《肝臟疾病 門脈高壓癥 肝膽外科 外科學 課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《肝臟疾病 門脈高壓癥 肝膽外科 外科學 課件（80頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。
1、肝 臟 疾 病目的及要求n了解肝膿腫的病因，熟悉其診斷、鑒別診斷和治療n熟悉原發(fā)性肝癌的診斷、鑒別診斷和治療肝 臟 的 解 剖n傳統(tǒng)的肝臟分葉n Couinaud 肝分段法肝臟的生理功能n分泌膽汁n代謝功能n凝血因子合成n解毒功能n吞噬或免疫作用一、細菌性肝膿腫n定義(Defination)n病因(Pathogeny) 細菌 糖尿病n途徑(Approach)： 膽道 肝動脈 門靜脈 外傷或周圍感染病灶臨床表現(xiàn)n寒戰(zhàn)、高熱n肝臟腫大n肝區(qū)疼痛合并癥n右側胸腔積液n心包填塞n急性彌漫性腹膜炎n膈下膿腫n膽道出血診 斷n臨床表現(xiàn)n血像檢查：WBC大于1.0109；中性粒細胞升高，部分病人貧血。n超n
2、檢查n線檢查鑒別診斷n右膈下膿腫n膽道感染n阿米巴性肝膿腫n原發(fā)性肝癌（中心壞死型）治 療n全身支持療法n抗感染治療n微創(chuàng)手術治療n手術治療n中醫(yī)中藥阿米巴性肝膿腫n病因為阿米巴性原蟲的感染n常有腹瀉史n膿腫常為單腔n膿液為果醬果醬樣液體n保守治療為主n膿腫較大者可行手術引流第二節(jié) 原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer PLC)病 因(Pathogeny)n原因不清，與以下因素有關： 病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎 黃曲霉毒素 鋅、鉬的缺乏等病理分型n大體病理類型： 微小肝癌：小于或等于cm ; 小肝癌：大于cm，大于cm; 大肝癌：大于cm,小于10cm; 巨大肝癌：大于10
3、cm;n病理組織分型： 肝細胞型肝癌 膽管細胞型肝癌(肝內膽管癌） 混合型肝癌轉移途徑n肝內播散n肝外血行轉移n淋巴轉移n腹腔種植性轉移臨床表現(xiàn)n早期癥狀不明顯，多為查體發(fā)現(xiàn)n肝區(qū)疼痛n肝腫大n全身和消化道癥狀n肝癌轉移的癥狀并發(fā)癥n肝性腦病n上消化道出血n肝癌破裂出血診 斷n臨床表現(xiàn)n腫瘤標記物：AFP（甲胎蛋白）n肝炎標志物n血清酶學變化：ALT、AST、GT等n影像學：超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影、放射性核素、線檢查n肝活檢？治 療n手術切除（肝癌根治性切除）n肝癌姑息性切除n肝癌的介入治療（）n肝癌的局部治療: PET 、冷凍、微波、激光、射頻治療等n肝癌破裂出血的治療n肝癌復
4、發(fā)的治療n肝移植術治療原發(fā)性肝癌治 療n化學藥物的治療n放射治療n生物治療n中醫(yī)中藥治療繼發(fā)性肝癌n多見于消化道惡性腫瘤、生殖器官惡性腫瘤、乳癌、肺癌、腎癌及鼻煙癌等n肝外腫瘤與肝臟腫塊同時發(fā)現(xiàn)或肝外腫瘤治療過程中發(fā)現(xiàn)nAFP多為陰性nCT : 多為多發(fā)腫塊或呈牛眼征n可行手術或局部治療門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥Portal Hypertension曹景玉曹景玉 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科肝膽外科門靜脈高壓癥n概念：門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻,血液淤滯,則門靜脈系統(tǒng)的壓力升高,臨床表現(xiàn)為脾腫大,脾功能亢進,食道胃底靜脈曲張,嘔血腹水等,具有以上癥狀的疾
