陜西中醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科學(xué) 肺心病PPT課件

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1、Page 1體靜脈體靜脈右心房右心房右心室右心室肺動脈肺動脈肺肺肺靜脈肺靜脈左心左心房房左心室左心室主動主動脈脈血液氣體交換右心室右心房第1頁/共41頁P(yáng)age 2慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是由肺組織、），是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性或不伴右心功能衰竭的

2、心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。心臟病和左心病變引起者。Definition第2頁/共41頁P(yáng)age 3Epidemiology平均患病率平均患病率0.48%0.48%半數(shù)以上患者在確診后半數(shù)以上患者在確診后1010年內(nèi)年內(nèi)死亡死亡agednessyoungsmokeno smoke哥抽的不哥抽的不是煙，是是煙，是繩命。繩命。第3頁/共41頁P(yáng)age 4northsouth（地域性）（地域性）Epidemiologycountycity第4頁/共41頁P(yáng)age 5Etiology1. 支氣管、肺疾?。褐夤堋⒎渭膊。篊OPD（80%-90%）；）；第5頁/共41頁P(yáng)age 6Eti

3、ology2. 胸廓運(yùn)動障礙性疾??；胸廓運(yùn)動障礙性疾??；（1）胸廓或脊椎畸形）胸廓或脊椎畸形（2）神經(jīng)肌肉疾患）神經(jīng)肌肉疾患第6頁/共41頁P(yáng)age 7Etiology3. 肺血管疾?。环窝芗膊?；4. 其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。第7頁/共41頁P(yáng)age 8Pathogenesis1. 肺動脈高壓（肺動脈高壓（PAH）的發(fā)病機(jī)制）的發(fā)病機(jī)制2. 心臟病變和心力衰竭心臟病變和心力衰竭第8頁/共41頁P(yáng)age 9發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一一 功能性因素功能性因素二二 解剖學(xué)因素解剖學(xué)因素三三 血黏度增加、血容量增多血黏度增加、血容量增多Pulmonary Arteri

4、al Hypertension （PAH）第9頁/共41頁P(yáng)age 10一. 功能性因素1.1. 缺氧（最重要因素）缺氧（最重要因素）2.2. 高碳酸血癥高碳酸血癥3.3. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收肺血管收縮、痙攣縮、痙攣肺動脈高壓肺動脈高壓第10頁/共41頁P(yáng)age 111.缺氧性肺血管收縮（1）體液因素作用；）體液因素作用；細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，縮血管物質(zhì)增加細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，縮血管物質(zhì)增加（2）直接作用于血管平滑?。唬┲苯幼饔糜谘芷交。患?xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+肌肉興奮肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)（3）交感神經(jīng)作用。）交感神經(jīng)作用。交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮肺血管肺

5、血管受體受體血管收縮血管收縮第11頁/共41頁P(yáng)age 12高碳酸血癥高碳酸血癥呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒H+血管對缺氧血管對缺氧的收縮敏感的收縮敏感性增強(qiáng)性增強(qiáng)肺動脈壓升高肺動脈壓升高2.其他功能性因素第12頁/共41頁P(yáng)age 13發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一一. . 功能性因素功能性因素二二. . 解剖學(xué)因素解剖學(xué)因素 肺血管管腔狹窄、閉塞肺血管管腔狹窄、閉塞三三. . 血黏度增加、血容量增多血黏度增加、血容量增多Pulmonary Arterial Hypertension第13頁/共41頁P(yáng)age 14二.解剖學(xué)因素血管血管炎炎管壁增厚、管管壁增厚、管腔狹窄、纖維腔狹窄、纖維化、閉塞化、閉塞血管

