骨科急救之脊柱骨折課件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,骨科創(chuàng)傷的急救處理,(,第一篇,),孝感市中心醫(yī)院骨科三病區(qū),/,手外科,脊 柱 骨 折,脊 柱 骨 折,脊柱有三柱，六種運(yùn)動(dòng),Y,軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn),X,軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng),Z,軸：側(cè)屈和前后移動(dòng),脊柱的三柱理論,1983,年,Denis,提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。,Denis,提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前,1/2,、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后,1/2,、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。,1984,年,Ferguson,完善了,Denis,提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前,2/3,屬前柱，后,1/3,屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。,法國(guó)的,Roy-Camille,、,Saillant,的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后,1/3,以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。,目前，骨折分類主要應(yīng)用,Denis,和,Ferguson,的分類方法。,胸腰椎骨折分類,根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類,脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義,穩(wěn)定性損傷,(1),所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折,;,(2),椎體輕度或中度壓縮骨折。,不穩(wěn)定損傷,(1),在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折,;,(2),未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷,; (3),骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。,根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類,屈曲壓縮骨折,脊柱處于屈曲位時(shí),由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。,其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是,:,前柱承受壓力,后柱承受張力,中柱作為支點(diǎn),椎體后緣高度不變。,根據(jù)外力方向不同,又可分為前屈型及側(cè)屈型,前者常發(fā)生于,T11,L1 ,后者以,L2 ,3,為多。,壓縮骨折以椎體上終板受累多見,下終板較少。,Ferguson,根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為,3,型,:,(1),型,:,為單純椎體前方楔形壓縮,壓縮不超過(guò),50 % ,中柱與后柱完好,;,(2) ,型,:,為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位,前、后柱損傷,中柱完好,;,(3) ,型,:,為椎體壓縮,椎體后上緣骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均損傷。,爆裂性骨折,指軸向壓力加上不同程度的屈曲和,(,或,),旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎,使椎間盤的髓核疝入椎體,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折,即椎體粉碎骨折。,脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,椎體后緣高度降低并向四周分散,兩側(cè)椎弓根距離增大,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,常致硬膜囊受壓,后縱韌帶大多受損。,脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,特別,是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的,40 %,原因可能是此區(qū)無(wú)胸廓保護(hù),并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。,Altas,將脊椎爆裂性骨折分為,5,個(gè)主要類型,:,(1) A,型,:,椎體上下終板骨折,椎體呈一致性壓縮,椎,體后緣突入椎管,常見于下腰椎,;,(2) B,型,:,椎體上半部壓縮楔變并向后突出,椎體下終板完整,此型最常見,(3) C,型,:,椎體下半部壓縮楔變并向后突出,椎體上,終板完整,此型較少見,;,(4) D,型,:,骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位,表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個(gè)亞型,: D1,型,骨折伴側(cè)方移位,; D2,型,骨折伴矢狀移位,;,(5) E,型,:,又稱側(cè)屈型,發(fā)生于腰椎側(cè)屈時(shí),軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累,骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變,當(dāng)后柱受累時(shí),可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,不穩(wěn)定,常伴有神經(jīng)癥狀。,爆裂性骨折的穩(wěn)定性,將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折,CT,表現(xiàn),:,(1),椎管移位,;,(2),椎體壓縮高度超過(guò),50 %;,(3),附件骨折,;,(4),椎弓根間距增寬。,。,Ocallaghan,把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定,:,(1),椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖,;,(2),椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位,;,(3),急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位,安全帶型損傷,又稱屈曲牽開型損傷,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶,在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲,以前柱為樞鈕,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。,骨折線橫行經(jīng)過(guò)傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體,后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷裂,暴力大者可同時(shí)伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂,也可有椎體后緣的撕脫骨折。,根據(jù)損傷平面的不同,此型可分為損傷通過(guò)骨組織的水平骨折,(Channce,骨折,),和損傷通過(guò)韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。,Channce,骨折在正位,X,線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。,側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。,典型病例可見到椎體后緣高度增加,椎間隙后部,張開。,CT,掃描可發(fā)現(xiàn),X,線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無(wú)神經(jīng)癥狀,但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。,骨折脫位型,在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重,前、中、后柱常同時(shí)受損。,依外力作用方向的不同又可分為,4,個(gè)亞型。,屈曲旋轉(zhuǎn)型,剪力型脫位,牽拉屈曲型,牽拉伸展型,屈曲旋轉(zhuǎn)型,較常見,前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離,前柱受,到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力,中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常,棘間距增寬,;,若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。,X,線平片常顯示不清,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位,可有多根橫突及肋骨骨折,脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。,CT,顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷,發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。,剪力型脫位,又可稱為平移性損傷,椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過(guò)伸使前縱韌帶斷裂,椎間盤前方撕裂,發(fā)生脫位而無(wú)明顯椎體骨折,移位超過(guò),25 %,則椎體所有韌帶斷裂,常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個(gè)亞型,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后,上一個(gè)節(jié)段的多數(shù)棘突骨折,下一個(gè)節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折,前縱韌帶完全斷裂,并有小關(guān)節(jié)交鎖,但無(wú)游離浮動(dòng)的椎板,;,后者常發(fā)生于伸展位,上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體,椎體高度大多正常,脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂,因而可有游離浮動(dòng)的椎板。,牽拉屈曲型,脊柱在屈曲位受傷,在安全帶型的基礎(chǔ)上,外加椎體間脫位或半脫位,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。,X,線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長(zhǎng)的影像。,牽拉伸展型,脊柱受到伸展拉力,前柱張力性斷裂,后柱壓縮。,幾種特殊類型脊柱損傷的分類,多節(jié)段脊柱骨折,相鄰型指骨折椎體之間無(wú)正常的節(jié)段相隔,又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃,A :,相鄰兩個(gè)節(jié)段骨折,;,B :,相鄰,3,個(gè)或以上節(jié)段的骨折。,非相鄰型,指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個(gè)正常節(jié)段相隔。,脊柱復(fù)合傷,復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?