《病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī)》
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1、病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)法律法規(guī),徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 顧玉明,(一)完全民事行為能力:可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)。 十八周歲以上的成年人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民,以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。 (二)限制民事行為能力人:可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng);其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理,或者征得他的法定代理人的同意。 十周歲以上的未成年人 不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 (三)無(wú)民事行為能力人:由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。 不滿十周歲的未成年人 不能辨認(rèn)自己行為的精神病人,一、民事行為能力,(一)未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人。 (二)未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的,由下列人
2、員中有監(jiān)護(hù)能力的人擔(dān)任監(jiān)護(hù)人: 1、祖父母、外祖父母; 2、兄、姐; 3、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。 (三)無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人: 1、配偶; 2、父母; 3、成年子女; 4、其他近親屬;,二、監(jiān)護(hù),5、關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任,經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。 (四)對(duì)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人有爭(zhēng)議的,由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)在近親屬中指定。對(duì)指定不服提起訴訟的,由人民法院裁
3、決。 (五)沒(méi)有以上規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的,由未成年人的父、母或精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)或者民政部門(mén)擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。 (六)近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女,外孫子女。,二、監(jiān)護(hù),(一)委托代理:公民、法人可以通過(guò)委托代理人實(shí)施民事法律行為。代理人在代理權(quán)限內(nèi),以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為,被代理人對(duì)代理人的代理行為,承擔(dān)民事責(zé)任。 (二)法定代理:未成年人、無(wú)民事行為能力、限制民事行為能力人由他的法定代理人行使代理權(quán)(父母、夫妻、成年子女、祖父母、外祖父母、成年兄弟姐妹等監(jiān)護(hù)人) (三)指定代理:指定代理人按照人民法院或者指定單位的指定行使代
4、理權(quán)。,三、代理,(三)委托代理,可以用書(shū)面形式,也可以用口頭形式。法律規(guī)定用書(shū)面形式的,應(yīng)當(dāng)用書(shū)面形式。 (四)書(shū)面委托代理的授權(quán)委托書(shū)應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或者名稱(chēng)、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期間,并由委托人簽名或者蓋章。,三、代理,(一)知情同意涉及到的相法律、法規(guī)、規(guī)章 1、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法自2010年7月1日起施行。 2、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自年月日起施行 3、中華人民共和國(guó)母嬰保健法自年月日起施行 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例自1994年9月1日起施行 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則自年月日起施行 6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例自2002年9月1日起施行 7、醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法自2002年5月1日起
5、施行。,五、知情同意,(二)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。 (三)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬、(家屬、監(jiān)護(hù)人、關(guān)系人、親屬)說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。 (四)因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,五、知情同意,(五)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 (六)醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 (七
6、)施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù),應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意,并簽署意見(jiàn)。本人無(wú)行為能力的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意,并簽署意見(jiàn)。 (八)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施美容治療前,必須向就醫(yī)者本人或親屬書(shū)面告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)等,并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。未經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意,不得為無(wú)行為能力或者限制行為能力人實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目。,五、知情同意,(九)特殊檢查、特殊治療;是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng): 1、有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療; 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療; 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療; 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢
7、查和治療。,五、知情同意,(一)醫(yī)師依法可以出具新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)、死亡證明文件或死產(chǎn)報(bào)告書(shū)。 (二)醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施,簽署有關(guān)醫(yī)學(xué) 證明文件,必須親自診查、調(diào)查,并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū),不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。 (三)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定,出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明。,六、醫(yī)學(xué)證明,(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū),只作是否死亡的診斷,不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)生對(duì)尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。 (五)醫(yī)師不得出具
8、與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。,六、醫(yī)學(xué)證明,(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng),并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù): 1、患者本人或者其委托代理人; 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 (二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。 1、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; 2、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū);,七、病歷復(fù)印與保管,3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份
9、證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料; 4、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。,七、病歷復(fù)印與保管,(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。,七、病歷復(fù)印與保管,(四)公安、司法、人力
10、資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: 1、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明; 2、經(jīng)辦人本人有效身份證明; 3、經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。,七、病歷復(fù)印與保管,(五)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證
11、明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 (六)病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。,七、病歷復(fù)印與保管,(七)病歷復(fù)印應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。 (八)門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,七、病歷復(fù)印與保管,(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中,根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療
12、機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí),經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況,征得患者同意后,報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn);當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 (二)邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱(chēng)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu))擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱(chēng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)師會(huì)診,需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況,并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。,八、外出會(huì)診,(三)用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。 (四)醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相應(yīng)的會(huì)
