冠狀動脈旋磨術操作規(guī)范 特選材料

冠狀動脈旋磨術操作規(guī)范原理冠狀動脈旋磨術是采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。適應癥1. 在血管內膜呈環(huán)形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或者在支架置入前預擴張球囊不能對狹窄病變作充分擴張；2. 對某些鈣化病變行DES置入術時，為了使支架均勻貼壁；3. 嚴重狹窄病變或CTO病變，球囊導管不能通過病變。禁忌癥1. 導絲無法通過的病變；2. 血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象；3. 退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復流現(xiàn)象；4. 嚴重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔；5. 有明顯內膜撕裂的病變：內膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；6. 病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分數(shù)小于30%；7. 存在以下情況術者應給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴重左室功能異常和病變遠端血流較慢。 用物準備1. 操縱控制臺（主機）；2. 推進器；3. 腳踏控制板；4. 高壓氣體罐；5. 旋磨導管；6. 旋磨導絲；7. 旋磨灌注液：生理鹽水500ml+肝素10000 U（10u20u/ml）+異搏定5mg（10ug/ml）+硝酸甘油2mg（4ug/ml）。患者準備1. 術前一日及術日晨給予阿司匹林300mg。若擬進行支架置入術則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑；2. 為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術前酌情給予鈣拮抗劑；3. 可適當?shù)匮a充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術中使用血管擴張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥；4. 如果病情允許，術日晨可將阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。操作流程1. 手術入路及指引導管的選擇：指引導管與普通PCI術相似，但應注意保證導管與冠狀動脈開口的同軸性，并根據(jù)所需旋磨頭的大小選擇合適的、具有足夠大內腔的指引導管；旋磨頭直徑（mm）指引導管（F）手術路徑1.75mm6橈（股）動脈1.75mm2.15mm7股動脈2.15mm2.50mm8股動脈2. 旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：從小的旋磨頭開始（burr/artery為 0.50.6）；酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應超過0.7；第一個旋磨頭應較最終所需旋磨頭小0.5mm；3. 術中用藥：手術開始時給予肝素60u-100u/kg，每小時追加1000u2000u，維持ACT350秒，聯(lián)合血小板GPb/a受體拮抗劑時，應該適當減少肝素用量，旋磨前/后酌情給予硝酸甘油（50g200g）、維拉帕米（100g200g，總量可達1.0mg1.5mg）、地爾硫卓（0.5mg2.5mg，總量可達5mg10mg）；4. 旋磨導絲的操作：可直接操作或通過微導管/OTW球囊交換旋磨導絲到達病變血管遠端；5. 旋磨導管與推進器連接推進器與主機連接推進器與旋磨灌注液連接體外測試；6. 旋磨過程：將旋磨導管沿導絲經指引導管送至距靶病變近端12cm的正常血管段處松開旋磨器控制手柄的調節(jié)鎖踩踏腳閘并確認轉速達到要求的速度后，緩慢推進控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，其轉速較無負荷（測試）時略低，但下降幅度不應超過5000rpm旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應“前進”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）每次旋磨時間應控制在1530秒，間隔時間大約30秒2分鐘造影確認旋磨的結果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨速度降至7000rpm后緩慢退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或冠狀動脈內支架；7. 結果評價：造影確認旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴張病變是否能完全打開；預計支架能完全釋放；造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流/無血流；內膜撕裂；冠脈穿孔；必要時使用IVUS評價。注意事項1. 病變在優(yōu)勢型右冠狀動脈、優(yōu)勢型左回旋支、前降支開口或使用2.25mm以上的旋磨頭時建議提前置入臨時起搏；如患者左心室功能明顯減退、病變血管供血范圍大時建議給予IABP支持；2. 體外測試時注意觀察：在每次踏下腳踏開關之前，確認灌注液流過推進器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡，禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進器；3. 目前更多把旋磨技術用作為支架植入前的病變預處理方式,而通常不作為最后的病變處理方式；4. 必須嚴格掌握旋磨術的指證和禁忌證；5. 在考慮只應用較小旋磨頭（1.25mm-1.75mm）的病變采用經橈動脈入路是安全且有效的；6. 此技術對操作者的技術和介入中心的軟硬件條件要求依然較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，術者必須熟練掌握操作技術并能及時正確處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的預防及處理1. 冠狀動脈痙攣：術前給患者口服鈣拮抗劑；旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；每次旋磨的時間不宜過長，一般應短于30秒；旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內給予硝酸甘油50g200g；在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油；旋磨后輔以球囊低壓力擴張；如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經靜脈或冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。2. 無血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術；多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術；從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例0.70；緩慢推進旋磨導管，以避免轉速的快速跌落，血管的熱損傷及產生較大的微顆粒；在復雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進旋磨頭前進，而宜采用“進三退一”的手法，即向前推進旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點，然后再前進；旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象；無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取如下方法處理：冠狀動脈內給予硝酸甘油或其他血管擴張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）；從病變血管遠端開始低壓力短時間球囊擴張；從指引導管中加壓推注血液；必要時應置入主動脈內氣囊反搏泵（IABP）；在整個治療過程中均應維持有效的冠狀動脈灌注壓。4僅供參考#