醫(yī)療安全不良事件分析報告

2016年度醫(yī)療（安全）不良事件分析報告XXXXXX人民醫(yī)院 質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強，對醫(yī)護人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量 提出了更高的要求。為進一步加強醫(yī)療安全管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全， 進一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從 2014年我院制定了非處罰性的醫(yī)療安全不良事件 報告制度及工作流程以來，各科室嚴格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時、主動上報，2016年度各科室上報不良事件及藥品不良反應(yīng) 312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不 良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總1. 1-12月上報例數(shù)：圖1W1-2016年1J2月上報例數(shù)2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖 23.不良事件分類:護理不良事件,117, 38%Z蠶:切一不良事件分類藥品不良反應(yīng)護理不良事件戻療不良事件器械設(shè)備事件圖4 2016年與2015年各類不良事件對比醫(yī)療不良事件,2&8%4. 2016年與2015年不良事件對比，見圖 41601401201008060402002015 - 20164.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5Y藥品反應(yīng) -醫(yī)療事件 r-護理事件 設(shè)備事件5.不良事件發(fā)生場所，見圖6圖&不良事件發(fā)生場所282病房急診病區(qū) 衛(wèi)生間腎透析中心手術(shù)室門診科室電梯內(nèi)病房樓外二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件1.醫(yī)療不良事件分類:2.醫(yī)療不良事件分級:圖8氏療安全不良事件分級m級事件27%IV級事件，19, 73% W級事件in級事件3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié):醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護士上報19例。絕大多數(shù)屬于W級事件，占73%,主要是醫(yī)囑事件，川級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯藥物數(shù)量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3 例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用 法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件 1例，為 住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應(yīng) 1例。（二）護理安全不良事件1.護理不良事件分類:圖9-2016年度護理不良事件分類柏拉圖2.護理不良事件分級圖10 2016年度護珅不良事件分級II 級,5,4%口1級 II級 II級3.2016年與2015年護理不良事件對比，見圖11圖112016年與2015年護理不良事件對比30 Y27M2015年W 2016 T-4.護理不良事件小結(jié)：從圖9、圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %;墜床 /跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %;管路事件13例，比2015年減少9例, 降低40%;意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷 害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作 不當2例、腎透析操作2例；標本采集事件9例，包括用錯試管、血標本溶血、試管錯誤、血 標本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫(yī)療護理安全不良事件分級情況，見圖10W級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護理操作處置事件等，占 21%川級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%,是2017年進行質(zhì)量控制的重點。U級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各 1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入 急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本年度共上報藥品反應(yīng) 149 例，占全院不良事件的 48%。包括 54 種藥物，其中以抗生 素居多，分別是氧氟沙星 10 例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒 巴坦 8 例，頭孢曲松 8 例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素 8 例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾 7 例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、 惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯 16 例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦 7 例，表現(xiàn)為注射部位 疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液 5 例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適； 鹽酸溴己新 4 例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二 丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、 坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有 5 例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏 癥狀 1 例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘 1 例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹 2例；口服坎地沙 坦致面部腫脹、皮疹 1 例。嚴重藥品不良反應(yīng) 2 例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰 竭、心臟驟停，過敏性休克 1例；靜脈注射 17 種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng) 1例。另有藥品不良事件 3 例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥 1例，護士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生 1 例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家 派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件本年度共上報 20 例，其中三類 14 例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液 4 例、靜脈留置針針芯不能分離 2 例、輸液泵在輸液暫停時未報警 2 例、一體性鼻氧管漏氣 2 例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲 1 例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā) 1例；二類 6 例，包括動脈接入止 血器過敏 2 例、一次性引流袋接頭處漏液 2例、無菌陰道擴張器關(guān)節(jié)處斷裂 1 例、氧氣濕化瓶 連接不牢固 1 例。對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題， 均已通知供貨商， 更換新產(chǎn)品， 并從國家藥品不良反應(yīng) 監(jiān)測系統(tǒng)進行可疑醫(yī)療器械不良事件上報， 及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。 一例輸液器管道 內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟補償。三、總結(jié)分析從本年度事件上報情況看：以藥品不良反應(yīng)、護理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護理安 全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度，不斷改進工作流程和方法， 嚴格控制用藥安全。 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報告及時； 護理人員上報的不良事件整體質(zhì)量較高， 書寫工整，內(nèi)容項目齊全， 事件原因及事件處理情況分析準確， 處理得當，事件等級定性準確； 醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協(xié)助事件處 理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：（一）圖 1、2所見， 2016年度共上報不良事件 312 件，按核定床位 580 張計算，符合 二級甲等醫(yī)院評審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告， 比 2014年的 24個科室下降 29%，與 2015年報告科室相同， 科室報告數(shù)量最多的 45 例，最少 的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關(guān)。未上報不良事件的科室，考慮原因為：（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全 （不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的 報告制度落實不嚴格。（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形 象，會受到處罰，擔心會引起糾紛。（3）科室主任、護士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位， 科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。（二）圖 3、圖 4、圖 5所見，在 312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件 149例，占全 院 48%，比 2015 年減少 7 例，上半年上報 40%，下半年上報 60%，呈逐漸上升趨勢；護理不 良事件共上報 117 例，與 2015 年持平，占 37.3%，全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上 報 26 例，占 8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件 20 例，占 6.3%，二者上報例數(shù)持續(xù)走低。（三）報告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中 ，醫(yī)生報告 7 例，占 27%，其余 19 例由護 理人員報告，占 73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報 143例，護理人員上報 3例；護 理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護理人員上報 100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報，不 符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。（四）圖 6 所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占 90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生 間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（五）本年度上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不 良事件評價及持續(xù)改進。 藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局， 并 及時送檢維修。四、針對以上存在問題，制定整改措施：1加強醫(yī)療安全不良事件上報的培訓(xùn)，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌 握不良事件的相關(guān)知識， 上報流程， 提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。 根 據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破” 。2樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的 各項知情權(quán)，合理、及時告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責任心，提高患者滿意度。3加強法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權(quán) 利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及優(yōu)良的服務(wù)， 有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍。4嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療 行為有制度有規(guī)程。5科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)， 重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)， 定期組織培訓(xùn)學習， 不定時抽查對相關(guān)知識的掌握， 科室對未掌握標準、 規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班， 加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原 則，不濫用抗生素， 用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)， 對于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀 說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護士長。7加強醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進行各項醫(yī)療護理技術(shù) 操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性，做好預(yù)防的準備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療 設(shè)備，立即請相關(guān)科室專科指導(dǎo)操作方法、注意事項及觀察內(nèi)容，組織全科人員學習。8醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護欄，躁動病 人應(yīng)用安全約束帶防止墜床， 對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)， 防止因醫(yī)護人員 疏忽大意而發(fā)生意外。9認真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術(shù)前 與患方充分溝通， 告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施， 盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。 嚴格執(zhí)行 無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。10護士長加強安全管理， 每月召開安全會議， 提高護理人員對病人安全管理重要性的認 識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止燙傷、跌倒/ 墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生11. 隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下， 為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護理工作秩序和質(zhì)量，護理部特制定加床管理制度， 增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯的發(fā)生。12. 加強對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進行日常檢查、 維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原 因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失。苛責個人并不能 使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質(zhì)量安全文化，每一位 員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、 報告，從不良事件中汲取經(jīng)驗并不斷改進工作 流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本年度上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事 件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息， 增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風險防御能 力，通過整改來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。2016年2月16日