機(jī)械通氣臨床應(yīng)用【專用課件】

Page 1機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用Page 2p 常用的機(jī)械通氣方式常用的機(jī)械通氣方式p 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用p 機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥p 機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定p 進(jìn)行機(jī)械通氣時的幾個具體問題進(jìn)行機(jī)械通氣時的幾個具體問題p 機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣機(jī)械通氣Page 3常用通氣模式常用通氣模式控制通氣控制通氣輔助通氣輔助通氣輔助輔助-控制通氣控制通氣同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 壓力支持通氣壓力支持通氣Page 4控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）u呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣 量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。u適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸Page 5控控 制制 通通 氣氣容量控制通氣（容量控制通氣（VCVVCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。間等完成通氣支持。壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCVPCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。Page 6輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機(jī)提供部在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時，呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。Page 7最常用的輔助通氣最常用的輔助通氣壓力支持通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation,PSVpressure support ventilation,PSV）患者開始吸氣時，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，患者開始吸氣時，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。一起決定吸氣流速及潮氣量。Page 8輔助輔助-控制通氣控制通氣（assist-control ventilation,A/Cassist-control ventilation,A/C）CVCV和和AVAV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機(jī)自動的呼吸頻率時，呼吸機(jī)自動提供呼吸補(bǔ)充。提供呼吸補(bǔ)充。Page 9同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVventilation,SIMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。Page 10機(jī)械通氣常用通氣模式選擇機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 A/C A/C 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSVPage 11呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 潮氣量（每分通氣量）潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率呼吸頻率 吸呼比（吸氣流速）吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氣壓力吸氧濃度吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（Trigger)Trigger)報(bào)警界限報(bào)警界限Page 12呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置 Vt (Vt (潮氣量潮氣量)：400400500ml500ml f f （頻率）（頻率）:12:122020次次/min/min Vi Vi（吸氣流速）：（吸氣流速）：4040100L/min100L/min Ti Ti（吸氣時間）（吸氣時間）:0.8:0.81.2s1.2s FiO2FiO2（吸氧濃度）：（吸氧濃度）：40-60%40-60%PEEPPEEP（呼吸末正壓）：（呼吸末正壓）：3 35cmH2O5cmH2O I I：E E（吸呼比）：（吸呼比）：1 1：1.5-21.5-2Page 13潮氣量（潮氣量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）lV VT T的設(shè)定因人而異，目前，的設(shè)定因人而異，目前，V VT T多設(shè)為多設(shè)為5 58ml/kg8ml/kg體重體重lV VT T過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。lV VT T過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。出量。Page 14呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為呼吸頻率一般設(shè)為12122020次次/min/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性毒、內(nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。Page 15吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸氣時間（吸氣時間（TiTi）/呼氣時間（呼氣時間（TeTe）（1 1）吸呼比一般選擇）吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通氣功能障礙，多選擇）有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1：1 11.51.5。（4 4）必要時，可應(yīng)用反比通氣）必要時，可應(yīng)用反比通氣1 12 2：1 1。Page 16吸氣末屏氣時間吸氣末屏氣時間 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會。供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機(jī)會。吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期的期的20%20%。Page 17 吸氣流速吸氣流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）u 在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-40-100L/min100L/minu 高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性減少內(nèi)源性PEEPPEEP，但是增加吸氣峰壓。，但是增加吸氣峰壓。u 低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘危險(xiǎn)，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。存氣體增加，患者不舒服。Page 18 吸氣流速吸氣流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在30-60L/min30-60L/min流速過快流速過快峰壓上升峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時間延長吸氣時間延長流速過慢流速過慢Page 19吸氣壓力吸氣壓力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）u 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。