13、診工作,并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。,八、外出會(huì)診,(一)同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的,由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng),上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后,方可備血。 (二)同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的,由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng),經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,方可備血。 (三)同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的,由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng),科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn),方可備血。 (四)以上規(guī)定不適用于急救用血。,九、臨床輸血,(五)在輸血治療前,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)
14、險(xiǎn),并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。 (六)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以立即實(shí)施輸血治療。 (七)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度,確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷;臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。,九、臨床輸血,(一)根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)): 1、一級(jí)手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低,過(guò)程簡(jiǎn)單,技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 2、二級(jí)手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn),過(guò)程復(fù)雜程度一般,有一
15、定技術(shù)難度的手術(shù)。 3、三級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,過(guò)程較復(fù)雜,技術(shù)難度較大的手術(shù)。 4、四級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,過(guò)程復(fù)雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,(二)常規(guī)手術(shù)審批 1、一級(jí)手術(shù):由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級(jí)手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級(jí)手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。 4、四級(jí)手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,(三)特殊手術(shù)管理 1、特殊手術(shù)范圍 (1)被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺(tái)同胞,特殊保健對(duì)象等。特殊
16、保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等; (2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?(3)涉及法律風(fēng)險(xiǎn),可能引起司法糾紛的; (4)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的; (5)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù); (6)邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的; (7)人體器官移植手術(shù); (8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù); (9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù); (10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫(xiě)手術(shù)審批申請(qǐng)單,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn),報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、第(4)種情形
17、(同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的)的特殊手術(shù),如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù),術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,4、第(8)種情形(雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù))的特殊手術(shù),須組織科內(nèi)討論,填寫(xiě)手術(shù)審批申請(qǐng)單,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn),報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,5、第(9)種情形(重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù))的特殊手術(shù),需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能
18、在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。 (四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,十、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理,(一)處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則: 1、患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整,并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、字跡清楚,不得涂改;如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,4、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě),沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě);醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào);書(shū)寫(xiě)
19、藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě),但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡,新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡,必要時(shí)要注明體重。 6、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方,也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?,中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,7、開(kāi)具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。 8、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě),一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列;調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號(hào),如布包、先煎、后下等;對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。 9、
20、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,10、除特殊情況外,應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 11、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致,不得任意改動(dòng),否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,(二)處方權(quán) 1、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方,應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。 3、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng),可
21、以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 4、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后,方可開(kāi)具處方。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,(三)麻醉、精神藥品處方權(quán) 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán),藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。 2、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后,方可在本機(jī)構(gòu)開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方,但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格后,方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。,十一、處方書(shū)寫(xiě)
22、與管理,(四)試用期和進(jìn)修人員處方權(quán) 1、試用期人員開(kāi)具處方,應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。 2、進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán).,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,(五)門(mén)(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的,首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者,建立相應(yīng)的病歷,要求其簽署知情同意書(shū)。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件: 1、二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明; 2、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件; 3、為患者代辦人員身份證明文件。,十一、處方書(shū)寫(xiě)與管理,(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)
23、人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料,造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 (二)國(guó)家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員,違反國(guó)家規(guī)定,將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過(guò)程中獲得的公民個(gè)人信息,出售或者非法提供給他人,情節(jié)嚴(yán)重的,處三年以下有期徒刑或者拘役,并處或者單處罰金。,十二、患者信息保護(hù),“竊取或者以其他方法非法獲取上述信息,情節(jié)嚴(yán)重的,依照前款的規(guī)定處罰。 “單位犯前兩款罪的,對(duì)單位判處罰金,并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員,依照各該款的規(guī)定處罰?!?(三)護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者,保護(hù)患者的隱私,十二、患者信息保護(hù),感謝聆聽(tīng)!,
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