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治療血膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)ppt課件

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治療血膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)ppt課件

2013 ACC/AHA 治療血膽固醇以降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),1,新指南創(chuàng)新之處及臨床意義,2,關(guān)于指南的思考和期待,3,指南制定的背景,1,2,新指南:從NHLBI 到 ACC /AHA,2013年11月12日,ACC/AHA公布了治療膽固醇以降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)的新指南,致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn) 新指南替代了預(yù)期中的ATP IV,與ATP 相比發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變,圍繞降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療,不針對血脂代謝紊亂進(jìn)行百科全書似的介紹 ATP IV的所有16位專家加入到了AHA/ACC指南的專家組團(tuán)隊(duì) 新指南是基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù)僅限于評估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析,而那些觀察性研究、隨訪時(shí)間18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外。,* ACC/AHA Guideline 2013/p 4/¶1/lines 4-7,3,2013 AHA/ACC 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)膽固醇治療指南更新,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4,新指南要解決的三個(gè)關(guān)鍵問題 Critical Questions(CQ),CQ1: 在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C 與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)?,3W: Who should get which therapy at what intensity 誰應(yīng)該接受哪類藥物 的何種強(qiáng)度的治療?,CQ2: 在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C 與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)?,CQ3: 在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂 管理中,哪些因素影響調(diào)脂藥 物的降脂水平、有效性及安全性?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,5,從ATP III 到ACC/AHA:新的改變,6,新指南,創(chuàng)新之處?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,7,新指南,創(chuàng)新之處?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,8,新指南以患者為中心,定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD(動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為: 急性冠脈綜合征 心肌梗死的病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA(新增) 動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,9,新指南推動(dòng)治療模式的轉(zhuǎn)變:降低ASCVD事件,新指南從LDL-C目標(biāo)值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡單、易操作的臨床實(shí)踐模式 對于四類他汀獲益人群,推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療,目的是降低ASCVD事件,而不是降低LDL-C達(dá)到某個(gè)目標(biāo)值或減少動(dòng)脈粥樣硬化。,10,新指南確定他汀治療獲益的4類人群,臨床確診ASCVD,原發(fā)性LDL-C 190mg/dl,無ASCVD和DM, LDL-C 70-189 mg/dl,10年 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%,40-75歲且LDL-C為70-189mg/dl的糖尿病患者但無ASCVD,CVD二級預(yù)防,CVD一級預(yù)防,ASCVD包括:急性冠脈綜合征、MI、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈再造、卒中、心梗和外周動(dòng)脈病,11,新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志: 2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀,12,指南對他汀治療強(qiáng)度的推薦,* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn),13,阿托伐他汀10-80mg 能夠滿足廣泛患者人群的治療需求,1. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2013年4月12日版,注:原發(fā)性LDL-C升高190 mg/dL的患者多是家族性高膽固醇血癥患者,在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究,但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持立普妥®用于此類人群降低其LDL-C水平,14,各他汀不同劑量的研究對比,GREACE研究中,使用阿托伐他汀10-80mg/d,平均日劑量為24mg/d #ALLIANCE研究中,使用阿托伐他汀10-80mg/d,平均日劑量為40.5mg/d 無此規(guī)格, 沒有大型終點(diǎn)研究,瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn),15,ASCVD患者首選強(qiáng)他汀治療 主要源于阿托伐他汀的高質(zhì)量RCT證據(jù),阿托伐他汀在ASCVD患者中的證據(jù)豐富,而瑞舒伐他汀目前尚無該類人群中的證據(jù),能否將阿托伐他汀的獲益和安全性推及瑞舒伐他汀尚需探討,16,新指南對卒中他汀治療推薦的參考,全球200多個(gè)中心 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA(除外心源性) 無CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,540個(gè)主要終點(diǎn)事件 平均隨訪5年,入選患者(n=4732),雙盲階段,主要終點(diǎn):致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,迄今唯一針對卒中/TIA無冠心病人群的 他汀二級預(yù)防研究,17,阿托伐他汀是目前唯一被證實(shí)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的他汀,主要終點(diǎn) 1,各類卒中亞型 風(fēng)險(xiǎn)一致降低2,1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559 2. Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-1409,18,阿托伐他汀已被證實(shí)減少 冠心病伴高膽固醇血癥卒中風(fēng)險(xiǎn),LaRosa JC et al., N Eng J Med. 2005;352: 1425-35,立普妥 10mg,立普妥 80mg,立普妥 10mg vs. 立普妥80mg,年,卒中風(fēng)險(xiǎn)(致死/非致死),19,阿托伐他汀已被證實(shí)減少 急性冠脈綜合征患者卒中風(fēng)險(xiǎn),Schwartz GG et al., JAMA, 2001;285: 1711-18,立普妥 80mg vs. 安慰劑,致死/非致死卒中,P=0.045,20,針對ASCVD一級預(yù)防:推薦使用中等-高強(qiáng)度他汀治療,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志: 2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀,21,阿托伐他汀已被證實(shí)減少 高血壓合并多種危險(xiǎn)因素伴高膽固醇血癥卒中風(fēng)險(xiǎn),Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,立普妥 10mg vs. 安慰劑,22,阿托伐他汀已被證實(shí)減少 糖尿病伴高膽固醇血癥卒中風(fēng)險(xiǎn),Colhoun et al., Lancet, 2004;364: 685-96,立普妥 10mg vs. 安慰劑,23,CARDS:糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍獲益, 與基線LDL-C水平無關(guān),Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,24,立普妥®對真實(shí)世界的臨床實(shí)踐帶來更大影響,立普妥®有更豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)影響了指南的更新,11,4,立普妥®,瑞舒伐他汀,已經(jīng)完成的 CV終點(diǎn)研究1-15,7,1,立普妥®,瑞舒伐他汀,主要終點(diǎn)陽性的研究1-7,12,6,1,立普妥®,瑞舒伐他汀,影響指南 的研究16-20,Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-96. LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35. Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-58. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-79. Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-18. Athyros VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-28. Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-504. Wanner C et al. N Engl J Med 2005;353:238-48. Knopp RH et al. Diabetes Care 2006;29:1478-85. Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-45.,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559 Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:2248-61 GISSI-HF Investigators. Lancet 2008;372:1231-39. Fellstr鰉 BC et al. N Engl J Med 2009;360:1395-407 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39. American Diabetes Association. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66. Smith SC Jr., et al. Circulation 2011;124:245873. Furie KL et al. Stroke 2011;42:227-76. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2012;60:85086.,25,新指南,創(chuàng)新之處?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,26,不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的原因,RCTs清楚地表明:降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療,而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值 2,不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比,能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。 3,為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo),可能有潛在的不利影響,如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明:盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C,但未被證明能夠減少ASCVD事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,27,設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的局限性,使用LDL-C目標(biāo)值可能會導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足(減量、停藥、換成弱他汀) (因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了,會導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最佳劑量) 或?qū)е路撬∷幬铮ㄒ勒埯湶肌⒇愄?、煙酸)的過度治療(指南未推薦他汀治療同時(shí)加用非他汀類藥物常規(guī)用于ASCVD預(yù)防) (為了達(dá)到某一特定靶標(biāo),加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物) “LDL-C達(dá)標(biāo)值”的治療方法會使患者產(chǎn)生“像一個(gè)失敗者”的不必要的感覺,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,28,AIM-HIGH: 煙酸顯著提高HDL-C水平,但未帶來CV獲益,入選3414例低HDL-C水平(40mg/dl)的穩(wěn)定性CHD患者,給予辛伐他汀40-80mg/日,并根據(jù)需要給予依折麥布10mg/日,以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl?;颊唠S機(jī)加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑,以評估煙酸能否降低CV殘余風(fēng)險(xiǎn)。