慢性乳腺炎診療研究進(jìn)展分析研究臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

慢性乳腺炎診療研究進(jìn)展摘要慢性乳腺炎也被稱(chēng)之為非哺乳期乳腺炎，漿液性乳腺炎以及肉芽腫性乳腺炎為主要疾病類(lèi)型。該門(mén)類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)較多，反復(fù)發(fā)作，診斷困難。臨床上經(jīng)常發(fā)生誤診，進(jìn)而影響治療。因此，全面認(rèn)識(shí)不同類(lèi)型慢性乳腺炎特點(diǎn)，并開(kāi)展針對(duì)性治療，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。結(jié)合實(shí)際情況，本文對(duì)于當(dāng)前最為常見(jiàn)的慢性乳腺炎類(lèi)型的臨床診療情況進(jìn)行全面分析，旨意為相關(guān)學(xué)者的研究工作提供參考資料。關(guān)鍵詞漿液性乳腺炎；肉芽腫性乳腺炎；臨床診療Chronic mastitis treatment is reviewedabstract chronic mastitis also known as the Non-lactating mastitis. Serous mastitis, granulomatous mastitis as the main disease types. The kinds of disease clinical manifestation is more, recurrent, diagnosis difficult. Often misdiagnosed clinically, and then affect the treatment. Characteristics, therefore, a comprehensive understanding of the different types of chronic mastitis, and to carry out targeted treatment, has important practical significance. Combined with the actual situation, this article for the most common type of chronic mastitis - serous mastitis and clinical diagnosis and treatment of granulomatous mastitis to conduct a comprehensive analysis, will provide a reference for related academic research data.key words serous mastitis. Granulomatous mastitis. Clinical diagnosis and treatment慢性乳腺炎也被稱(chēng)之為非哺乳期乳腺炎，最近幾年，該門(mén)類(lèi)疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)出了逐年上升趨勢(shì)。因?yàn)樵摷膊》N類(lèi)較多，且多數(shù)病因不明朗，臨床表現(xiàn)類(lèi)似，復(fù)雜多變，誤診率較高。疾病的診斷以及治療也是困擾醫(yī)生多年的問(wèn)題?，F(xiàn)如今，各種先進(jìn)的醫(yī)療器械已經(jīng)投入到臨床治療之中，醫(yī)生們對(duì)于慢性乳腺炎的診斷和治療也加以重視，和以往相比，該疾病的臨床診療也有了新的突破。結(jié)合實(shí)際情況，本文現(xiàn)就對(duì)慢性乳腺炎診療研究進(jìn)展情況進(jìn)行全面分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1.非哺乳期乳腺炎定義 按照發(fā)病緩急，乳腺炎也可被分為急性乳腺炎以及慢性乳腺炎。慢性乳腺炎因一般發(fā)生在非哺乳期，因此在也被稱(chēng)之為非哺乳期乳腺炎,，是所有與哺乳無(wú)關(guān)的女性乳房炎癥性改變的總稱(chēng)，目前報(bào)道其發(fā)病率有所上升。該疾病有著起病速度慢，不易痊愈、病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)等特征，好發(fā)于40歲以下女性1。其主要類(lèi)型包括漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis PCM）和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis IGM），除此之外還有結(jié)核性乳腺炎、淋巴細(xì)胞性乳腺炎等亞型，一般為痛性乳房腫塊，伴皮膚增厚及腋窩淋巴結(jié)腫大 ，全身癥狀不明顯，屬于乳腺遷延型炎癥疾病。