上消化道穿孔368例臨床分析

上消化道穿孔368例臨床分析 目的 探討上消化道穿孔的診斷及治療方法。方法 回顧性分析368例上消化道穿孔患者的臨床資料。結(jié)果 潰瘍穿孔313例，惡性腫瘤穿孔26例，其他29例，單純穿孔修補(bǔ)237例。胃大部分切除107例，修補(bǔ)加胃空腸吻合7例，保守治療17例，死亡5例。結(jié)論 上消化道穿孔在盡快確診的基礎(chǔ)上積極手術(shù)，是有效治療潰瘍穿孔的常用方法。消化道穿孔；治療上消化道穿孔是外科常見的急腹癥，部分病例癥狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，急性穿孔后癥狀體征不典型，容易誤診，病情發(fā)展快，病死率高。我院外科1996年1月至2006年1月共收治上消化道穿孔患者368例?，F(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共368例，其中男297例，女71例，年齡1789歲，平均51.5歲，單純修補(bǔ)237例，胃大部切除107例，修補(bǔ)加胃空腸吻合7例，保守治療17例，死亡5例（腫瘤患者3例）。其中十二指腸球部穿孔276例，胃潰瘍穿孔63例，發(fā)病時(shí)間172 h。1.2臨床表現(xiàn)本組患者中259例（70.4%）有潰瘍病史，患者多以突發(fā)上腹劇痛就診，部分病例伴出冷汗，面色蒼白，肢體發(fā)冷，脈搏細(xì)速等早期休克的表現(xiàn)，并有時(shí)出現(xiàn)一過性緩解表現(xiàn)。病史較長(zhǎng)者常伴有一定中毒癥狀，體征為全腹壓痛、反跳痛，板狀腹主要以上腹部為主，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。57例（60歲以上患者30例）僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適，胸背痛，伴有腹脹，肝濁音界縮小不明顯。影像學(xué)檢查247例（67.1%），術(shù)前透視發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)膈下游離氣體，其中右膈下多見，反復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者73例（29.6%），57例癥狀不典型患者腹透18例（31.6%）有膈下游離氣體，腹穿有黃色渾濁滲出液者本組中235例（63.8%）。1.3合并癥及并發(fā)癥伴重度休克及中毒癥狀者97例（26.4%），其中60歲以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。其中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤26例中有21例為60歲以上老人。1.4治療方法單純穿孔修補(bǔ)237例（64.4%），胃大部分切除107例（29.1%），修補(bǔ)加胃空腸吻合7例（1.9%），保守治療17例（4.6%）。2結(jié)果本組368例中手術(shù)治療351例（95.4%），保守治療17例（4.6%），死亡5例（病死率1.4%）。3討論3.1腹透及平片診斷上消化道穿孔腹透及平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是上消化道穿孔的有力證據(jù)，但由于部分病例，尤其高年齡組患者癥狀不典型合并內(nèi)科疾病多等因素的影響，造成診斷困難，本組氣腹陽性率67.1，X線氣腹陰性的原因可能為，穿孔小、周圍組織黏連、病程長(zhǎng)氣體被吸收或病程短游離氣體過少等有關(guān)，臨床懷疑上消化道穿孔者可反復(fù)多次透視或拍片檢查，腹腔穿刺等協(xié)助診斷，必要時(shí)可行剖腹探查術(shù)。3.2胃十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一表現(xiàn)為嚴(yán)重急腹癥，有致命危險(xiǎn)，需緊急處理1，一般需要急診手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為能夠明確診斷，包括穿孔的部位、病變的性質(zhì)等；在病情穩(wěn)定的情況下可行根治性手術(shù)，包括解決潰瘍的各種并發(fā)癥；并且手術(shù)時(shí)機(jī)愈早效果愈好，在癥狀不典型無法確診的情況下可以積極行剖腹探查術(shù)，對(duì)于嚴(yán)重休克而不能耐受手術(shù)者應(yīng)在積極搶救休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，輸血等術(shù)前準(zhǔn)備后盡早手術(shù)治療。3.3非手術(shù)治療空腹情況下的穿孔；中毒癥狀較輕的；穿孔范圍局限；有明確手術(shù)禁忌證等情況下可采用。持續(xù)胃腸減壓，一般留置67天，抗炎，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)，支持治療。積極使用抑制胃酸分泌藥物（H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑等），保護(hù)胃黏膜。保守治愈后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，再確定下步治療方案。