,累積主要終點(diǎn)事件患者百分比(%),血脂水平變化(mg/dl): (基線和治療2年) HDL-C:3542 TG:164 122 LDL-C:74 62,煙酸+他汀,安慰劑+他汀,P=0.79,主要終點(diǎn):首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,年,29,以他汀為對照,盡管加用了其他調(diào)脂藥, 更多降低了LDL-C ,但未能更多降低事件,在25,673例試驗(yàn)者中,他汀+煙酸組LDL-C降低了10 mg/dL ,基于以前的研究,預(yù)計(jì)這種脂質(zhì)的差異可能會轉(zhuǎn)化為減少10-15%的血管事件,但是未能更多降低事件,HPS2-THRIVE (他汀+煙酸),HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291,30,血脂監(jiān)測管理的推薦,RCT證據(jù)支持:開始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查,此后每3個(gè)月-12個(gè)月評估一次 LDL-C的監(jiān)測是為了觀察患者對藥物的依從性、對他汀生物反應(yīng)的變異性 一般來說,高強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50% 一般來說,中等強(qiáng)度他汀會從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%,31,新指南,創(chuàng)新之處?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,32,一級預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評估,評估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 使用新的匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程 適用于白人和黑人男性和女性 更加精確地識別他汀治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群 關(guān)注那些最有可能從他汀治療中獲益的人群 在無獲益的高風(fēng)險(xiǎn)人群中避免啟動(dòng)他汀治療(心衰分級高的患者和透析患者),33,一級預(yù)防的他汀治療,啟動(dòng)他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)分層源于RCTs 在啟動(dòng)他汀治療前,醫(yī)生和患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)討論:ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益、潛在不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇,34,新指南創(chuàng)新了ASCVD一級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估手段,與Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分相比,增加了種族和糖尿病,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,35,一級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估工具的創(chuàng)新與局限,新的風(fēng)險(xiǎn)評估模式同時(shí)評估冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn),評估的風(fēng)險(xiǎn)因素與Framingham評分相比增加了種族和糖尿病。 新的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估模式,旨在通過更精確地識別高風(fēng)險(xiǎn)他汀治療人群,使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。 但該評估模式是否適合亞裔人群仍需進(jìn)一步探索。,36,新指南,創(chuàng)新之處?,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,37,新指南對他汀安全性的推薦,RCTs NNH number needed to harm ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低 vs. 不良事件 專家對他汀相關(guān)不良事件的管理進(jìn)行了指導(dǎo),包括肌肉癥狀 建議使用其他信息,包括藥劑師提供的信息、處方信息 & 復(fù)雜病例藥物信息中心的信息,38,新指南特別提出:關(guān)注腦出血及亞裔人群的安全性,Additional characteristics that may modify the decision to use higher statin intensities may include, but are not limited to: History of hemorrhagic stroke. Asian ancestry. 某些額外的因素會導(dǎo)致使用較高強(qiáng)度他汀治療方案的調(diào)整,包括但不限于: 出血性卒中病史 亞裔人群,39,腦出血:2013 他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識推薦,長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。 他汀類藥物用于卒中一級預(yù)防人群中不增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)(類推薦,A級證據(jù)) 針對卒中二級預(yù)防人群中有腦出血病史及腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用(類推薦,B級證據(jù))。,2013年共識,中國卒中雜志 2013年7月 第8卷 第7期 565-75,40,亞裔人群安全性: 瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群,CRESTOR SmPC May 2013 available at http:/www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentid=11976# 2013 Crestor PI revised August 2014,41,阿托伐他汀10-80mg的安全性 在亞裔人群得到證實(shí),回顧性分析,入選63項(xiàng)立普妥隨機(jī)對照研究,共77,949例患者數(shù)據(jù),其中3191例為亞裔患者,評估阿托伐他汀在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性,Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) Beijing, China.,*說明書提示,阿托伐他汀偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請參考說明書。,42,總結(jié),新指南的積極意義: 強(qiáng)調(diào)對病人進(jìn)行整體評估,以病人為中心,以減少ASCVD事件為目的,而非僅關(guān)注LDL-C的降低及動(dòng)脈粥樣硬化的減少 高度尊重最高質(zhì)量的循證,避免無充分證據(jù)的藥物的過度使用 引領(lǐng)了治療理念的變革,貼近臨床,簡單易行,對明確獲益人群給與治療方案的推薦,對于缺血性卒中/TIA患者: 阿托伐他汀是目前唯一被證實(shí)減少卒中復(fù)發(fā)的他汀 已被證實(shí)降低卒中高?;颊叩淖渲惺录L(fēng)險(xiǎn)(冠心病/糖尿病/高血壓/ACS) 在亞裔人群中被證實(shí)具有良好的安全性,43,謝 謝!,44,

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