在治療疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病患實(shí)際病理分型和疾病嚴(yán)重情況擇取適合的分類(lèi)方式，在通常情況下，主要以?xún)?nèi)外綜合治療為主。本文主要對(duì)臨床較常見(jiàn)的PCM和IGM的診療進(jìn)展進(jìn)行綜述。2.慢性乳腺炎的病理病機(jī) 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)慢性乳腺炎發(fā)病原因進(jìn)行了大量研究，但其確切因素仍不明確，研究證實(shí)，外傷、先天性乳頭發(fā)育不良、吸煙與慢性乳腺炎發(fā)病密切相關(guān)2，畸形乳頭會(huì)成為細(xì)菌生長(zhǎng)駐地，肉眼可見(jiàn)粉刺樣物質(zhì)，有時(shí)有異味。Liu Y3等對(duì)30例PCM患者組織病理行免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)PCM患者組織有較高水平的IL-6，且伴有乳頭回縮的患者其含量明顯高于無(wú)乳頭回縮的患者。有學(xué)者認(rèn)為自身免疫性因素參與慢性乳腺炎的病理過(guò)程，陳帆帆4等人研究證實(shí)慢性乳腺炎發(fā)病與自身免疫功能存在相關(guān)性，主要變現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞亞群中CD8細(xì)胞比例顯著升高，CD4/CD8比例明顯降低（P<0.05）.但夏亞茹5等的研究怎表明慢性乳腺炎與T細(xì)胞水平下降相關(guān)，以CD8細(xì)胞下降為主。國(guó)外有學(xué)者6檢測(cè)8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗體水平，發(fā)現(xiàn)2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高，在此基礎(chǔ)上，許銳7 等人對(duì)78例慢性乳腺炎患者進(jìn)行外周血ANA、AHA進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果為ANA陽(yáng)性率為64.10%，AHA陽(yáng)性率為36.0%，進(jìn)一步表明慢性乳腺炎與自身免疫的高度相關(guān)性。PCM病變通常以乳管為中心，與乳管內(nèi)乳汁滯留、分泌物和角化上皮逆向外逸在小葉間質(zhì)中，致厭氧菌感染，引起局部炎癥、超敏反應(yīng)有關(guān)，由于炎癥四周組織中內(nèi)含高水平淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而得名。除此之外，PCM與泌乳素升高也存在相關(guān)性8。肉芽腫型乳腺炎（GLM）的主要病理特點(diǎn)為非干酪性肉芽腫，以乳腺小以葉為中心，炎癥主要分布在乳腺小葉四周以及肉芽腫中。其可能發(fā)病原因有局部刺激、微生物感染、吸煙、1-抗胰蛋白酶缺乏有關(guān)9 ,但一般被認(rèn)為是自身免疫性疾病。NIKOLAEV A10等認(rèn)為GLM與學(xué)泌乳素升高直接相關(guān),而引起泌乳素升高的因素有顱內(nèi)腫瘤、口服避孕藥及抗精神病藥物等。 3.慢性乳腺炎的疾病診斷及鑒別診斷3.1臨床表現(xiàn) 慢性乳腺炎的臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，常見(jiàn)表現(xiàn)為乳房痛性或無(wú)痛性腫塊、乳頭溢液乳房膿腫、瘺管形成等，可伴皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)腫大。PCM的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，主要特點(diǎn)有：(一）、PCM多發(fā)于30-40歲非哺乳期婦女，尤以哺乳后3-4年最為高發(fā)11。（二）、乳頭長(zhǎng)時(shí)間溢液為首發(fā)癥狀?；蛘邇H僅為乳頭內(nèi)陷、乳暈區(qū)段深部腫塊。（三）、急性發(fā)作期內(nèi)，乳頭會(huì)出現(xiàn)紅腫、脹痛等表現(xiàn)，全身癥狀輕微，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)異常上升?？股刂委熜Ч患选＃ㄋ模?、疾病早期主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張；到了疾病晚期，表現(xiàn)為導(dǎo)管四周炎性反應(yīng)和小灶性脂肪壞死。疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作致瘺管形成。與PCM相比，GLM缺少特異性臨床表現(xiàn)，其主要以乳房腫塊為主要特點(diǎn)，因此很容易誤診為乳腺癌。