5、病n正常壓力: 1324cm水柱,門脈高壓時多30cm水柱以上門靜脈系統(tǒng)n胃腸脾胰毛細血管-小靜脈-腸系膜上靜脈和脾靜脈-門靜脈主干-左右支-逐漸分支至肝小葉內肝竇-中央靜脈-小葉下靜脈-肝靜脈-下腔靜脈n門靜脈和肝動脈的分支血流匯合于肝竇,在肝小葉間匯管區(qū)通過交通支互相溝通n正常人全肝血流量1500ml/min, 75%為門靜脈血,25%為肝動脈血,供氧量各50%門、腔靜脈系間的交通支n胃底食道下段交通支: 門靜脈-胃冠狀、胃短靜脈-食管胃底靜脈-奇、半奇靜脈-上腔靜脈n直腸下端肛管交通支: 門靜脈-腸系膜下靜脈-直腸上和下靜脈-肛管靜脈-下腔靜脈n前腹壁交通支: 門靜脈左支-臍旁靜脈-腹上
6、,下深靜脈-上下腔靜脈n腹膜后交通支: 腸系膜上下靜脈分支和下腔靜脈分支的交通支門靜脈高壓癥n病理生理n門靜脈系統(tǒng)無瓣膜,壓力的維持靠流入的血量和流出阻力,流出阻力增加常為始動因素n按阻力增加的部位分:n肝前: 門靜脈血栓,海綿樣變性,狹窄,先天性畸形n肝后: 布加綜合征,縮窄性心包炎n肝內,再分為n竇前: 血吸蟲病n竇型及竇后: : 肝炎后肝硬變(肝竇阻塞和交通支開放)第一節(jié) 肝硬化門靜脈高壓癥n病因n病毒性肝炎后肝硬化：乙肝、丙肝n酒精性肝硬化n寄生蟲性肝硬化：血吸蟲卵 肝硬化門靜脈高壓癥n門靜脈高壓癥的病理生理n血吸蟲性肝硬化：血吸蟲卵阻塞肝血竇前-血管內膜炎、血管周圍組織纖維化-門靜脈
7、血流受阻-門靜脈壓力升高n肝炎后肝硬化：肝細胞壞死、肝纖維組織增生（假小葉形成）-肝小葉內肝竇狹窄或閉塞-血液瘀滯；肝動脈、門靜脈交通支開放-門靜脈壓力升高；肝內淋巴管網受壓-淋巴回流受阻-門靜脈壓力升高肝硬化門靜脈高壓癥n門靜脈高壓形成后的病理變化n脾大,脾亢: 充血性腫大,增生性腫大,血細胞減少n交通支擴張: 食道下段和胃底靜脈距門靜脈主干和腔靜脈近,壓力差大,靜脈曲張最早最顯著。反流性食管炎,堅硬粗糟食物,咳嗽,嘔吐,排便,重負等腹內壓力增加時,曲張靜脈破裂出血n腹水: 濾過壓增加,低蛋白血癥,淋巴生成增加,鈉水潴留肝硬化門靜脈高壓癥n門靜脈高壓形成后的病理變化n門脈高壓性胃病:20%,
8、占上消出血的5-20%,黏膜下動靜脈交通支開放,黏膜微循環(huán)障礙,黏膜屏障破壞n肝性腦病: 未解毒進入體循環(huán),腦毒性物質:氨,硫醇等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n脾大、脾功能亢進脾大、脾功能亢進嘔血、黑便嘔血、黑便( (門靜脈高壓時，門靜脈高壓時，食管胃底靜脈叢交食管胃底靜脈叢交通支通支受影響最早、最大受影響最早、最大) )腹水腹水食管胃底靜脈叢交通支擴食管胃底靜脈叢交通支擴張致重度食管靜脈曲張張致重度食管靜脈曲張1.肝功能損害，白蛋白合成減少2.門脈系毛細血管床濾過壓升高，組織液回收減少3.肝內淋巴液產生增多，輸出不暢4.抗利尿激素在肝內分解減少形成腹水的原形成腹水的原因因 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌臨床表現(xiàn)
9、臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育黃黃 疸疸診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結合肝病病史 2血液學檢查，評價肝功能的代償能力（Child-Pugh分級） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向） 6CT、MRI和門靜脈造影(portal angiography) CT三維重建治療治療有曲張、無出血：原則上不做有曲張、無出血：原則上不做“預防性手術預防性手術”，重點應放在護肝治療方面重點應放在護肝治療方面出血的非手術治療的適應證：出血的非手術治療的適應證：1. 黃疸、大量腹水
10、、肝功能Child C級 手術非常危險2. 上消化道大出血一時不能明確診斷3. 作為手術治療的術前準備工作治療治療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.內鏡治療內鏡治療收縮壓低于收縮壓低于80mmHg80mmHg，估計失血量已達，估計失血量已達800ml800ml以上，應立即輸血以上，應立即輸血治療治療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.內鏡治療內鏡治療治療治
