見 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 監(jiān)理 單位 意見 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 建設(shè) 單位 意見 單位（項目）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 （公章） 報送備案資料審核意見： 該工程相關(guān)法定建設(shè)程序文件 要求； 質(zhì)量合格文件 要求； 工程竣工 驗收報送要求；其它相關(guān)文件 要求。 存在問題： 工程質(zhì)量監(jiān)督結(jié)論： 該工程 完成工程設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容；工程竣工驗收組織 形式 要求；驗收程序 要求；執(zhí)行驗收標(biāo)準(zhǔn) 要求；執(zhí)行國家法律、法規(guī)情況 要求；須整改的問題 整改完畢，驗收結(jié)論 效，該工程報送備案。 存在問題： 須記錄的

63、事項： 備案管理部門負(fù)責(zé) 經(jīng)辦人 日期 年 月 日 人 備案管理機(jī)構(gòu)審核意見： （公章） 年 月 日 建 設(shè) 工 程 竣 工 驗 收 報 告 單位工程名稱： 建設(shè)單位名稱： 竣工驗收時間： 年 月 日 寧 夏 建 設(shè) 工 程 質(zhì) 量 監(jiān) 督 總 站 監(jiān) 制 建 設(shè) 工 程 竣 工 驗 收 報 告 單位工程名稱 建 筑 面 積 結(jié)構(gòu)類型、層數(shù) ㎡ 施工單位名稱 勘察單位名稱 設(shè)計單位名稱 監(jiān)理單位名稱 年 月 年 月 工程報建時間 開工日期 日 日 工 程 造 價 工程概況： 竣工驗收程序： 竣工驗收內(nèi)容： 竣工驗收組織形式： 竣工驗收

64、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況： 對參建各方（施工、監(jiān)理、勘察、設(shè)計）評價意見： 基本建設(shè)程序執(zhí)行情況： 工程竣工驗收意見： 工程竣工驗收結(jié)論： □合格 □不合格 注:：結(jié)論為是否符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；能否同意使用。 驗收組職務(wù) 姓 名 工 作 單 位 及 職 務(wù) 技 術(shù) 職 稱 簽 名 竣 驗收組組長 工 驗 副 組 長 收 組 驗收組成員 人 員 名 單 建 設(shè) 單 位 審 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人： （公章） 簽 建設(shè)單位法定代表人： 年 月 日 工 程 款 支 付 證 書 工 程 名 稱 ： Q/NXZL-JL15-07 致： （建設(shè)單位） 根據(jù)施工合同的規(guī)定， 經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表， 并扣除有關(guān)款項， 同意本期支付 工程款共（大寫） ，（小寫） ，請按合同規(guī)定及時付款。 其中： 1． 承包單位申報款為： 2． 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為： 3． 本期應(yīng)扣款為： 4． 本期應(yīng)付款為： 附件： 1． 承包單位的工程付款申請表及附件 2． 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期