《神經(jīng)病學(xué)》教案第二講 腦血管疾病

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1、?神經(jīng)病學(xué)?教案第二講 腦血管疾病 腦血管疾病 Cerebrovascular Diseases 講義 溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院腦血管科 黃海波 概 述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦血栓形成、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死、無病癥性腦梗死〕 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 [概 述] 腦血管病是各種原因?qū)е碌哪X血管病變引起的腦功能障礙。 腦卒中 stroke 那么是指急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 腦血液供給 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)〔前循環(huán)〕 椎-基底動脈系統(tǒng)〔后循環(huán)〕 MC

2、A.avi 腦的血流自動調(diào)節(jié) Bayliss效應(yīng): 在正常情況下,當血壓上升時,小動脈就收縮,血壓下降時小動脈就擴張,以保證腦的血流量,這種自動調(diào)節(jié)作用稱Bayliss效應(yīng) P131 腦缺血的病理生理 缺血半暗帶: 50ml/100g.min→20ml/100g.min 神經(jīng)元電活動衰竭,電衰竭 →15ml/100g.min 神經(jīng)元膜離子泵衰竭,膜衰竭 →10ml/100g.min 鈣離子內(nèi)流,神經(jīng)元死亡 缺血再灌注損傷: 多數(shù)情況下,缺血后再灌注將引起比持續(xù)缺血更嚴重的神經(jīng)損傷,稱為缺血再灌注損傷。機制包括：①鈣超載②興奮性氨

3、基酸遞質(zhì)激活③自由基的產(chǎn)生④啟動caspase細胞凋亡機制⑤酸性代謝產(chǎn)物的積聚。 腦水腫： 細胞毒性水腫 血管源性水腫 大面積腦梗死，CT上水腫改變最明顯是在發(fā)病后第3~5天 過度灌注與腦內(nèi)盜血現(xiàn)象 臨床特征 頸內(nèi)動脈:同側(cè)一過性失明、同側(cè)Horner征、頸動脈聽診區(qū)雜音 大腦前動脈： 大腦中動脈閉塞 主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱與三偏征〔偏癱、偏身感覺減退、偏盲〕、失語〔優(yōu)勢半球〕、體象障礙〔非優(yōu)勢半球〕。 皮層支〔上干、下干〕 深穿支：對側(cè)偏癱和 　　　　　感覺障礙 延髓背外側(cè)〔Wallenberg 綜合征 小腦后下動脈

4、或椎動脈病變： 1〕前庭神經(jīng)核：眩暈、嘔吐、眼球震顫 2〕三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損：交叉性感覺障礙 3〕交感神經(jīng)纖維：同側(cè)Horner征 4〕疑核：飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞 5〕繩狀體或小腦：同側(cè)小腦性共濟失調(diào)。 旁正中動脈 Millard-Gubler綜合征：同側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹、對側(cè)偏癱和感覺障礙 Foville綜合征：伴病側(cè)凝視麻痹 診斷 FAST原那么： 　　　F〔facial ------面癱 　　　A arm --------臂癱或肌力減退 　　　S sensory -----感覺減退 　　　T

5、 trunk --------軀干活動不便 腦卒中的預(yù)防 一級預(yù)防 二級預(yù)防 可干預(yù)的危險因素 1. TIA 2.高血壓 3.糖尿病 4.高脂血癥 5.心房顫抖 6.腦動脈狹窄 7.吸煙 8.酗酒 9.肥胖 10.高同型半胱氨酸血癥 [短暫性腦缺血發(fā)作] 短暫性腦缺血發(fā)作 transient ischemic attack, TIA 是指反復(fù)發(fā)作的短暫性腦局部血液供給障礙所致的局限性腦功能缺損。一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,一般不超過1h,24h內(nèi)完全恢復(fù)正常。 病因及發(fā)病機制 微栓子學(xué)說 血流動力學(xué)改變 頸部動脈受壓 盜血現(xiàn)象 其他疾病 臨床表現(xiàn)

6、 發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，數(shù)分鐘到達頂峰，持續(xù)時間短，恢復(fù)快，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的病癥相似。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等。 頸動脈系統(tǒng)TIA 特征性病癥： 1、眼動脈交叉癱和Horner征交叉癱：sc010fa.avi 2、主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥 椎基底動脈系統(tǒng)TIA 特征性病癥： 1、跌倒發(fā)作：下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血 2、短暫性全面遺忘癥〔TGA ：大腦后動脈顳支→顳葉內(nèi)側(cè)面、海馬 3、雙眼視力障礙：大腦后動脈距狀支→枕葉皮質(zhì) 4、一過性腦神經(jīng)麻痹伴對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙 輔助檢查 EEG、CT或MRI檢查大多正常，彌散