11、療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素（stilamin，sandostatin）4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.內鏡治療內鏡治療治療治療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素4.4.三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫5.5.內鏡治療內鏡治療治療治療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.內鏡治療內鏡治療(endosc
12、opic treatment)注射硬化劑注射硬化劑曲張靜脈套扎曲張靜脈套扎治療治療出血病人的非手術治療措施：出血病人的非手術治療措施：注射硬化劑注射硬化劑曲張靜脈套扎曲張靜脈套扎1.1.輸血輸血2.2.血管加壓素血管加壓素3.3.生長抑素生長抑素4.4.三腔二囊管三腔二囊管5.5.內鏡治療內鏡治療n肝功能代償?shù)牟∪耍l(fā)生大出血，應立即手術n非手術治療2448小時無效者治療治療手術治療的適應證：手術治療的適應證：手術方式：手術方式：n分流手術(shunt operation)n斷流手術(devascularization operation)治療治療手術方式：手術方式：分流手術(shunt op
13、eration)雖然降低門靜脈壓力，但影響門靜脈血向肝臟灌注，肝性腦病肝性腦病發(fā)病率高！脾腎靜脈分流 “限制性”側側門腔靜脈分流Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 選擇性分流術(理論上有其合理性，但術后仍有60%的病人失去分流選擇性)斷流手術(devascularization operation)經頸內靜脈肝內門體分流術經頸內靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS)主要應用于：1.肝功能較差的病人2.斷流術、分流術失敗者3.肝移植前的準備TIPST
14、IPS操作步驟操作步驟1.導管進入門靜脈2.送入導絲3.球囊擴張4.置入內支撐5.抽出導絲TIPS的內支撐管直徑為8 810mm10mm肝性腦病肝性腦病的發(fā)病率仍有10%20%治療治療手術要點：1.切脾，離斷所有胃短靜脈2.分離食管下段至少至少5cm5cm，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后靜脈4.左膈下靜脈5.同時結扎切斷上述靜脈的伴行同名動脈斷流術后再出血的分析及對策斷流術后再出血的分析及對策斷流術后斷流術后再出血再出血原則上非手術止血原則上非手術止血遺漏高位食管支、遺漏高位食管支、異位高位食管支異位高位食管支胃黏膜缺血，胃黏膜缺血，屏障破壞，屏障破壞，出血性胃黏
15、膜糜爛出血性胃黏膜糜爛再次手術再次手術分流術和斷流術的比較分流術和斷流術的比較分流術分流術 斷流術斷流術門靜脈壓力門靜脈壓力降低降低升高升高門靜脈灌流門靜脈灌流減少減少不變或增加不變或增加肝功能肝功能損壞損壞無明顯損壞無明顯損壞肝性腦病發(fā)生率肝性腦病發(fā)生率增加增加無增加無增加止血效果止血效果降低門脈壓，降低門脈壓，能控制出血能控制出血 選擇性離斷出血血選擇性離斷出血血管，止血作用確切管，止血作用確切 治治 療療肝移植肝移植肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應用。點我返回點我返回急性胰腺炎n常見急腹癥n分類n水腫性: 病情輕,預后