大小。u 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在始可設(shè)定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。Page 20 壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）壓力支持水平一般設(shè)置在壓力支持水平一般設(shè)置在101020cmH20cmH2 2O O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5 56 6 cmH cmH2 2O O時，可以考慮停用壓力支持。時，可以考慮停用壓力支持。Page 21吸氧濃度吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）如果患者處于明顯低如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃氧血癥，起始吸氧濃度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2應(yīng)應(yīng) 60mmHg 60mmHg 。氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小時小時Page 22觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)l壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-0.5-1.5cmH1.5cmH2 2O O。l流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。感度。l靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。l靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。Page 23呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)(positive end-expiratory pressure,PEEP)l 如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為應(yīng)用為應(yīng)用PEEPPEEP的指的指征。征。l 壓力和功能殘氣容積（壓力和功能殘氣容積（FRCFRC）的曲線形態(tài)類似）的曲線形態(tài)類似“S”S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm1-2cm處，為最佳處，為最佳PEEPPEEP。l 應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性PEEPPEEP對抗內(nèi)源性對抗內(nèi)源性PEEPPEEP，如能直接測，如能直接測定內(nèi)源性定內(nèi)源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水水平。平。Page 24何為最佳何為最佳PEEPPEEP使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。時，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加逐漸增加PEEPPEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEPPEEP值即為最佳值即為最佳PEEPPEEP。Page 25Page 26報(bào)報(bào) 警警 設(shè)設(shè) 置置u每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下預(yù)置每分通氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。u氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5 510cm10cm左右。左右。u呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下5 5 次次/分鐘分鐘Page 27Page 28Page 29呼吸機(jī)本身的監(jiān)測參數(shù)呼吸機(jī)本身的監(jiān)測參數(shù)潮氣量（每分通氣量）潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率呼吸頻率吸呼比吸呼比吸氣峰壓吸氣峰壓平均氣道壓平均氣道壓平臺壓平臺壓PEEPPEEP順應(yīng)性順應(yīng)性吸氧濃度吸氧濃度波形波形Page 30機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測l吸氣峰壓吸氣峰壓l平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓l平均氣道壓平均氣道壓Page 31吸氣峰壓吸氣峰壓（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）l呼吸機(jī)向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末呼吸機(jī)向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIPPIP，H H2 2O OlPIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。lPIPPIP不宜過高，最好限制在不宜過高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以內(nèi)，以減少氣壓以內(nèi)，以減少氣壓傷。傷。Page 32平臺壓平臺壓（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）l 在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，H H2 2O Ol PelPel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，PplatPplat越高。越高。l PplatPplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使PplatPplat小于小于30cmH30cmH2 2O O，以減少氣壓傷。以減少氣壓傷。Page 33平均氣道壓平均氣道壓（mean airway pressuremean airway pressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I I：E E有關(guān)。有關(guān)。吸氣正壓增大，吸氣正壓增大，I I：E E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH25cmH2 2O O。Page 34Page 35Page 36出現(xiàn)報(bào)警怎么辦出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因糾正原因 斷開呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī) 繼續(xù)通氣繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣簡易呼吸器手工通氣 確定報(bào)警原因確定報(bào)警原因Page 37u氣源報(bào)警氣源報(bào)警u氣道壓力報(bào)警氣道壓力報(bào)警u病人窒息報(bào)警病人窒息報(bào)警u每分鐘通氣量報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警u濕化器濕化器 呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理Page 38 原因原因 處理方法處理方法l 氧氣管、壓縮空氣管接口氧氣管、壓縮空氣管接口l 氣源壓力氣源壓力 壓縮空氣機(jī)壓縮空氣機(jī) 中心供氣壓力中心供氣壓力l 空氧混合器空氧混合器氣源報(bào)警怎么辦氣源報(bào)警怎么辦連接好接口連接好接口更換呼吸機(jī)更換呼吸機(jī)Page 39 原因原因 處理方法處理方法 氣管插管與呼吸機(jī)脫離氣管插管與呼吸機(jī)脫離 病人回路漏氣病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂氣囊漏氣、氣囊破裂 低壓報(bào)警怎么辦低壓報(bào)警怎么辦重新連接好氣管插重新連接好氣管插管、呼吸機(jī)管路、管、呼吸機(jī)管路、更換氣管插管更換氣管插管Page 40氣道問題氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機(jī)問題呼吸機(jī)問題 氣路進(jìn)水氣路進(jìn)水。