基護(hù)教研室_課程課件_19-1 病情觀察及危重病人的搶救

懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一、病情觀察的概念及意義一、病情觀察的概念及意義四、病情觀察的內(nèi)容四、病情觀察的內(nèi)容三、病情觀察的方法三、病情觀察的方法第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察一、病情觀察的概念及意義一、病情觀察的概念及意義( (一一) ) 概概 念念n即醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽即醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)患者信息的過程。工具來獲得有關(guān)患者信息的過程。 一、病情觀察的概念及意義一、病情觀察的概念及意義( (二二) ) 意意 義義n為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依據(jù)n及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)n有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命救患者生命n有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)1具備有高度的責(zé)任感具備有高度的責(zé)任感二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件1具有扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)具有扎實(shí)的科學(xué)知識(shí)1具有敏銳的觀察力具有敏銳的觀察力三、病情觀察的方法三、病情觀察的方法11 1、直接觀察法、直接觀察法12 2、間接觀察法、間接觀察法視診視診的觀察的觀察 三、病情觀察的方法三、病情觀察的方法聽診聽診的觀察的觀察嗅診嗅診的觀察的觀察觸診觸診的觀察的觀察11 1、直接觀察法、直接觀察法三、病情觀察的方法三、病情觀察的方法12 2、間接觀察法、間接觀察法 通過與醫(yī)生、患者家屬系統(tǒng)的交通過與醫(yī)生、患者家屬系統(tǒng)的交流及借助一些醫(yī)療儀器等輔助工具來流及借助一些醫(yī)療儀器等輔助工具來獲得患者資料的方法獲得患者資料的方法。（一）一般情況觀察（一）一般情況觀察四、病情觀察的內(nèi)容四、病情觀察的內(nèi)容（二）生命體征（二）生命體征（三）意識(shí)狀態(tài)（三）意識(shí)狀態(tài)（四）瞳孔（四）瞳孔（五）心理狀態(tài)（五）心理狀態(tài)（六）自理能力（六）自理能力（七）其它（七）其它（一）一般情況觀察（一）一般情況觀察發(fā) 育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡 眠皮膚與粘膜嘔吐物排泄物1 1、發(fā)育、發(fā)育 發(fā)育狀態(tài)通常以發(fā)育狀態(tài)通常以年齡年齡、智力智力、身高身高、體重體重及及第二性征第二性征之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是之間的關(guān)系來判斷發(fā)育是否正常。否正常。 成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1 1）胸圍等于身高的一半；）胸圍等于身高的一半；（2 2）兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；）兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高；（3 3）坐高等于下肢的長(zhǎng)度。）坐高等于下肢的長(zhǎng)度。2、飲食與營養(yǎng)、飲食與營養(yǎng)（2 2）營養(yǎng)狀況可根據(jù)）營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)皮膚、毛發(fā)、皮下皮下脂肪脂肪、肌肉的發(fā)育情況肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。綜合判斷。（1 1）應(yīng)注意觀察患者的）應(yīng)注意觀察患者的食欲食欲、食量食量、飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣等情況等情況 面容特點(diǎn)面容特點(diǎn)臨床意義臨床意義健康人健康人表情自然表情自然 神態(tài)安怡神態(tài)安怡病病人人急性急性面容面容痛苦痛苦 潮紅潮紅 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 鼻翼煽動(dòng)鼻翼煽動(dòng)急性熱?。毫鞲?、急性熱?。毫鞲?、大葉性肺炎大葉性肺炎慢性慢性面容面容萎靡萎靡 憔悴憔悴 疲乏無力疲乏無力面色晦暗面色晦暗慢性疾患：腫瘤、慢性疾患：腫瘤、結(jié)核、肝腎疾病結(jié)核、肝腎疾病病危病危病容病容面肌消瘦面色蒼白表情淡漠面肌消瘦面色蒼白表情淡漠雙目無神眼眶凹陷雙目無神眼眶凹陷大出血、嚴(yán)重休克、大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎脫水、急性腹膜炎等患者等患者二尖瓣二尖瓣面容面容面色晦暗面色晦暗 頰唇紫紺頰唇紫紺風(fēng)心病風(fēng)心病 二窄二窄貧血貧血面容面容面色蒼白面色蒼白 唇舌色淡唇舌色淡見于貧血患者見于貧血患者苦笑苦笑面容面容面肌痙攣呈苦笑狀牙關(guān)緊閉面肌痙攣呈苦笑狀牙關(guān)緊閉破傷風(fēng)破傷風(fēng)3、表情與面容、表情與面容表情自然表情自然神態(tài)安神態(tài)安怡怡健康人健康人表情痛苦表情痛苦面色潮紅面色潮紅呼吸急促呼吸急促鼻翼扇動(dòng)鼻翼扇動(dòng)見于大葉性肺炎、瘧疾、流感見于大葉性肺炎、瘧疾、流感等急性熱病等急性熱病急性病容急性病容面容憔悴面容憔悴 目光暗淡目光暗淡面色灰暗面色灰暗 面色蒼白面色蒼白見于惡性腫瘤、結(jié)核見于惡性腫瘤、結(jié)核慢性病容慢性病容病危病容病危病容面肌消瘦面肌消瘦面色蒼白面色蒼白表情淡漠表情淡漠雙目無神雙目無神眼眶凹陷眼眶凹陷見于大出血、嚴(yán)重休克、脫見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者水、急性腹膜炎等患者雙頰紫紅雙頰紫紅口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺 二尖瓣面容二尖瓣面容見于先天性心臟病患兒見于先天性心臟病患兒 面色蒼白面色蒼白 唇舌色淡唇舌色淡 見于貧血患者見于貧血患者貧血面容貧血面容苦笑面容苦笑面容面肌痙攣面肌痙攣苦笑狀苦笑狀牙關(guān)緊閉牙關(guān)緊閉見于破傷風(fēng)見于破傷風(fēng)4、體位與姿勢(shì)、體位與姿勢(shì)1 1、自動(dòng)體位：、自動(dòng)體位：隨意，行動(dòng)不受限制。