6、阻血管阻力力a. 肺小動脈肺小動脈肺動脈肺動脈高壓高壓第14頁/共41頁P(yáng)age 15二.解剖學(xué)因素b. 肺毛細(xì)血管肺毛細(xì)血管肺氣腫肺氣腫肺泡內(nèi)肺泡內(nèi)壓壓肺泡毛細(xì)肺泡毛細(xì)血管受壓血管受壓管腔狹管腔狹窄、閉窄、閉塞塞肺泡壁肺泡壁破裂破裂毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損網(wǎng)毀損肺循環(huán)肺循環(huán)阻力阻力70%第15頁/共41頁P(yáng)age 16二.解剖學(xué)因素c. 肺血管重塑肺血管重塑缺氧缺氧肺血管肺血管收縮收縮管壁張管壁張力力肺內(nèi)產(chǎn)生多肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子種生長因子平滑肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、彈力纖維、膠彈力纖維、膠原纖維增生原纖維增生肺血管管壁增厚、硬化，管腔狹窄肺血管管壁增厚、硬化，管腔狹窄第16頁/共41頁P(yáng)age

7、17二.解剖學(xué)因素d. 血栓形成血栓形成多發(fā)性肺微多發(fā)性肺微小動脈原位小動脈原位血栓血栓肺血管肺血管阻力阻力肺動脈肺動脈高壓高壓第17頁/共41頁P(yáng)age 18二.解剖學(xué)因素（總結(jié)）肺氣腫慢性炎癥血管炎肺泡內(nèi)壓肺泡壁破裂肺泡毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺血管重塑管腔狹窄、閉塞肺血管阻力缺氧肺動脈高壓多發(fā)肺小動脈栓塞第18頁/共41頁P(yáng)age 19發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Pulmonary Arterial Hypertension一一. . 功能性因素功能性因素二二. . 解剖學(xué)因素解剖學(xué)因素三三. . 血黏度增加、血容量增多血黏度增加、血容量增多第19頁/共41頁P(yáng)age 201. 缺氧缺氧刺激腎小管

8、旁間質(zhì)細(xì)胞刺激腎小管旁間質(zhì)細(xì)胞epo釋釋 放放RBC血黏度血黏度 缺氧缺氧醛固酮醛固酮水、鈉潴留水、鈉潴留血容量血容量 腎小動脈收縮腎小動脈收縮腎血流量腎血流量2.三.血黏度增加 血容量增多第20頁/共41頁P(yáng)age 21肺血管收縮肺血管收縮肺血管重構(gòu)肺血管重構(gòu)血黏度增高血黏度增高血容量增多血容量增多缺氧缺氧肺動脈高壓肺動脈高壓第21頁/共41頁P(yáng)age 22家庭氧療家庭氧療第22頁/共41頁P(yáng)age 23發(fā)病機(jī)制1. 肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制2. 心臟病變和心力衰竭心臟病變和心力衰竭第23頁/共41頁P(yáng)age 24心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加時，肺循環(huán)阻力增加時，右心發(fā)揮

9、代償而發(fā)生右心發(fā)揮代償而發(fā)生右心室肥厚。當(dāng)肺動右心室肥厚。當(dāng)肺動脈壓持續(xù)升高，超過脈壓持續(xù)升高，超過右心室代償能力，右右心室代償能力，右心排出量心排出量收縮末收縮末期殘留血量期殘留血量舒張舒張末壓增高末壓增高右心室擴(kuò)右心室擴(kuò)大和功能衰竭。大和功能衰竭。第24頁/共41頁P(yáng)age 25支氣管肺疾病支氣管肺疾病胸廓運(yùn)動障礙胸廓運(yùn)動障礙肺血管疾病肺血管疾病肺血管阻力增高、肺動脈高壓肺血管阻力增高、肺動脈高壓1. 功能功能因素因素缺氧缺氧高碳酸血癥高碳酸血癥酸中毒酸中毒肺血管收縮肺血管收縮2. 解剖解剖因素因素a. 肺小動脈炎肺小動脈炎b. 肺毛細(xì)血管受壓肺毛細(xì)血管受壓 肺毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺毛細(xì)血管網(wǎng)毀