濕化罐水過高、濕化罐水過高、呼氣活瓣堵塞或閉合呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折管道打折充分濕化，及時正確吸痰，充分濕化，及時正確吸痰，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法物理療法高壓報(bào)警怎么辦高壓報(bào)警怎么辦原因原因 處理方法處理方法Page 41在輔助方式機(jī)械通氣時在輔助方式機(jī)械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處呼吸管道漏氣或連接處脫開脫開根據(jù)病人情況可考慮根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接更換通氣方式、連接好管道好管道 原因原因 處理方法處理方法病人窒息報(bào)警怎么辦病人窒息報(bào)警怎么辦Page 42 每分通氣量報(bào)警怎么辦每分通氣量報(bào)警怎么辦 高限報(bào)警高限報(bào)警 低限報(bào)警低限報(bào)警 下調(diào)下調(diào)TV 上調(diào)上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣檢查氣囊、管道是否漏氣 Page 43 通氣不足與通氣過度通氣不足與通氣過度 低血壓低血壓 氣道痙攣氣道痙攣 痰液粘稠痰液粘稠 人機(jī)對抗人機(jī)對抗 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)使用中常見問題及處理呼吸機(jī)使用中常見問題及處理Page 44氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。潮氣量小呼吸頻率較快所致。防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。嚴(yán)密性。常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。Page 45氣道平均壓氣道平均壓7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影響心搏出量。即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓機(jī)械通氣后收縮壓 4040mmHgmmHg可可造成臟器灌注不良，造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)官的灌注。官的灌注。Page 46出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦l 調(diào)整氣管插管位置調(diào)整氣管插管位置l 靜脈應(yīng)用氨茶堿靜脈應(yīng)用氨茶堿l 應(yīng)用激素應(yīng)用激素l 霧化吸入霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物受體激動劑、抗膽堿能藥物l 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物Page 47痰液粘稠怎么辦痰液粘稠怎么辦 保證每日液體入量保證每日液體入量 保證氣道濕化保證氣道濕化 霧化吸入祛痰藥霧化吸入祛痰藥 氣管內(nèi)注入生理鹽水或氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉Page 48出現(xiàn)人機(jī)對抗怎么辦出現(xiàn)人機(jī)對抗怎么辦l 調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置l 檢查氣管插管的位置檢查氣管插管的位置l 應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī)l 吸痰，保持氣道通暢吸痰，保持氣道通暢l 充分鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)靜Page 49如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 1）l 氣管插管注意無菌操作氣管插管注意無菌操作l 呼吸機(jī)的管道要定期消毒呼吸機(jī)的管道要定期消毒l 吸痰時注意無菌操作吸痰時注意無菌操作l 濕化時選用無菌蒸餾水濕化時選用無菌蒸餾水l 注意口腔護(hù)理注意口腔護(hù)理l 控制胃內(nèi)容物反流控制胃內(nèi)容物反流l 清除聲門下分泌物清除聲門下分泌物Page 50l 洗手，不同病人之間處理時換手套洗手，不同病人之間處理時換手套l 床頭床頭3030l 重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用l 及早拔除胃管或鼻管飼及早拔除胃管或鼻管飼l 防止胃過度擴(kuò)張防止胃過度擴(kuò)張如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2 2）Page 51l 使用運(yùn)動治療和胸部理療使用運(yùn)動治療和胸部理療l 經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管l 保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力l 有臨床指征時及早拔除氣管導(dǎo)管有臨床指征時及早拔除氣管導(dǎo)管l 早期氣管切開早期氣管切開l 禁止在兩個病人間交換呼吸機(jī)或相關(guān)裝置禁止在兩個病人間交換呼吸機(jī)或相關(guān)裝置如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（3 3）Page 52吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40-40-50cmH50cmH2 2O O 做為防止氣壓傷的警界線。做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式引流出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。達(dá)到通氣需要的最低水平為度。Page 53機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 一、機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥一、機(jī)械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥（一）應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)（一）應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：自主呼吸頻率35 次/min或正常的1/3者。自主呼吸的潮氣量3ml/kg或正常的1/3者。肺活量1015ml/kg者。每分鐘通氣量3或20L/min者。最大吸氣負(fù)壓不能達(dá)到1.96kpa（20cmH2O）者。Page 54 生理無效腔/潮氣量0.6者。第1秒用力呼氣量10ml/kg者。自主呼吸狀態(tài)下，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO28.0kpa（60mmHg）；PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢者。心排血量2L/min或心臟指數(shù)1.2L/（min m2）者。Page 55（二）應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證（二）應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌證：（無絕對禁忌癥）張力性氣胸病人。血容量不足的休克病人。伴有肺大泡和肺氣腫的呼吸衰竭病人。急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭時。大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。浸潤性肺結(jié)核活動期。Page 56 （三）應(yīng)用機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥及其防治：（三）應(yīng)用機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥及其防治：肺部感染。