見于正常隨意，行動(dòng)不受限制。見于正常人、輕病人、疾病早期的病人。人、輕病人、疾病早期的病人。2 2、被動(dòng)體位：、被動(dòng)體位：?jiǎn)适ё詣?dòng)調(diào)整體位的能力。見于喪失自動(dòng)調(diào)整體位的能力。見于意識(shí)喪失、極度衰弱者。意識(shí)喪失、極度衰弱者。3 3、強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病的痛苦而被迫采患者為減輕疾病的痛苦而被迫采取的體位。取的體位。 體位（體位（positionposition）：）：是指患者身體是指患者身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)。在休息時(shí)所處的狀態(tài)。強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）（端坐呼吸） 見于心衰患者見于心衰患者 姿勢(shì)：姿勢(shì)：是指舉止是指舉止的狀態(tài)。的狀態(tài)。 健康人軀干端正健康人軀干端正, ,肢體動(dòng)作靈活。肢體動(dòng)作靈活。注意睡眠的深度、注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。時(shí)間、有無失眠等。5 5、睡、睡 眠眠6 6、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜正常皮膚光亮潤澤正常皮膚光亮潤澤貧血貧血皮膚蒼白皮膚蒼白膽道梗阻、溶血性疾膽道梗阻、溶血性疾病病皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染出血性疾病出血性疾病心性水腫心性水腫晨起眼瞼晨起眼瞼顏面水腫顏面水腫腎性水腫腎性水腫7、嘔吐物、嘔吐物v嘔吐物的性狀嘔吐物的性狀v嘔吐時(shí)間嘔吐時(shí)間v嘔吐方式嘔吐方式v嘔吐物的味嘔吐物的味 v嘔吐物的量嘔吐物的量v嘔吐物的色嘔吐物的色7、嘔吐物、嘔吐物n顏色：顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色急性大出血嘔吐物呈鮮紅色 陳舊性出血呈咖啡色陳舊性出血呈咖啡色 膽汁反流呈黃綠色膽汁反流呈黃綠色 滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)呈暗灰色滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)呈暗灰色n性狀：性狀：一般嘔吐物為消化液和食物。一般嘔吐物為消化液和食物。n方式：方式：顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀。顱內(nèi)壓增高患者嘔吐呈噴射狀。7、嘔吐物、嘔吐物n量：量：成人胃容量約為成人胃容量約為300ml300ml，如嘔吐，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻等異常情況。等異常情況。 n味：味：普通嘔吐物呈酸味普通嘔吐物呈酸味 胃內(nèi)出血可呈堿味胃內(nèi)出血可呈堿味 食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味 含有大量膽汁呈苦味含有大量膽汁呈苦味 腸梗阻時(shí)呈糞臭味腸梗阻時(shí)呈糞臭味n包括糞、尿、汗液、痰包括糞、尿、汗液、痰液等，注意觀察其量、液等，注意觀察其量、色、味、性狀。色、味、性狀。 8、排泄物、排泄物（二）生命體征（二）生命體征包括對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)包括對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測(cè)（三）意識(shí)狀態(tài)（三）意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙意識(shí)障礙(disturbance of consciousness):(disturbance of consciousness):個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變識(shí)改變, ,這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)(consciousness)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)合表現(xiàn), ,是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。1 1、定義：、定義：（三）意識(shí)狀態(tài)（三）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙的程度可分為：意識(shí)障礙的程度可分為：（1 1）嗜睡）嗜睡(somnolence) (somnolence) （2 2）意識(shí)模糊）意識(shí)模糊(confusion) (confusion) （3 3）昏睡）昏睡(stupor) (stupor) （4 4）昏迷）昏迷(coma):(coma):淺昏迷、深昏迷淺昏迷、深昏迷2 2、分類：、分類： 是最輕程度的意識(shí)障礙。患者持續(xù)是最輕程度的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)的處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言的處于睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回語喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。入睡。嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence) 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為意識(shí)障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。神錯(cuò)亂。意識(shí)模糊意識(shí)模糊(confusion) (confusion) 接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖壓迫眶處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被上神經(jīng)，搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，且喚醒，醒后答話含糊或答非所問，且很會(huì)又再入睡。很會(huì)又再入睡。昏睡昏睡(stupor)(stupor)是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙。是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙。