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《醫(yī)療安全不良事件報告》培訓

  • 資源ID:1380708       資源大?。?span id="y51wn6a" class="font-tahoma">1.44MB        全文頁數(shù):46頁
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《醫(yī)療安全不良事件報告》培訓

,醫(yī)療安全不良事件,培訓內(nèi)容,一,醫(yī)療安全不良事件概述,三,2017年不良事件上報,二,不良事件報告報告與管理,一,醫(yī)療安全不良事件概述,一、為何要進行不良事件的報告,1、國家醫(yī)療相關法律法規(guī)的規(guī)定; 2、醫(yī)療環(huán)境(醫(yī)患關系)改變的產(chǎn)物; 3、醫(yī)院發(fā)展的需要(等級評審的要求); 4、提高醫(yī)療質量管理水平(質量管理理念創(chuàng)新、質量檢查方法改革)的必然步驟;,法律法規(guī)的要求,2006年開始頒布患者安全目標,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的,應當立即向所在科室負責人報告,科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員報告;負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員接到報告后,應當立即進行調查、核實,將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告,并向患者通報、解釋。,醫(yī)療事故管理條例第十三條,哈佛醫(yī)療實踐研究指出,4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害,70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡,加拿大、新西蘭和英國等國,每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的,美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億 。,醫(yī)療環(huán)境的因素,WHO資料顯示:各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%,數(shù)據(jù)來源:Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年國 外 不良事件 發(fā) 生 率,年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元 患者死亡:占死因第8位 其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人 損傷:70%導致傷殘,等級醫(yī)院評審 國標:A類20例/100床 (2011年開始),醫(yī)院發(fā)展需要 等級評審(核心條款),二 不良事件的概念,最早在美國提出:指“由醫(yī)療行為導致患者受到傷害。與疾病的自然轉歸相反,其延長了患者的住院時間,或對患者造成損害,或兩者皆有。” 醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果,增加病人的痛苦和負擔,并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行,影響醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 原因是:因醫(yī)療行為而非疾病本身 結果是:造成患者的損害或雖未造成損害但導致病人延期出院等 影響醫(yī)務人員人身安全 特 點: 包涵范圍廣,包括診斷、治療、護理的失誤及相關的設施、設備引起的損害。,(三)、報告的目的 1、 通過報告安全(不良)事件,可有效避免缺陷。 2 、醫(yī)療安全(不良)事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識,便于分析原因及處理的合理性,從而制定行之有效的控制措施,防患于未然。 3、便于職能(質量監(jiān)管)部門運用質量管理工具進行管理,持續(xù)改進。 4、提高臨床醫(yī)護、醫(yī)技人員自身技術水平。,分級,四 不良事件分級,級,級,級,警告事件 非預期死亡,或永久性功能喪失(自殺事件、術中死亡、就診、住院期間意外死),無任何損害,或輕微后果完全可以恢復(輸液腫脹、未及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、引流管脫落無后果或輕微后果) 未造成后果事件,不良后果事件 機體和功能損害(嚴重藥物不良反應如用藥引起的嚴重骨髓抑制),及時發(fā)現(xiàn)錯誤、未形成事實(及時發(fā)現(xiàn)的核對差錯、儀器亂放等各種安全隱患) 隱患事件,級,強制上報,鼓勵上報,五、不良事件分類,信息傳遞錯誤事件:醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤(口頭及書面)、其它傳遞方式錯誤 治療錯誤事件:患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤;不認真查對事件 方法/技術錯誤事件:遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等 藥物調劑分發(fā)錯誤事件:醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件 輸血事件:醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件 設備器械使用事件:設備故障或使用不當導致的不良事件 導管操作事件:靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等,不良事件分類,醫(yī)療技術檢查事件:檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤;遲報、漏報、錯報結果等 知情同意事件:如知情告知不準確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等 