7、加權(quán)MRI或PET可見片狀缺血區(qū)。DSA/MRA或TCD可見血管狹窄、動脈粥樣硬化，TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA病人。 診 斷 ①突然的、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作，在24h內(nèi)完全恢復(fù)； ②常有反復(fù)發(fā)作史，臨床病癥?？贪宓爻霈F(xiàn)； ③發(fā)作間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)體征； ④起病年齡大多在50歲以上； ⑤無顱內(nèi)壓增高。 治 療 TIA治療的目的 病因治療 藥物治療 手術(shù)治療 病因治療 病因明確者應(yīng)針對病因治療，控制卒中危險因素。 抗血小板聚集藥 可選用阿司匹林50~100mg/d，氯吡格雷75mg/d，潘生丁25~50mg，3次/d口服；緩釋潘生丁200

8、mg與阿司匹林25mg合用，2次/d，可預(yù)防卒中。 抗凝藥物 可用肝素100mg參加生理鹽水500ml內(nèi)，以每分鐘20~30滴的滴速靜脈滴注；或選用低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射；也可選擇華法林6~12mg/d，口服，3~5日改為2~6mg維持。 溶栓或降纖藥物 尿激酶50~100萬U參加生理鹽水100ml靜脈滴注，1次/d×2~3d； 巴曲酶、安克洛和蚓激酶等。 手術(shù)治療 對頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄 70% 或血栓形成，影響了腦內(nèi)供血并有反復(fù)TIA者，可行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)支架植入術(shù)等。 預(yù) 后 未經(jīng)治療或治療無效的病

9、例，約1/3開展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。 腦梗死 腦梗死 cerebral infarction, CI 包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是腦血液供給障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 [腦血栓形成] 腦血栓形成 cerebral thrombosis, CT 是腦梗死最常見的類型，是腦動脈主干或其皮層支因動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征。 病因及發(fā)病機制 動脈粥樣硬化：最常見病因，500um以上動脈 動脈炎

10、 紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、DIC等 腦血管痙攣、來源不明的微栓子 臨床表現(xiàn) 經(jīng)典型:常在安靜或睡眠中發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征多在發(fā)病后數(shù)小時或2~3天內(nèi)到達頂峰。隨著側(cè)枝循環(huán)的建立,病癥逐漸改善。 進展型:病癥在數(shù)日逐漸加重,直到對側(cè)完全性偏癱和意識障礙。持續(xù)1~2周以上，需考慮顱內(nèi)大動脈的狹窄 爆發(fā)型：突發(fā)一側(cè)肢體癱瘓、跌倒，有抽搐和意識喪失，見于大腦中動脈主干或頸內(nèi)動脈的梗死 可逆性腦缺血發(fā)作：患者的病癥、體征在3周內(nèi)完全緩解不留后遺癥 頸內(nèi)動脈腦血栓的特點:一側(cè)大腦半球受累,出現(xiàn)對側(cè)中樞性偏癱、面癱、舌癱和對側(cè)感覺減退。假設(shè)優(yōu)勢半球損害，

11、可出現(xiàn)失語 椎-基底動脈系統(tǒng)腦血栓的特點：腦干和小腦受累，出現(xiàn)交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙和共濟失調(diào) 輔助檢查 顱腦CT：24~48小時 MRI 血管造影〔DSA、MRA、CTA〕 腦脊液檢查 其他〔TCD、心超〕 診 斷 ①可能有前驅(qū)的TIA史； ②安靜休息時發(fā)病者較多，常在晨間睡醒后發(fā)現(xiàn)病癥； ③病癥常在幾小時或較長時間內(nèi)逐漸加重； ④意識常保持清晰，而偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失那么比擬明顯； ⑤發(fā)病年齡較高； ⑥常有腦動脈粥樣硬化和其他器官的動脈硬化； ⑦常伴有高血壓、糖尿病等。 鑒別診斷 治 療 急性期的治療原那么：①盡量解除血栓及