該疾病臨床特征為：（一）、育齡女性為好發(fā)人群，尤其是口服避孕藥和近期有分娩活哺乳史的婦女。（二）、病灶可發(fā)生于任何象限，通常表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛性腫塊，腫塊大小不等，質(zhì)硬或質(zhì)軟，邊界不清，伴有淋巴結(jié)的腫大12，通常單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)乳房發(fā)病的病例也有報(bào)道。（三）、病程較短，短時(shí)間內(nèi)病灶迅速增大，倘若治療不及時(shí)，則會(huì)反復(fù)發(fā)作?？珊喜Y潰瘍、無(wú)菌性膿腫、瘺管形成及乳頭凹陷13。（四）、可合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道最常見(jiàn)的的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)炎14。但也有學(xué)者報(bào)道，慢性肉芽腫性乳腺炎病人在進(jìn)行激素治療后，盡管乳房腫塊消失，但關(guān)節(jié)疼痛仍持續(xù)存在15。由于慢性乳腺炎最常見(jiàn)的臨床變現(xiàn)是乳房腫塊，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理檢查，做出慢性乳腺炎的診斷并不難，然而對(duì)于中老年女性，可能掩蓋合并的乳腺癌而致漏診。An JK16等曾報(bào)道2例慢性乳腺炎患者，癥狀緩解后通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤，強(qiáng)調(diào)了對(duì)于慢性乳腺炎患者治愈后隨訪的重要性。3.2疾病影像及病理學(xué)特征 IGM的影像學(xué)檢查，包括超聲、鉬靶、磁共振等都缺乏特異性表現(xiàn)，這些成像技術(shù)主要用于排除其他乳房疾病，尤其是乳腺癌。超聲和鉬靶是乳房公認(rèn)的影像學(xué)檢查方法，鉬靶最常見(jiàn)的表現(xiàn)是乳腺組織非均勻性密度增高，邊界不清的不規(guī)則腫塊17，GM對(duì)于這種類(lèi)型腫塊的敏感度低，尤其是對(duì)于年輕的病人，上述變現(xiàn)將不易在致密型乳腺中被發(fā)現(xiàn)。超聲主要用于有可觸及的乳房腫塊的年輕女性的初始評(píng)估，所以大多數(shù)病人在診斷之前都進(jìn)行了超聲檢查。慢性乳腺炎主要的超聲特征為：病灶位置乳腺組織回聲雜亂，為不均勻低回聲影，邊界不清，乳管擴(kuò)張，或者為邊界清或不清的低回聲團(tuán)塊，后方回聲明顯增強(qiáng)或陰影。除此之外可見(jiàn)四周皮膚增厚、皮下條索樣液性暗區(qū)以及廣泛的實(shí)質(zhì)性水腫。目前通過(guò)CDFI對(duì)于慢性乳腺炎患者乳房腫塊的血流信號(hào)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)與乳腺癌類(lèi)似17。MRI對(duì)于乳房腫塊有高度敏感性和特異性，可以對(duì)乳房炎性程度進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)肉芽腫性乳腺炎的MRI特征性表現(xiàn)報(bào)道的文獻(xiàn)很少,對(duì)于疑似肉芽腫性乳腺炎的病例，MRI應(yīng)作為除鉬靶和超聲之外的補(bǔ)充診斷方法，從而可以排除炎性乳癌18。MRI還有助于發(fā)現(xiàn)由于乳腺實(shí)質(zhì)水腫導(dǎo)致超聲和鉬靶不能顯現(xiàn)的病灶。最常見(jiàn)的磁共振表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的單獨(dú)存在或多個(gè)融合的大小不等的膿腫，外周顯著增強(qiáng)，若伴隨強(qiáng)度改變，則說(shuō)明外周組織有炎性水腫，而在有些情況下，直徑只有幾毫米的環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，可能是微膿腫的表現(xiàn)。慢性乳腺炎臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，影像學(xué)檢查主要用于排除其他乳房疾病，最公允的診斷結(jié)果依舊為病理學(xué)檢查。標(biāo)本可來(lái)源于細(xì)針穿刺、空心針穿刺、手術(shù)切除活檢，盡管細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以區(qū)分慢性乳腺炎和乳腺癌，但是其準(zhǔn)確性不如空心針穿刺，因此，有學(xué)者19推薦空心針穿刺病理是慢性乳腺炎的診斷性方法。