教學(xué)查房(急性腦梗死)

.wd.神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專(zhuān)業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室查房形式教學(xué)查房查房病例病人姓名：趙峰 床號(hào)： 26 性別： 男 年齡：47歲診斷：1.急性腦梗死 2.高血壓病入院時(shí)間：2016-07-12病史特點(diǎn)：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、構(gòu)音不清3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自訴于早11：30在家無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構(gòu)音不清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺(jué)減退，無(wú)頭痛、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱及四肢抽搐，無(wú)呼吸困難及意識(shí)障礙。無(wú)大小便失禁，就診于我院急診，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，并急診收入院。自發(fā)病來(lái)患者精神、睡眠正常，飲食一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史7年，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。按方案預(yù)防接種 無(wú)手術(shù)史 無(wú)輸血史 無(wú)藥物過(guò)敏史 各系統(tǒng)回憶無(wú)殊。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女，體健。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。查體：T：36.8，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。體重 91kg，神志清楚，急性痛苦面容，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，被動(dòng)臥位，檢查合作。皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)， 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反響靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無(wú)抵抗。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，節(jié)律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)血管雜音。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。專(zhuān)科檢查：意識(shí)清楚，構(gòu)音不清，記憶力、計(jì)算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反響靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力低，腱反射+，左側(cè)Babinski Sign-，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常。左側(cè)痛溫覺(jué)較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性，NIHSS評(píng)分：6分，洼田飲水試驗(yàn)：1級(jí)。相關(guān)檢查結(jié)果：(2016-07-12 14:48): 白細(xì)胞:5.94 109/L、紅細(xì)胞:5.40 1012/L、血紅蛋白:154 g/L、血小板:211 109/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸轉(zhuǎn)移酶:59.7 U/L、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見(jiàn)明顯異常。心電圖：1、竇性心動(dòng)過(guò)緩2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈管腔及血流超聲未見(jiàn)明顯異常；心臟彩超:1.左心輕度擴(kuò)大2.肺動(dòng)脈瓣輕度返流3.心動(dòng)過(guò)緩；頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶?？紤]：1.急性腦梗死 2.高血壓病診斷依據(jù)：1. 2. 3.鑒別診斷的疾病： 1、腦栓塞；2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變?cè)\療方案：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，行NIHSS/吞咽功能評(píng)分，完善相關(guān)檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟+頸動(dòng)脈彩超，顱腦MRI+MRA等。 2、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。 3、給予降壓、降脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對(duì)癥支持治療。 全 科 醫(yī) 培 問(wèn) 題 討 論1、肌力檢查若何分級(jí)2、本病人的肌力是幾級(jí)3、本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 4、本病人有哪些易患腦梗死的不安全因素5、頭顱CT顯影時(shí)間6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒(méi)有腦梗死專(zhuān) 培 問(wèn) 題 討 論 1、腦梗死的病因、病理生理學(xué)分型2、腦堵塞的靜脈溶栓治療3、腦梗死的一、二級(jí)預(yù)防4、腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍5、腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些6、頭顱MRI+MRA閱片。全科參考答案上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈緩和性癱反射 亢進(jìn) 淺反射消失減弱或消失病理反射 +-肌萎縮 無(wú)，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫 無(wú)可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 多數(shù)無(wú)常有癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱減低呈緩和性癱腦堵塞與腦出血的鑒別  腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)頂峰數(shù)十分或數(shù)小時(shí)病癥達(dá)頂峰高血壓史多無(wú)多有全腦病癥輕或無(wú)有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓病癥意識(shí)障礙較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性洗肉水樣專(zhuān)科參考答案1、腦梗死的病因常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病2、臨床表現(xiàn):頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)前循環(huán)：頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢(shì)半球受累有失語(yǔ)，可有一過(guò)性單眼盲。大腦中動(dòng)脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺(jué)障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹；中央支深穿支：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙。主干閉塞：那么同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動(dòng)脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無(wú)病癥。遠(yuǎn)端閉塞：對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺(jué)障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神病癥、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。椎基底動(dòng)脈后循環(huán)：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。基底動(dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3、治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護(hù)治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)展，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)(TOAST)病因發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。2012年中國(guó)急性缺血性卒中的CISS分型影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問(wèn)題！溶栓參考附后?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014? 附表表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2病癥出現(xiàn)<3 h3年齡18歲4患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證1近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4既往有顱內(nèi)出血5顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7血壓升高：收縮壓180 mm Hg，或舒張壓100 mm Hg8活動(dòng)性內(nèi)出血9急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109L或其他情況1048 h內(nèi)承受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定等)13血糖<27 mmolL14CT提示多腦葉梗死(低密度影>13大腦半球)相對(duì)禁忌證以下情況需慎重考慮和權(quán)衡溶栓的不安全因素與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：1輕型卒中或病癥快速改善的卒中2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥4近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化局部凝血活酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間表2 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證適應(yīng)證1缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2病癥持續(xù)34.5 h3年齡18歲4患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證同表2相對(duì)禁忌證(在表2根基上另行補(bǔ)充如下)1年齡>80歲2嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)3口服抗凝藥(不考慮INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥2病癥出現(xiàn)<6 h3年齡1880歲4意識(shí)清楚或嗜睡5腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌證同表1表4 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù)2定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及完畢后2h內(nèi)，每15min進(jìn)展一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h。3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。5鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CTMRI。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和345 h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見(jiàn)表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)場(chǎng)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血不安全因素降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(395例患者)，結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無(wú)經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦梗死介入指南推薦意見(jiàn)：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止時(shí)間延誤(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)展補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用。?中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014?