12、增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的血供；②積極消除腦水腫,減輕腦組織損傷；③防治并發(fā)癥；④盡早進行神經(jīng)功能鍛煉,促進康復(fù)；⑤防止復(fù)發(fā)。 對癥治療 病后24~48h，Bp 220/120mmHg者宜給予降壓藥治療； 意識障礙和呼吸道感染者宜選用抗生素； 病后2~5d為腦水腫頂峰期，可用脫水劑； 臥床病人可用低分子肝素； 發(fā)病后3d內(nèi)進行心電監(jiān)護； 血糖宜控制在6~9mmol/L； 及時控制癲癇發(fā)作。 溶栓治療 藥物：尿激酶 UK 50~150萬IU參加生理鹽水100ml，在1h內(nèi)靜脈滴注；重組的組織型纖溶酶原激活劑 rt-PA 0.9mg/kg，總量 90mg。 適應(yīng)癥：①急性缺

13、血性卒中，無昏迷；②發(fā)病在6h內(nèi)；③年齡≥18歲；④ CT排除腦出血，且未見低密度梗死灶； ⑤患者或家屬同意。 腦保護治療 目前推薦早期應(yīng)用亞低溫治療，藥物可用胞二磷膽堿、依達拉奉等。 抗凝治療 目的：在于防止血栓擴展和新血栓形成； 適應(yīng)癥：進展性卒中、溶栓治療后再閉塞； 常用藥物：有肝素、低分子肝素及華法林等。 降纖治療 通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。有降纖酶 Defibrase 、巴曲酶 Batroxobin 、安克洛酶 Ancrod 和蚓激酶等。 抗血小板聚集治療 發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇性的急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg/d，可

14、降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的風險。 外科治療 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對急性腦梗死病人有一定療效。 康復(fù)治療 原那么是在一般和特殊療法的根底上，對病人進行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進行。 預(yù)防性治療 對已確定的腦卒中危險因素應(yīng)盡早給予治療?？寡“寰奂瘎┌⑺酒チ?、波立維有肯定的預(yù)防作用。 [腔隙性梗死] 腔隙性梗死 lacunar infarct 是指發(fā)生在大腦半球深部基底節(jié)、半卵圓區(qū)白質(zhì)及腦干的小動脈硬化及閉塞所致的微小的腦組織缺血、壞死和軟化，又稱微梗死。 病因及

15、發(fā)病機制 高血壓導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變； 大腦中動脈和基底動脈粥樣硬化及形成小血栓阻塞深穿支動脈； 血流動力學(xué)異常如血壓突然下降使已嚴重狹窄動脈遠端血流明顯減少； 各類小栓子阻塞小動脈； 血液異常如紅細胞、血小板增多癥等。 臨床表現(xiàn) 本病常見于中老年人，男多于女，常伴有高血壓。 起病常較突然，多為急性起病，局部為漸進性或亞急性起病；約20%表現(xiàn)TIA樣起病。 臨床表現(xiàn)多樣，可有21種臨床綜合征，臨床特點是病癥較輕、體征單一、預(yù)后較好；無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。 臨床常見的腔隙綜合征 純運動性輕偏癱 純感覺性卒中 構(gòu)音障礙-手笨

16、拙綜合征 共濟失調(diào)性輕偏癱 腔隙狀態(tài):多發(fā)性腔隙累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)嚴重精神障礙、癡呆、假性延髓麻痹、雙側(cè)錐體束征、類Parkinson病和大小便失禁等 診 斷 ①中老年發(fā)病，有長期高血壓病史； ②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一； ③CT或MRI影像學(xué)可證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶； ④EEG、腰穿或DSA等均無肯定的陽性發(fā)現(xiàn)； ⑤預(yù)后良好。 治 療 ①有效控制高血壓病及各類腦動脈硬化； ②應(yīng)用阿司匹林、噻氯匹定等，抑制血小板聚集，減少復(fù)發(fā)； ③急性期可適當應(yīng)用擴血管藥物； ④尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑可減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率

17、； ⑤活血化瘀類中藥對神經(jīng)功能恢復(fù)可有所裨益； ⑥控制其他可干預(yù)危險因素如吸煙、糖尿病、高脂血癥等； ⑦須慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。 [分水嶺腦梗死] 定義:是指腦內(nèi)相鄰的主要腦動脈末端、主干動脈皮質(zhì)支和深穿支之間供血區(qū)或邊緣帶區(qū)〔border zone 的腦梗死，又稱邊緣帶梗死。 分類〔P148圖5-14〕：皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型 病因和發(fā)病機制 血流動力學(xué)改變 血液成分的改變 血管的變異 栓子去除障礙 臨床特征 多在睡眠中起病或血壓控制太低 急性起病，無意識障礙或較輕，可有精神、性格改變或錐體外系病癥 “三偏〞綜合征不全，表現(xiàn)為“二偏〞征或“一偏〞征