PCM病變主要位于乳頭下，以乳管為中心，早期主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮增生，脂質(zhì)滲出聚集在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)M織纖維化，伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期可見(jiàn)導(dǎo)管周?chē)顮钪緣乃?，可有中性粒?xì)胞浸潤(rùn)。IGM的病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪性肉芽腫形成，伴有上皮組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多有微膿腫形成和脂肪壞死20。4.慢性乳腺炎的臨床治療 目前對(duì)于慢性乳腺炎的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，不同類(lèi)別的慢性乳腺炎治療方式不同，建議在治療前，先進(jìn)行病理檢查及細(xì)胞培養(yǎng)。對(duì)于病程短、病變局限的病患，可在排除惡性因素后，開(kāi)展非手術(shù)治療。若合并感染則同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。藥物治療主要包括括糖皮質(zhì)激素治療、質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療等，抗生素治療效果不明顯，三聯(lián)抗結(jié)核藥物可用于IGM的治療21。但治療周期較長(zhǎng)，若合并急性感染，需聯(lián)合抗生素治療。對(duì)于腫塊型IGM，糖皮質(zhì)激素可迅速縮小腫塊，但單獨(dú)使用激素副作用大，易致炎癥擴(kuò)散。除此之外，中醫(yī)藥對(duì)慢性乳腺炎的治療有一定作用，唐漢均22 等認(rèn)為對(duì)于急性炎癥期患者應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合消炎退腫為主，陽(yáng)和解凝膏外敷為腫塊期的主要治療方法，再配以西藥消炎，大部分患者均能緩解。治療過(guò)程中應(yīng)注意內(nèi)外結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合在本病中的應(yīng)用，總體遵循未潰偏內(nèi)治，已潰偏外治的原則 23 ，達(dá)到治療疾病的目的。 對(duì)于病程長(zhǎng)、病變范圍大，經(jīng)藥物治療后無(wú)效病患，則需要接受手術(shù)治療。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反復(fù)，因此在手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)種類(lèi)選擇上，也應(yīng)注意，避免在急性炎癥期手術(shù)。選擇在激素治療腫塊縮小后手術(shù)，可降低復(fù)發(fā)率。手術(shù)過(guò)程中既要完整切除病變，避免復(fù)發(fā)，也應(yīng)在最大程度上保留正常組織。聯(lián)合運(yùn)用整形外科技術(shù)，能確保乳房外形美觀24。值得說(shuō)明的是，創(chuàng)面外應(yīng)當(dāng)采取電凝止血術(shù)，盡可能不直接縫扎創(chuàng)口，以避免異物反應(yīng)。積極引流，開(kāi)展負(fù)壓吸引，完成加壓包扎，并在術(shù)后短期內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素，以提升治愈率。有學(xué)者25認(rèn)為激素治療和免疫抑制劑治療是慢性乳腺炎的基本治療方法，但與疾病的復(fù)發(fā)率增加有關(guān)，而對(duì)于較少?gòu)?fù)發(fā)及后期恢復(fù)而言，手術(shù)切除優(yōu)于單純激素治療。但是Chiara lacconi26認(rèn)為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是慢性乳腺炎最有效的治療方法，手術(shù)治療只用于對(duì)藥物治療療效差的患者。參考文獻(xiàn)1 Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B, Klipfel N,et al. Granulomatous lobular mastitis: imaging, diagnosis, and treatmentJ.AJR Am J Roentgenol，2009，193(2):574581.2 何勁松.非哺乳期乳腺炎的臨床特征及診療進(jìn)展J罕少疾病雜志，2015，22（02）：1011.3 haun'eLiu Y, Zhang J, Zhou Y-H, et al. 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