10、損c. 肺血管重構(gòu)肺血管重構(gòu)d. 肺原位微小血栓肺原位微小血栓3. 血黏度、血黏度、血容量增加血容量增加繼發(fā)性繼發(fā)性RBCRBC醛固酮醛固酮腎小動脈收縮腎小動脈收縮水鈉水鈉潴留潴留心臟病變心臟病變?nèi)毖酰菏剐募」δ苁軗p缺氧：使心肌功能受損感染、毒素感染、毒素酸堿失衡電解質(zhì)紊亂致心律失常酸堿失衡電解質(zhì)紊亂致心律失常第25頁/共41頁P(yáng)age 26 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。肺、心功能失代償期：有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。第26頁/共41頁P(yáng)age 27 癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。急性感染可使上述癥

11、狀加重。少有胸痛或咯血。 體征：可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所致。肺、心功能代償期肺、心功能代償期第27頁/共41頁P(yáng)age 28肺、心功能失代償期肺、心功能失代償期 呼吸衰竭1.癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。2.體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射

12、減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。第28頁/共41頁P(yáng)age 29 右心衰竭1.癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。2.體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。肺、心功能失代償期肺、心功能失代償期第29頁/共41頁P(yáng)age 30實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 二圖一片二圖一片協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）脈高壓、右心室肥厚、右心

13、室擴(kuò)大者） 包括：心電圖、超聲心動圖和胸片包括：心電圖、超聲心動圖和胸片其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔槠渌麢z查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查況）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）（早期防治）、痰菌檢查（用藥）第30頁/共41頁P(yáng)age 31右下肺動脈干擴(kuò)張，右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑其橫徑 15mm 15mm橫徑與氣管橫徑橫徑與氣管橫徑之比值之比值1.071.07肺動脈段明顯突出肺動脈段明顯突出或其高度或其高度3mm 3mm 右心室增大征右心室增大征胸片第31頁/共41頁P(yáng)age 32鑒別診斷鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，其他瓣

14、膜常有病變。常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，體檢、胸片、心電圖、UCG檢查呈左心室肥厚為主的征象。多為全心增大，無慢性呼吸道病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)。第32頁/共41頁P(yáng)age 33急性加重期治療急性加重期治療積極控制感染：1、經(jīng)驗(yàn)性用藥 常用的有青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類，必須注意可能繼發(fā)真菌感染。2、參考痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選藥。第33頁/共41頁P(yáng)age 34保持呼吸道通暢 支氣管擴(kuò)張劑 沙丁胺醇 特布他林 皮質(zhì)激素 潑尼松 減少氣道分泌物 N-乙酰半胱氨酸 溴乙胺 第34頁/共41頁P(yáng)age 35糾正呼吸衰竭 合理氧療 呼吸興奮劑 建立人工

15、氣道與機(jī)械通氣第35頁/共41頁P(yáng)age 36氧療氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。第36頁/共41頁P(yáng)age 371利尿藥利尿藥電解質(zhì)、痰黏電解質(zhì)、痰黏2正性肌力藥正性肌力藥耐受低、效較耐受低、效較差、小劑量差、小劑量3血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥頑固性心衰試用頑固性心衰試用控制心力衰竭控制心力衰竭第37頁/共41頁P(yáng)age 38其他治療其他治療治療治療控制心控制心律失常律失常抗凝抗凝加強(qiáng)加強(qiáng)護(hù)理護(hù)理一般糾正感染、缺氧后，一般糾正感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢?，心律失?？勺孕邢?，若持續(xù)存在可酌情選藥。若持續(xù)存在可酌情選藥。普通肝素、低普通肝素、低分子肝素分子肝素加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；翻身、拍背排翻身、拍背排痰。痰。第38頁/共41頁P(yáng)age 39緩解期緩解期 原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。并加強(qiáng)營養(yǎng)，以期增強(qiáng)呼吸肌力，改善缺氧。第39頁/共41頁P(yáng)age 40并發(fā)癥并發(fā)癥 肺性腦?。菏滓酪?。 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂：加重呼衰、心衰、心律失常。 心律失常：多為房早、陣發(fā)性室上速。可見猝死。 休克：少見，預(yù)后不良。 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血晚期并發(fā)癥第40頁/共41頁P(yáng)age 41感謝您的觀看！第41頁/共41頁