物品運送事件:如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等 患者及其家屬依從性事件:患者及家屬不按照醫(yī)囑,醫(yī)院規(guī)定,依從性差造成的事件 公共設施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄、放射線泄漏等相關事件 醫(yī)患雙方?jīng)_突事件:醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖突等事件 治安事件:非醫(yī)患雙方之間的治安事件:如盜竊,患方與第三方的治安事件 醫(yī)護安全事件:包括銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件,不良事件分類,非預期事件:非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期,住院時間延長等 不作為事件:醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題,但未及時處現(xiàn)導致的不良事件 基礎護理事件:如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固定、燙傷事件等 診療記錄事件:包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等 其他事件:非上列之異常事件,培訓內(nèi)容,二,不良事件報告報告與管理,醫(yī)院相關管理制度 1、醫(yī)療安全(不良)事件報告制度(2017年醫(yī)務部制度匯編018)018醫(yī)療安全(不良)事件報告制度及報告流程.doc 2、鼓勵醫(yī)療安全(不良)事件報告制度。見工作制度與管理職責P50 3、2017年12月4日修訂的醫(yī)療安全(不良)事件報告流程(OA)發(fā)布 4、2017年12月18日OA發(fā)布的后勤安全(不良)事件上報及處理流程 5、醫(yī)療安全不良事件記錄(本)( 醫(yī)院評審工作文件盒目錄),一、原則,保密性,非懲罰性,公開性,強制性,級和級-強制性 、級-保密性、非處罰性和公開性 保密性:對報告人(部門)以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。 非處罰性:不作為對報告人(部門)或他人(部門)違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 公開性:通過相關職能部門公開和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結果,用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報告人(部門)和被報告,鼓勵不良事件上報,二、報告形式,三、報告主體,四、報告不良事件的形式,電話報告,特殊情況怎么報告?,補報報告表,質控科,五、報告時限 一般不良事件要求2448小時內(nèi)報告 重大及情況緊急事件應在實施補救措施的同時電話或口頭報告,并在24小時內(nèi)補記、上報醫(yī)療安全(不良)事件報告、處理、反饋表。 報告表(2017-12-4).doc,六、報告的受理,總務科,質控科,保衛(wèi)科,一個季度,一個季度,后勤設施安全,影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全,醫(yī)療、護理、藥品使用、輸血、醫(yī)院感染、醫(yī)技診療、醫(yī)療器械,節(jié)假日、8小時以外!,七、報告流程 流程圖(2017-12-4).doc,八、報告的審核和處理,質 控 科,護理部,醫(yī)務科,院感科,設備科,藥劑科,輸血科,八、報告的審核和處理,質 控 科,護理部,醫(yī)務科,院感科,設備科,藥劑科,輸血科,醫(yī)療安全不良事件記錄(科室),1、醫(yī)療安全不良事件記錄本 2、涉及部門-醫(yī)院各部門、科室 3、登記人-(科)主任或護士長或指定專人負責 4、記錄的內(nèi)容-科室和部門發(fā)生的各類別的醫(yī)療不良事件,包括:發(fā)生的經(jīng)過、處理的過程、導致的后果,科室的討論情況(必要時使用管理工具)、改進的措施、上期事件的落實情況,體現(xiàn)持續(xù)改進。 注意與上報的一致,培訓內(nèi)容,三,2017年不良事件上報,1、總數(shù)451件(合格400)(醫(yī)療122、護理161、藥品79,器械48),以級事件最多71%個人上報為“零” 2、護理不良事件報告高于醫(yī)療不良事件 3、2017年與2016年比報告數(shù)略高,主要是器械不良事件的增多,但是2017年級事件2件(2016年是0) 4、在上報的種類中排名前三的是:導管脫出、跌倒、方法和技術錯誤。 5、“零”報告的科室有: 6、發(fā)生了3件為醫(yī)護人員不良事件,2017年醫(yī)療安全(不良)事件上報情況,2016年與2017年醫(yī)療安全(不良)事件,2017年醫(yī)療安全(不良)事件每季度分布,2017年醫(yī)療安全(不良)事件類型,2017年醫(yī)療安全(不良)事件等級分布表,2017年上報職稱分布,2017年醫(yī)療安全(不良)事件報告時間分布圖,方法/技術錯誤事件 遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等,信息傳遞錯誤 接受醫(yī)師判定意見 護理判定意見 醫(yī)技判定意見 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 其它方式 口頭醫(yī)囑傳遞 書面醫(yī)囑傳遞 其它方式傳遞 其它信息與傳遞 信息傳遞錯誤的具體表現(xiàn) 正確信息,傳遞與接受錯誤 正確信息,信息傳遞與接受延遲 正確信息,信息傳遞與接受不準確 錯誤信息/或傳遞錯誤 信息傳遞與接受其它錯誤形式,1、部分醫(yī)師對醫(yī)療安全(不良)事件的定義不清楚,將一些明顯不屬于醫(yī)療安全(不良)的事件上報 2、同一事件與護理不良事件或藥物反應事件重復上報。 3、員工對醫(yī)療安全(不良)事件上報意識不足。 4、部門與科室對不良事件管理需加強。 5、未實施用科學管理工具進行持續(xù)改進,存在的問題,感謝大家聆聽! THE END,

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