18、多為輕偏癱或下肢單癱，上肢遠端肌力受損輕 有經(jīng)皮質(zhì)運動性失語或構(gòu)音障礙 診斷和治療 診斷：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上梗死灶分布 治療：首選擴容治療 [無病癥性腦梗死] 定義：又稱靜止性腦梗死，是指發(fā)生在非功能區(qū)而無任何病癥和體征，但CT、MRI檢查中見到顱內(nèi)腦白質(zhì)及腦室周邊許多缺血灶 目前認為，它并非無臨床表現(xiàn)，只是病癥輕微、時間短暫或缺乏敏感的量化檢測而易被忽略，應(yīng)屬于病癥性腦梗死的一個亞型或前期 [腦栓塞] 腦栓塞 cerebral embolism 是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 病

19、 因 1、心源性 2、非心源性 3、來源不明 4、反常栓塞 臨床表現(xiàn) 影響程度和預(yù)后的因素： ①栓子性質(zhì)、大小、數(shù)目 ②栓塞的動脈本身有無病變 ③側(cè)支循環(huán)的有效性 ④栓塞的演變過程 ⑤產(chǎn)生栓子的原發(fā)病的嚴重程度、復(fù)發(fā)性、可治性等 ⑥其他部位栓塞和并發(fā)癥的病癥與轉(zhuǎn)歸 臨床特征 起病急驟：最快、最突然 年齡、性別：風心以年輕、女性較多；冠心病、心肌梗死以中老年較多 腦部病癥 其他病癥 輔助檢查 心臟方面檢查 頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死；MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度或閉塞。 CSF：大面積腦栓塞可增高；出血

20、性梗死可呈血性或鏡下可見紅細胞；亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞白細胞增高；脂肪栓塞者可見脂肪球。 病因明確者不一定需做腦血管造影等損傷性檢查，除非不能排除動脈-動脈栓塞。 診 斷 根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性病癥，有心源性等栓子來源，診斷不難。同時發(fā)生其他臟器栓塞、心電圖異常均有助于診斷，CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。 治 療 1.一般治療同腦血栓形成，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干的大面積腦栓塞，以及小腦梗死，應(yīng)積極脫水降顱壓治療，必要時需行大顱瓣切除減壓術(shù)。 2.房顫病人可采用抗心律失常藥物

21、，如果復(fù)律失敗，應(yīng)采取預(yù)防性抗凝治療。抗血小板聚集藥阿司匹林也可試用。 3.心源性腦栓塞者發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)〔超早期〕可用血管擴張劑罌粟堿，麥全冬定或煙酸占替諾靜滴，可能收到較滿意療效；也可采用腦保護性治療。 4.對于氣栓的處理應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位；如系減壓病應(yīng)立即行高壓氧治療；脂肪栓的處理可用擴容劑、血管擴張劑靜滴；感染性栓塞需用抗生素治療。 [腦出血] 腦出血 intracerebral hemorrhage, ICH 是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。 病 因 1.大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見； 2.其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液病

22、，腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。 臨床表現(xiàn) 高血壓性腦出血常發(fā)生在50歲以上，通常在活動和情緒沖動時發(fā)生，50%的病人出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床病癥常在數(shù)小時內(nèi)到達頂峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點各異。 基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血:①系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂; ②病灶對側(cè)三偏征; ③雙眼向病灶側(cè)凝視; ④主側(cè)半球出血可有失語; ⑤出血量大者可有意識障礙 P155圖5-15 丘腦出血:①丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂; ②對

23、側(cè)三偏征,上下肢均等癱瘓,深淺感覺均有障礙,以深感覺障礙更突出; ③出血部位偏后出現(xiàn)兩眼上視不能或凝視鼻尖; ④向下累及腦干,出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔改變、生命體征紊亂；⑤破入腦室，刺激下丘腦的第三腦室旁核，引起腦胃腸綜合征 腦橋出血：①基底動脈腦橋支破裂；②交叉性癱瘓、兩眼向病灶對側(cè)凝視；③出血量大者，除昏迷外，還表現(xiàn)為三主征即中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱 中腦出血:Weber綜合征 小腦出血：①多由小腦齒狀核動脈破裂；②頭痛、眩暈、嘔吐、眼球震顫；③枕骨大孔疝；④外科手術(shù)治療效果好 腦葉出血：①常見病因為動靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣病變、腫瘤；②以頂葉最常見；③頭痛、嘔吐、腦