n淺昏迷淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、：意識(shí)大部喪失，無自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦的表情或聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。呼吸、反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。失禁。 昏迷昏迷(coma)(coma)n深昏迷深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，至是強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維下降，大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。持呼吸與循環(huán)的最基本功能?；杳曰杳?coma)(coma)（四）瞳孔（四）瞳孔 瞳孔變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病瞳孔變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病和藥物中毒等病情變化的一種重要特征。和藥物中毒等病情變化的一種重要特征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)瞳孔的觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)瞳孔的大小大小、對(duì)稱性對(duì)稱性、形狀形狀及及對(duì)光反射對(duì)光反射靈敏度等。靈敏度等。 1 1、正常瞳孔、正常瞳孔 在自然光線下直徑為在自然光線下直徑為2-2-5mm5mm，等大等圓，邊緣整，等大等圓，邊緣整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏。齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏。n嬰幼兒、老年人嬰幼兒、老年人瞳孔較小瞳孔較小n青少年青少年瞳孔較大瞳孔較大n光亮處光亮處瞳孔收縮瞳孔收縮n昏暗處昏暗處瞳孔擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大2 2、生理情況、生理情況瞳孔縮小瞳孔縮小直徑小于直徑小于2mm2mm 3 3、異常瞳孔、異常瞳孔 單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y、有機(jī)磷雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y、有機(jī)磷 農(nóng)藥、嗎啡等中毒農(nóng)藥、嗎啡等中毒瞳孔散大瞳孔散大直徑大于直徑大于5mm5mm 3 3、異常瞳孔、異常瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大：見于阿托品藥物反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大：見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死。顱內(nèi)壓增高及瀕死。雙側(cè)瞳孔不等大：見于腦外傷、腦腫瘤、雙側(cè)瞳孔不等大：見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。腦疝等。u觀察患者語言和非語言行為、思維觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況情況 。（五）心理狀態(tài)（五）心理狀態(tài)u是否有異常行為表現(xiàn)。是否有異常行為表現(xiàn)。u是否有異常情緒反應(yīng)是否有異常情緒反應(yīng)。u 患者活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無患者活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具?；颊哌M(jìn)食、個(gè)或義肢等輔助器具?；颊哌M(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等個(gè)人日?；顒?dòng)自理情況。人日?；顒?dòng)自理情況。（六）自理能力（六）自理能力（七）其他情況的觀察（七）其他情況的觀察n如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯如常見癥狀（疼痛、咳嗽、咯血等）的觀察，特殊檢查、治血等）的觀察，特殊檢查、治療反應(yīng)的觀察等。療反應(yīng)的觀察等。 患者張某，男性，患者張某，男性，5858歲。因肝硬化食管靜脈曲歲。因肝硬化食管靜脈曲張導(dǎo)致上消化道反復(fù)出血，住院已月余，今天上午張導(dǎo)致上消化道反復(fù)出血，住院已月余，今天上午再次嘔吐約再次嘔吐約1000ml1000ml。目前，患者體溫。目前，患者體溫38.538.5C,C,脈搏脈搏100100次次/ /分，呼吸分，呼吸2828次次/ /分，血壓分，血壓10.6/6.7kPa10.6/6.7kPa（80/50mmHg80/50mmHg），神志清，煩躁不安，無力更換臥），神志清，煩躁不安，無力更換臥位。暫禁食，根據(jù)醫(yī)囑使用藥物。請(qǐng)問：護(hù)士應(yīng)從位。暫禁食，根據(jù)醫(yī)囑使用藥物。請(qǐng)問：護(hù)士應(yīng)從哪些方面觀察患者的病情？哪些方面觀察患者的病情？1.1.崔焱主編崔焱主編. .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ). .北京：北京：人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，200220022.2.殷磊主編殷磊主編. .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ). .北京：北京：人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，199819983.3.白繼榮主編白繼榮主編. .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ). .北京：北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)合醫(yī)科大北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)合醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，學(xué)聯(lián)合出版社，199719974.4.張景龍主編張景龍主編. .北京：人民衛(wèi)生北京：人民衛(wèi)生出版社，出版社，20002000參參考考書書籍籍