16、好n出血壞死性: 病情重,死亡率高,影響多個臟器急性胰腺炎n致病因素n膽道疾病: 常見原因,我國50%以上,阻塞Vater壺腹,膽汁流入胰管,游離膽汁酸損傷胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺組織壞死n膽結石n膽道蛔蟲n炎癥n手術損傷等急性胰腺炎n致病因素n過量飲酒: 西方主要致病因素,胰管壓力增高,細小胰管破裂,胰液進入胰腺組織,胰蛋白酶原被激活,進一步激活磷脂酶A,彈力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化n直接損傷n刺激胰液分泌n十二指腸水腫nOddi括約肌痙攣急性胰腺炎n致病因素n十二指腸液反流:壓力升高,十二指腸液反流入胰管,腸激酶激活胰酶n穿透性十二指腸潰瘍n十二指腸憩室n環(huán)狀胰腺n十二
17、指腸梗阻n胰腺鉤突腫瘤急性胰腺炎n致病因素n創(chuàng)傷n手術損傷,特別是內鏡十二指腸乳頭的操作nOddi括約肌切開nERCPn取石n鈍器傷,貫通傷急性胰腺炎n致病因素n胰腺血液循環(huán)障礙n低血壓,休克n動脈栓塞n血液粘滯度高等急性胰腺炎n致病因素n其他n飲食n感染n藥物n高脂血癥n高血鈣n妊娠n遺傳n特發(fā)性胰腺炎急性胰腺炎n發(fā)病機制與病理生理n復雜,未完全闡明n正常,胰液中的酶原無活性n致病因素不同途徑在胰管或胰腺組織內激活酶原,自身消化:磷脂酶A產生溶血卵磷脂,破壞細胞膜和線粒體,細胞死亡;彈力蛋白酶破壞血管壁和胰管導管,胰腺出血壞死;胰舒血管素擴張血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和鈣離子結
18、合,血鈣降低,產生皂化斑.共同作用的結果:胰腺及胰周組織充血水腫,出血壞死,腹腔內大量滲出,休克,感染,膿腫急性胰腺炎n發(fā)病機制與病理生理n胰酶及有毒物質的吸收,多器官功能障礙綜合征,細菌內毒素吸收入血,單核巨噬,中性粒,淋巴細胞產生內源性介質(白介素),加重損害和多器官功能障礙綜合征.n最近的研究發(fā)現(xiàn):小葉內動脈及其分支間是終末動脈,無吻合支,對缺血敏感.胰腺微循環(huán)障礙對急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的重要性急性胰腺炎n病理: 不同程度的充血水腫,出血壞死n急性水腫性胰腺炎n輕,局限,腫脹,充血,被膜下積液,皂化斑,淡黃色腹水.n鏡下:間質充血,水腫,炎性細胞浸潤,局限脂肪壞死急性胰腺炎n病理: 不同程
19、度的充血水腫,出血壞死n急性出血壞死性胰腺炎n特征:出血,壞死n暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪壞死n胰腺周圍,腹膜后廣泛組織壞死n腹腔內,腹膜后血性渾濁滲滲液n鏡下:脂肪壞死,腺泡破壞,小葉結構不清,炎性細胞浸潤,合并感染膿腫急性胰腺炎n臨床表現(xiàn)n病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大n腹痛:主要癥狀,飽餐酒后突然發(fā)生,劇烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,膽源性右上腹痛.全胰束帶狀,腰背部放射n腹脹:腸麻痹所致,停止排便排氣,腹水加重腹脹n惡心嘔吐:與腹痛伴發(fā),劇烈而頻繁,吐后腹痛不緩解急性胰腺炎n臨床表現(xiàn)n病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大n腹膜炎體征:水腫性上腹部壓痛,無腹肌緊張.出血壞死性全腹壓痛,反跳
20、痛,腹肌緊張n腹水:水腫性無,出血壞死性血性渾濁n發(fā)熱:輕:不發(fā)熱,壞死感染或合并膽道感染:寒戰(zhàn)高熱n休克:可最早出現(xiàn),低血容量性,感染性急性胰腺炎n臨床表現(xiàn)n病變程度不同,臨床表現(xiàn)差異大n黃疸:膽源性胰腺炎可有n呼吸困難和紫紺:ARDSn中樞神經系統(tǒng)癥狀:胰性腦病,意識模糊,昏迷n腰部表現(xiàn):紅腫,壓痛nGrey-Turner征:腰部,季肋部青紫色瘀斑nCullen征:臍周n其他:消化道出血,手足抽搐,DICn死亡急性胰腺炎n診斷n實驗室檢查n血尿淀粉酶:最重要n血清淀粉酶:數(shù)小時升高-24小時高峰-45天后逐漸降至正常n尿淀粉酶:24小時升高-48小時高峰-1周恢復正常nP-同工酶:n不與病