24、膜刺激征、腦葉的局灶定位體征；④抽搐常見 腦室出血：①腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂；②頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、一般肌力正常；③出血量大者迅速昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動 輔助檢查 CT：是臨床疑診腦出血的首選檢查。 MRI：超急性期 0~2h ：血腫為T1低信號、T2高信號；急性期 2~48h ：血腫為T1等信號、T2低信號；亞急性期 3d~3w ：T1、T2均高信號；慢性期 3w ：T1低信號、T2高信號。 DSA：疑心腦動脈瘤、腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。 CSF：腦壓增高，多呈洗肉水樣。 診 斷 50歲以上中老年高血壓患

25、者在活動或情緒沖動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失病癥，以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等，應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可以確診。 治 療 1.內(nèi)科治療 2.外科治療 3.康復(fù)治療 內(nèi)科治療 1.應(yīng)保持安靜，臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。重癥須嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征 2.血壓緊急處理：收縮壓大于180mmHg、舒張壓大于105mmHg，需降壓 內(nèi)科治療 3.控制血管源性腦水腫：①甘露醇：20%甘露醇125~250ml，ivgtt，q6~8h；②利尿劑：速尿40mg，iv，q6~12h，常與甘露醇合用；③甘油：20%甘油果糖25

26、0ml，ivgtt，q6~12h；④白蛋白：20%白蛋白50ml，ivgtt，qd或q12h。 4.保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日入量可按尿量+500ml計算。 5.并發(fā)癥的防治： ①感染 ②應(yīng)激性潰瘍 ③稀釋性低鈉血癥 ④癇性發(fā)作 ⑤中樞性高熱 ⑥下肢深靜脈血栓形成 外科治療 手術(shù)適應(yīng)癥： ①逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征 ②小腦半球血腫量≥10ml、蚓部 6ml，血腫破入四腦室，出現(xiàn)腦干受壓病癥或急性阻塞性腦積水征象 ③重癥腦室出血致梗阻性腦積水 ④腦葉出血，特別是動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者 康復(fù)治療 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，康

27、復(fù)治療宜盡早進行。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予抗抑郁藥物〔如百優(yōu)解〕治療和心理治療。 [蛛網(wǎng)膜下腔出血] 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage, SAH 通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 病 因 ①粟粒樣動脈瘤：最多見，約占75%； ②動靜脈畸形：約占10%，多見于青年人； ③梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致； ④腦底異常血管網(wǎng) Moyamoya病〕：占兒童SAH的20%； ⑤其他：如霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙及抗凝治療并發(fā)癥等。

28、 臨床表現(xiàn) 1.粟粒性動脈瘤破裂好發(fā)于40~60歲間，動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病； 2.突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。常見的伴隨病癥有短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛； 3.發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、沖動、用力、排便、咳嗽、飲酒等； 4.60歲以上老年SAH表現(xiàn)不典型，起病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識障礙和腦實質(zhì)損害病癥較重。 輔助檢查 1.顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法； 2.CSF：是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF； 3.DSA：為SAH的病因診斷提供可靠的證據(jù)； 4.MRI和MRA：可檢出動脈瘤和血管畸形；

29、 5.TCD：可監(jiān)測腦血管痙攣； 6.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于尋找出血的其他原因。 00003e30.avi 診 斷 突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐 和腦膜刺激征，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可高度提示本??；如CT 證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力增高和均勻一致血性CSF，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。 鑒別診斷 腦出血〔原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血及腦葉出血等〕 顱內(nèi)感染〔結(jié)核性、真菌性、細菌性和病毒性〕 治 療 SAH的治療原那么是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。 內(nèi)科治療 1.一般處理：須絕對臥床2~4周，保持安靜，防止一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高誘因 2.降顱壓治療 3.預(yù)防再出血 4.防治遲發(fā)性血管痙攣 5.腦脊液置換療法 手術(shù)治療 是去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。動脈瘤手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后2日內(nèi)進行，動靜脈畸形可擇期手術(shù)。