便血診治知識(shí)

*,本節(jié)標(biāo)題,知識(shí)點(diǎn),小點(diǎn),具體內(nèi)容,注釋,更細(xì)詳解,本節(jié)標(biāo)題,知識(shí)點(diǎn),小點(diǎn),具體內(nèi)容,注釋,更細(xì)詳解,本節(jié)標(biāo)題,知識(shí)點(diǎn),小點(diǎn),具體內(nèi)容,注釋,更細(xì)詳解,*,便 血,一、便血的定義,消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為,便血,。,便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血，不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定，稱為,隱血,。,二 發(fā)生機(jī)理,1,、炎癥潰瘍性疾患,2,、機(jī)械性損傷,3,、血管性病變,4,、新生物,5,、全身性疾病,三,、便血的病因,一）上消化道疾病,(,Treitz,韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、,胰、膽,等病變引起的出血,),二）下消化道疾病,(,Treitz,韌帶以下的消化道出血,),1、小腸疾病,(,腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊、小腸血管瘤等）,2、結(jié)腸疾病,(,急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸腫瘤、息肉等,),3、直腸肛管疾?。?直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等）,三）全身性疾病,白血病、血小板減少性紫癜、血友病、維生素,C,及,K,缺乏癥、肝臟疾病、敗血癥、流行性出血熱等,1,、柏油樣便、隱血便概念,2,、便血的病因及臨床表現(xiàn),3,、便血的伴隨癥狀,三、臨床表現(xiàn),（一）,便血顏色：,鮮紅、暗紅、黑色（柏油樣）、隱血。,顏色的差異主要與下列因素有關(guān)：,（,1,）出血部位不同；,（,2,）出血量多少；,（,3,）血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短,。,（二）全身情況,(,頭暈、眼花、心慌、,出汗等，可以幫助判斷出血量的丟失情況）,1、鮮血便,肛門直腸疾病,-,色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面。,結(jié)腸炎癥,-,血便、粘液膿血便,結(jié)直腸癌,-,也可排出膿血或粘液血便,小腸病變,-,水樣血便,右半結(jié)腸癌,-,暗紅色與糞便相混,2、柏油樣便（tarry stool）,上消化道出血,：,由于血液中RBC破壞后，血紅蛋白鐵在胃酸和腸道大腸桿菌等細(xì)菌的作用下，與糞便中的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，而且硫化亞鐵刺激腸壁，使粘膜分泌大量粘液，大便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油而得名。,下消化道出血：,出血,量較小，對(duì)腸道刺激不大，腸道蠕動(dòng)較慢，血液在腸道內(nèi)停留的時(shí)間比較長(zhǎng)。亦可產(chǎn)生柏油樣便。,3,、暗紅色果醬樣膿血便：,阿米巴痢疾。,4,、粘液膿血便：,急性細(xì)菌性痢疾。,5,、洗肉水樣血便,并有特殊的腥臭味：急性出血性壞死性結(jié)腸炎。,6,、隱血便：,少量的消化道出血每日,5ml,-10ml之間，不引起大便顏色改變，僅在化驗(yàn)時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，稱為隱血便。,隱血試驗(yàn),大便隱血試驗(yàn)是測(cè)定消化道出血的一種方法，主要用于檢驗(yàn)肉眼不可見(jiàn)的少量出血。有化學(xué)法和免疫法?；瘜W(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，其敏感性高，但特異性差，易受動(dòng)物血、飲食、一些化學(xué)藥品、鐵劑等干擾，形成假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果?？