通氣不足或通氣過度。氣壓傷。肺不張。心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。上消化道出血。其它：如長期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導(dǎo)管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內(nèi)壓增高，高濃度氧對肺的損害等。Page 57二、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定二、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定（一）分鐘通氣量或潮氣量：（一）分鐘通氣量或潮氣量：定容型呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)分鐘通氣量或潮氣量，每分鐘通氣量呼吸頻率潮氣量。成人每分鐘通氣量可按體重（）100ml計(jì)算，兒童為120130ml/kg，嬰兒為130150m/lkg。成人潮氣量可按712ml/kg計(jì)算。Page 58（二）呼吸頻率：（二）呼吸頻率：成人呼吸頻率一般控制在820次/min，最常采用的呼吸頻率為1016次/min。年齡越小則通氣頻率越快，兒童的呼吸頻率可設(shè)為2030次/min，嬰幼兒可設(shè)為3040次/min 或更快。Page 59（三）吸呼比值（三）吸呼比值（I IE E）：）：可調(diào)范圍一般為11 1（34），有的呼吸機(jī)IE的范圍為6116，具有反比通氣功能。有的呼吸機(jī)IE固定在12，也有的呼吸機(jī)IE是通過調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。通常使用的IE為11.512，或直接設(shè)于12。對于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時間可適當(dāng)延長，IE可調(diào)到12.54，以利于CO2排出；對于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，IE可調(diào)至11。Page 60（四）通氣壓力：（四）通氣壓力：對于定壓型呼吸機(jī)而言，實(shí)際輸送給病人的通氣量取決于預(yù)設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設(shè)定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測病人的潮氣量。Page 61（五）吸入氣氧濃度（五）吸入氣氧濃度（FiOFiO2 2）：）：可調(diào)節(jié)的范圍為21%100%。通常使用的FiO2為40%60%。調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來達(dá)到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。（六）加溫濕化器：六）加溫濕化器：一般設(shè)于3235，不宜超過40。Page 62 三、進(jìn)行機(jī)械通氣時的幾個具體問題三、進(jìn)行機(jī)械通氣時的幾個具體問題 （一）使用前應(yīng)對呼吸機(jī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、細(xì)致的檢查，（一）使用前應(yīng)對呼吸機(jī)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、細(xì)致的檢查，重點(diǎn)注意幾個問題：重點(diǎn)注意幾個問題：（二）氣道的建立：（二）氣道的建立：（三）氣道沖洗：（三）氣道沖洗：（四）自主呼吸與機(jī)械通氣相互對抗的處理：（四）自主呼吸與機(jī)械通氣相互對抗的處理：Page 63 四、機(jī)械通氣的撤離四、機(jī)械通氣的撤離（一）撤離機(jī)械通氣的指征（一）撤離機(jī)械通氣的指征撤離機(jī)械通氣的基本指征：病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善；病人神志清醒，安靜而無汗；循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤；血?dú)夥治鼋Y(jié)果在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定；水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正；腎功能基本恢復(fù)正常；血紅蛋白保持在100g/L以上。Page 64 撤離機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：自主呼吸頻率25次/分；用力吸氣負(fù)壓1.96kpa（20cmH2O）；自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg；肺活量1015ml/kg；FiO240%時，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；無效腔/潮氣量（VD/VT）0.6；肺血分流率（QS/QT）1525%；肺 泡 動 脈 血 氧 分 壓 差（A-a D O2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。Page 65（二）撤離機(jī)械通氣的方法 直接撤機(jī) 間斷“T”型管吸氧撤機(jī)：采用呼吸機(jī)所提供的輔助通氣方式過度撤機(jī)：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成為目前撤機(jī)最常采用的技術(shù)手段。人工手法輔助撤機(jī)：Page 66（三）撤離機(jī)械通氣時應(yīng)注意的問題（三）撤離機(jī)械通氣時應(yīng)注意的問題 呼吸、循環(huán)等功能必須具備上述撤機(jī)條件。應(yīng)在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥作用完全消失后方可撤機(jī)。撤機(jī)應(yīng)選擇在上午或下午午休后，病人的精神、體力和情緒較好的時刻進(jìn)行。必須在醫(yī)護(hù)人員在場嚴(yán)密觀察監(jiān)測下進(jìn)行撤機(jī)，一旦病情加重，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。撤機(jī)時應(yīng)幫助病人選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動。撤機(jī)前先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)輔助支持通氣一段時間，待呼吸及心率平穩(wěn)后，再撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)后應(yīng)繼續(xù)給予面罩或?qū)Ч芪?。Page 67（四）氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除的時機(jī)和方法（四）氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除的時機(jī)和方法 氣管內(nèi)導(dǎo)管除用于連接呼吸機(jī)外，還有保持氣道通暢，防止誤吸和便于清除氣道內(nèi)分泌物的作用，撤機(jī)成功并不意味著已經(jīng)具備拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的條件。拔管前必須確認(rèn)病人的咳嗽，吞咽反射正常，能夠有效的清除氣管內(nèi)分泌物，無明顯喉水腫等可致氣道阻塞的傾向后方可考慮拔管。Page 68（四）氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除的時機(jī)和方法（四）氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除的時機(jī)和方法 氣管內(nèi)導(dǎo)管除用于連接呼吸機(jī)外，還有保持氣道通暢，防止誤吸和便于清除氣道內(nèi)分泌物的作用，撤機(jī)成功并不意味著已經(jīng)具備拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的條件。拔管前必須確認(rèn)病人的咳嗽，吞咽反射正常，能夠有效的清除氣管內(nèi)分泌物，無明顯喉水腫等可致氣道阻塞的傾向后方可考慮拔管。Page 69謝謝！