21、變的嚴重程度成正比急性胰腺炎n診斷n實驗室檢查n胰脂肪酶:n血常規(guī)n血糖n肝功n血氣分析nDIC常規(guī)n腹水淀粉酶急性胰腺炎n診斷n影像學nB超:胰腺腫大,胰周積液,膽管擴張,結石n胸腹部X線片: 肺不張,膈肌抬高,胸腔積液,腸脹氣十二指腸擴大nCT: 最重要的診斷依據(jù),胰腺腫大,不均勻,胰周低密度,積液,胰腺膿腫,假性囊腫nMRI急性胰腺炎n診斷n臨床分型n輕型急性胰腺炎:水腫性,腹痛,惡心嘔吐,血尿淀粉酶升高,預后好n重型急性胰腺炎:出血壞死性,腹膜炎體征,腹脹,腸鳴音減弱或消失,休克,多器官功能障礙急性胰腺炎n局部并發(fā)癥n胰腺及胰周組織壞死:感染性,無菌性n胰腺及胰周膿腫n急性胰腺假性囊腫
22、n胃腸道壞死,穿孔,瘺急性胰腺炎n治療n非手術治療n水腫性,無感染的出血壞死性n方法n禁飲食,胃腸減壓:減輕對胰腺的刺激,減輕腹脹n輸液,防治休克:補充電解質,糾正酸中毒,改善微循環(huán)n鎮(zhèn)痛: 解痙鎮(zhèn)痛減輕病人的應急反應n抑制胰腺分泌:H2受體阻滯劑,生長抑素(善寧,思他寧)急性胰腺炎n治療n非手術治療n水腫性,無感染的出血壞死性n方法n營養(yǎng)支持:TPN,空腸營養(yǎng)性造瘺,重要n抗生素:應用敏感的抗生素,n中藥:n腹腔灌洗:主要是手術后灌洗,沖出壞死組織,灌洗液每天達10000mln呼吸機急性胰腺炎n手術治療n手術適應證n胰腺或胰周壞死組織合并感染n膽源性胰腺炎n合并腸瘺或假性胰腺囊腫n不能排除其
23、他急腹癥n經合理治療臨床癥狀繼續(xù)惡化或多器官功能障礙不能糾正急性胰腺炎n手術治療n手術方式n壞死組織清除加引流,胃造瘺,空腸造瘺n腸瘺:瘺口外置,近段造瘺n假性胰腺囊腫:內,外引流,經皮穿刺置管引流n膽源性胰腺炎:及早手術,解除梗阻,通暢引流,經十二指腸鏡切開Oddi括約肌,取石,擇期手術壺腹周圍癌n概念n壺腹部,膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫n壺腹部癌n膽總管下段癌n十二指腸乳頭癌及侵及十二指腸乳頭的十二指腸癌n胰頭癌(有人單列)壺腹周圍癌n病理n腺癌,乳頭狀癌,粘液癌n阻塞膽管和胰管,引起黃疸和消化不良n淋巴轉移:胰頭癌早n血行轉移:肺,骨n十二指腸癌引起十二指腸梗阻和消化道出血壺腹周
24、圍癌n臨床表現(xiàn)n腹痛:早期胰管膽管梗阻壓力增高,上腹部不適,隱痛,脹痛,腫瘤侵犯腹腔神經叢,持續(xù)性劇烈腹痛,向腰背部放射,特點:夜間重,白天輕n黃疸:早期癥狀,進行性加重,伴皮膚瘙癢,小便深黃,大便白陶土色,皮膚鞏膜黃染,肝大,可觸及腫大的膽囊壺腹周圍癌n臨床表現(xiàn)n消化道癥狀:食欲不振,消化不良,腹瀉或便秘,惡心嘔吐,上消化道梗阻或出血n消瘦,乏力: 癌腫消耗,惡病質n合并膽道感染n糖尿病表現(xiàn)n腹水n腫塊壺腹周圍癌n實驗室檢查n血清生化學檢查n血清總膽紅素和直接膽紅素升高n膽道排泄酶系升高:AKP,-GTn肝細胞損傷酶:轉氨酶n尿膽紅素陽性n血尿淀粉酶一過性升高n空腹或餐后血糖升高壺腹周圍癌n
25、實驗室檢查n腫瘤標志物nCA19-9nCEAnPOA(胰胚抗原)nPaA(胰腺癌特異抗原)nPCAA(胰腺癌相關抗原)壺腹周圍癌n影像學: 定位診斷的重要手段nB超: 方便,可隨時反復檢查n內鏡超聲: 新技術,應用不多n上消鋇餐: 大的胰頭癌見十二指腸曲擴大nCT: 最常用,腫瘤部位,能否切除,膽胰管擴張程度nERCP: 少用,不提倡應用nMRI及MRCP: 常用,nPTC及PTCD,以前常用n選擇性動脈造影,應用少n經皮穿刺細胞學檢查: 應用少壺腹周圍癌n治療 以手術為主的綜合治療n手術切除是首選有效的治療方法n手術方式n胰頭十二指腸切除術n保留幽門的胰頭十二指腸切除術n十二指腸乳頭局部切除術n姑息性手術n放療和化療
肝臟疾病 門脈高壓癥 肝膽外科 外科學 課件