谷搜t蛋白單克隆抗體法是一種免疫學(xué)檢測(cè)方法，只特異性地結(jié)合人血紅蛋白抗原，不受含過(guò)氧化物酶的新鮮蔬菜、藥物及鐵劑、動(dòng)物血等干擾，特異性高,是目前早期診斷消化道出血性疾病的一個(gè)首選的好方法。,四、伴隨癥狀,1,、腹痛,慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者,-,消化性潰瘍；,上腹絞痛或有黃疸伴便血者,-,膽囊或膽道出血；,腹痛時(shí)伴血便或膿血便，便后腹痛減輕,-,菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎；,腹痛伴血便還可見(jiàn)于出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓或栓塞等。,2,、里急后重：,（,肛門墜脹感，排便較頻繁，但每次排血便量較少，且排便后癥狀未減輕）肛門、直腸疾病,-,痢疾、直腸炎、直腸癌。,3,、發(fā)熱：,感傳染性疾病,-,流行性出血熱、鉤體病、敗血癥等；惡性腫瘤,-,-,腸道淋巴瘤、結(jié)腸癌腫瘤等；急性出血性壞死性腸炎。,4,、全身出血傾向：,急性傳染病及血液病,-,重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、血友病、過(guò)敏性紫癜等。,5,、皮膚改變：,肝硬化,-,蜘蛛痣及肝掌（常與肝硬化門脈高壓 有關(guān)）；,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,-,皮膚粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張；,SLE,-,蝶形紅斑。,6,、腹部腫塊：,腸道惡性腫瘤（小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌）、腸結(jié)核、腸套疊及,Crohn,病等。,便血的特點(diǎn)及臨床意義,出血部位或原因,出血量,腸腔停留時(shí)間,顏色或性狀,隱血試驗(yàn),上消化道或小腸,多或少,長(zhǎng),黑色發(fā)亮,下消化道,多,短 鮮紅,下消化道 少 長(zhǎng),暗紅色,食用動(dòng)物血、豬肝,黑色,服用鉍劑、鐵劑、炭粉,及中藥等藥物,灰黑色無(wú)光澤,阿米巴痢疾,暗紅色果醬樣膿血便,急性細(xì)菌性痢疾,粘液膿性鮮血便,急性出血性壞死性腸炎,洗肉水樣血便,上消化道出血與下消化道出血的鑒別,上消化道出血,下消化道出血,既往史與現(xiàn)病史,急性胃黏膜病變，消化性潰瘍，肝硬化等。,多有下腹部疼痛、包塊及大便異常病史。,出血前癥狀,上腹部不適、惡心、嘔吐。,中、下腹不適或里急后重、便血史,出血方式,黑便或伴嘔血,便血，除非出血量大否則無(wú)嘔血。,便血特點(diǎn),柏油樣便，無(wú)血塊,暗紅或鮮紅，便稀不成形,嘔血與便血的關(guān)系,嘔血者多有黑便，但有黑便者不一定都有嘔血。,嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)！但下消化道出血也可以有嘔血或黑便的表現(xiàn)，出血量不大腸道內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，表現(xiàn)為黑便，出血量大表現(xiàn)為嘔血。,嘔血與便血的關(guān)系,上消化道大出血先有黑便，不一定有嘔血。與出血部位、量、速度有關(guān)。出血部位在幽門以下可表現(xiàn)為黑便，幽門以上表現(xiàn)為嘔血。但幽門以上病變?nèi)缡彻堋⑽覆∽兂鲅可?、速度慢，往往無(wú)嘔血，幽門以下病變出血量大、速度快，血液返流入胃，可表現(xiàn)為黑便和嘔血。,全身情況,出血量在,1000ml,以下或循環(huán)血容量,10%-15%,時(shí)，可僅有急性失血的表現(xiàn)，生命體征正常；,若出血量大于,1000ml,或循環(huán)血容量的,20%,甚至,30%,以上，則可有生命指征的改變，甚至出現(xiàn)暈厥、失血性休克等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,需指出的是消化道出血的早期，由于血細(xì)胞均勻的丟失，血漿來(lái)不及補(bǔ)充，血液濃縮，所查紅細(xì)胞與血紅蛋白計(jì)數(shù)不能完全真實(shí)地反映出血量的多少，隨后，由于組織液的滲出、輸液等情況，血液稀釋，血紅蛋白、紅細(xì)胞等下降。,故出血早期不能僅根據(jù)血液學(xué)的改變來(lái)判斷出血量,。