復(fù)合性脊柱損傷分為,3,型,:,(1) ,型,:,多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷,(2) ,型,:,伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷,其中超過(guò),50 %,伴有肺損傷。,CT,掃描確診率高,前期,(,傷后,2,周內(nèi),),前路手術(shù)效果差,; 3 %,4 %,伴有腹部,損傷,可累及任何器官,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征,;,(3) ,型,:,伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷,占多發(fā)創(chuàng)傷的,17 %,18 % ,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中, 612 %,是多發(fā)創(chuàng)傷。,有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類,各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷。可以分為,:,(1),脊椎損傷伴脊髓永久性損傷,;,(2),脊椎損傷伴一過(guò)性脊髓損傷,;,(3),無(wú)脊髓損傷的脊椎損傷,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,1,、有嚴(yán)重外傷病史,2,、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。,3,、檢查時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。,4,、注意多發(fā)傷 多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。,5,、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。,6,、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。,x,線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會(huì)遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應(yīng)包括下胸椎,(T10-12),在內(nèi)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片。在斜位片上則可以看到有無(wú)椎弓峽部骨折,由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的,x,線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性,X,線表現(xiàn)：,棘突間間隙增寬；,脊椎間半脫位：,脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯可能還伴有,下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。,X,線檢查有其局限性它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況 。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作,CT,檢查。,CT,檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無(wú)碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。,CT,片不能顯示出脊髓受損情況為此必要時(shí)應(yīng)作,MRI,檢查。在,MRI,片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。,急救搬運(yùn),脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上,胸腰段脊柱損傷治療原則,復(fù)位,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,固定,融合,脊髓及馬尾神經(jīng)減壓,治 療,若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命,.,胸腰椎骨折或脫位,單純壓縮骨折,壓縮小于,1/3,者,.,保守治療,青少年及中年傷員，可用二桌法過(guò)伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位,.,骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切復(fù)內(nèi)固定,.,頸 椎 骨 折 的 分 類,屈曲型損傷 這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結(jié)果。該暴力系經(jīng),Z,軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷。,(1),前方半脫位,(,過(guò)屈型扭傷,),：,(2),雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：,(3),單純性楔形,(,壓縮性,),骨折：,垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞無(wú)過(guò)屈或過(guò)伸力量。例如高空墜物或高臺(tái)跳水。第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名,Jeffeson,骨折,(2),爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于,C5,、,C6,椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá),80,，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管,過(guò)伸損傷,(1),過(guò)伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)因急剎車或撞車，由于慣性作用頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上并迫使頭部過(guò)度仰伸接著又過(guò)度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。損傷的結(jié)果使頸椎向后路動(dòng)，并有脊柱后凸，部分病例，特別是年老者原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。,(2),損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來(lái)自劾部，使頸椎過(guò)度仰伸。以往多見于被送死者故又名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。,不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來(lái)自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種復(fù)合暴力。,頸椎骨折的治療,有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主,1,、對(duì)頸椎半脫位病例，在急診時(shí)往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對(duì)這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定,3,個(gè)月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強(qiáng)度仍有爭(zhēng)論，但早期診斷與固定無(wú)疑對(duì)減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對(duì)出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。,2,、對(duì)穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。牽引更員,3kg,。復(fù)位后用頭頸胸石膏固定,3,個(gè)月。石膏干硬后可起床活動(dòng)。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量,35kg,必要時(shí)可增加到,6,一,10 kg,。及時(shí)攝,X,線片復(fù)查，如已復(fù)位可于牽引,23,周后用頭頸胸石膏固定固定時(shí)間約,3,個(gè)月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時(shí)還須安裝內(nèi)固定物。,3,、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加從,1.5kg,開始最多不能超過(guò),10kg,，牽引時(shí)間約,8,小時(shí)。在牽引過(guò)程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時(shí)可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。,4,、對(duì)爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時(shí)需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。,5,、對(duì)過(guò)伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療。特別是損傷性樞推椎弓骨折伴發(fā)神經(jīng)癥狀者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引,23,周后上頭頸胸石膏固定,3,個(gè)月；有移位者應(yīng)作頸前路,c2-3,椎體間植骨融合術(shù)。而對(duì)有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷后,23,周時(shí)作椎管減壓術(shù)。,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,有嚴(yán)重外傷病史,主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。,檢查時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺和運(yùn)動(dòng)情況。,注意有無(wú)顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況,檢查脊柱時(shí)應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷,影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。,X,線片首選；,CT,了解椎體的骨折情況；,MRI,檢查脊髓損傷及血腫,急救搬運(yùn),原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn),可用平托法及滾動(dòng)法,1.,用木板或門板搬運(yùn),.,3.,頸椎骨折或脫位,:,壓縮或移位較輕者,:,四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定,3,月,.,有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者,:,頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定,3,月,.,頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重,.,3.,頸椎骨折或脫位,:,壓縮或移位較輕者,:,四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定,3,月,.,有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者,:,顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定,3,月,.,頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重,.,謝 謝,!,