,注意：診斷便血前，須排除下列情況,1,食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn),假陽(yáng)性,，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。使用人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，則可避免隱血試驗(yàn)的假陽(yáng)性。,2,口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。,3,口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。,診斷,1,、出血量的估計(jì)：（由于糞便量的影響，需要結(jié)合患者的全身表現(xiàn)才能大致估計(jì)失血量）,出血量每天,5ml,以上，大便潛血（）。,出血量每天,50ml,以上，黑便。,上消化道出血量在每天,250300ml,以上時(shí)，除黑便外，可有嘔血。,出血量,1000ml/,天時(shí)，患者除有嘔血、黑便外，還可出現(xiàn)周圍循環(huán)功能不全、失血性貧血的癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)失血性休克的癥狀。,2,、便血的顏色：,取決于消化道出血的部位、出血量的少,及血液在腸道停留的時(shí)間。,1,）,上消化道出血,時(shí)所排出的多為暗紅色便 或黑便，,呈柏油樣；,下消化道出血大便顏色多是較鮮紅或呈鮮紅色。,2,）如為,急性,上消化道出血，出血量大，腸蠕動(dòng)快時(shí)，也可排出鮮紅色的血便；,小腸出血時(shí)如果在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，可呈柏油便。,3,、血與大便的關(guān)系：,1,）血與大便相混雜，說(shuō)明出血部位較高,多。,來(lái)自于上消化道，小腸及上位結(jié)腸。,2,）鮮紅色的血附著于大便表面，多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸和直腸出血。,3,）血在大便后滴下，與大便不相混者，多見(jiàn),于肛管疾病。如：內(nèi)痔、肛裂、也可見(jiàn)于直,腸息肉及直腸癌。,4,、血便的性狀：,1,）、大便呈,粘液膿血便,者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié),腸息肉、慢性結(jié)腸炎癥。,2,）、大便呈膿血樣：考慮痢疾、結(jié)腸血吸蟲,病、結(jié)腸結(jié)核等。,總之，引起便血的原因?yàn)橄赖母鞣N疾,患、炎癥、潰瘍、腫瘤、血管病變等及全身出血疾病，應(yīng)通過(guò)各種檢查手段明確診斷。,五、問(wèn)診要點(diǎn),一、便血的病因與誘因：,有否飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。,二、便血的量：,可作為估計(jì)失血量的參考。,三、伴隨的癥狀：,如伴腹痛、里急后重，多提示腸道炎癥；伴腹部包塊或梗阻，多為腫瘤；伴全身出血，多為各種原因所致凝血機(jī)制障礙。,四、患者的一般情況變化：,可以幫助判斷有效血容量喪失情況。,五、過(guò)去史：,有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂、病史，有否用過(guò)抗凝藥物。有否胃腸手術(shù)史。,小 結(jié),嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血的病因包括：食管疾病；胃及十二指腸疾??；肝、膽、胰疾??；血液??；急性傳染病及其他疾病。臨床上以消化性潰瘍引起的嘔血最常見(jiàn)，其次是肝硬化門脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血，再其次是急性胃粘膜病變，對(duì)于嘔血病人首先要考慮以上三種疾病。當(dāng)然，病因不能明確時(shí)，也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)的疾病，如血友病、急性傳染病等。,小 結(jié),下消化道出血主要表現(xiàn)為血便，而幾種特殊性狀的便血，對(duì)診斷有提示意義，如暗紅色果醬樣大便提示阿米巴痢疾，洗肉水樣血便提示急性出血性壞死性腸炎，,粘液膿性鮮血便提示急性細(xì)菌性痢疾、,色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面，提示肛管疾病,等。,謝謝,