抑郁癥的治療ppt課件

關于抑郁癥的介紹,.,抑郁癥的治療階段及目標,.,什么是抑郁癥？ 抑郁癥有什么表現(xiàn)？ 如何早期識別抑郁癥？ 如何診斷抑郁癥？ 我們能為他們做些什么？,提綱,.,1.抑郁癥成為影響人類健康的第五大疾病，而且很快升至第二位 2.WHO估計：全世界抑郁癥1.22.0億 3.西方國家抑郁癥患病率為3-20%，美國每年有1100萬人患抑郁癥，每年因抑郁癥造成的損失超過200億美元 4.各年齡人群均可能患抑郁癥，女性居多 5.軀體疾病的患者中符合抑郁發(fā)作者高達25-64%。,.,什么是抑郁癥？,正常的心境（mood) 情緒反應(reaction) 綜合征(syndrome) 疾病(disease, disorder),.,抑郁癥的定義 （major depression),以顯著的心境低落為主要特征 對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感 伴有相應的整體活動水平（思維和行為）的改變 往往有顯著的軀體癥狀 有反復發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。,.,抑郁癥的高患病率,美國最近完成的全美流行病學調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%（JAMA 2003，289：3095） 根據(jù)WHO研究報告和中國衛(wèi)生部有關資料 有20%的人有抑郁癥狀(1996,WHO) 有7%的人患有重性抑郁癥,.,治療目標,提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率 提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈 預防復發(fā),治療目標,AHCPR (1993) 最初治療目標是減少并完全消除所有抑郁癥狀和體征 APA臨床指導 (2000) 建議強調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標，并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標 英國精神藥理協(xié)會（BAP） (2000) 臨床治愈被視為關鍵的治療目標3 加拿大精神科協(xié)會和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡 (2001) 治療目標包括癥狀的完全緩解以及恢復到病前的社會功能4,國際精神醫(yī)學界將臨床治愈作為治療目標,藥物治療（1）,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%80% 原則 診斷確切 全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥 劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性 小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）,藥物治療（2）,原則 如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs 盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥 治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥,藥物治療（3）,原則 治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理 根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療 積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴,抗抑郁藥物治療策略,急性期,維持期,全程治療,鞏固期,概念,臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD7） 復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療以免復燃 復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā) 區(qū)分復燃和復發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導意義,急性期抗抑郁藥物的治療,控制癥狀，盡量達到臨床痊愈 建議 足量 足療程 藥物治療一般24周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半減期”為 1020天 患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效,鞏固期的藥物治療,從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月 在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大,維持期的藥物治療,維持治療以預防復發(fā) 建議 首次發(fā)作: 6 個月-1年 2次發(fā)作: 3-5 年 2次以上的發(fā)作: 長期治療 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象 一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療,治療期（療程）的總結(jié),急性期: 2-8周 鞏固期: 4-6月 維持期: 6 個月-1年-3-5年-長期,Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.,達到臨床治愈的策略,重新評估/診斷病人的抑郁癥 確診抑郁癥后積極治療 確保藥物足量 確保治療足療程 選擇最佳的治療方法 藥物治療和心理治療聯(lián)合 聯(lián)合藥物治療 增加治療手段 確保病人堅持治療 教育病人將臨床治愈作為治療目標,抗抑郁藥分類（機制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：嗎氯貝胺 TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛 NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制劑)：曲唑酮 NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：布普品 其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰,抗抑郁藥物的選擇,抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。,抗抑郁藥的選用,抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素： 既往用藥史 藥物遺傳學 藥物的藥理學特征 可能的藥物間相互作用 患者軀體狀況和耐受性 抑郁亞型 藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普蘭 Citalopram,SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）,SSRIs的藥用特點,主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的 有效率均在60-79之間；一年復發(fā)率在13-26之間 特點是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便 白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量,SSRIs重要的藥代動力學參數(shù),SSRIs相應藥代動力學參數(shù),參數(shù) 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭,自身抑制 半衰期 單劑量 多劑量 達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間 (天) 血藥濃度和劑量成正比關系 “活性”代謝產(chǎn)物在體外與母藥對特殊的CYP450酶抑制作用相似,無 33小時 33小時 6-7 是 是,是 1.9天 5.7天 30-60 無 是,輕微 15小時 22小時 3-5 輕微 無,是 10小時 21小時 4-5 無 無,無 26小時 26小時 4-5 是 是,SSRIs與CYP450同功能酶代謝,不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時對細胞色素 P450 (CYP)同功酶的影響: 潛在的臨床意義,酶,西酞普蘭,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林,CYP1A2,可能性小,可能性小,顯著,可能性小,可能性小,CYP2D6,輕微,顯著,無臨床意義,顯著,輕微,CYP3A3/4,可能性小,輕微,中等,可能性小,可能性小,CYP2C9/10,無資料,*,*,無臨床意義,無臨床意義,CYP2C19,無資料,中等,顯著,無資料,無臨床意義,SSRIs適應證和禁忌證,適應證 各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁 TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者 焦慮癥 強迫癥 創(chuàng)傷后應激障礙 禁忌證 對藥物過敏者 嚴重肝、腎病及孕婦慎用 禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用 慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用,SSRIs的不良反應,不良反應：主要為胃腸道反應、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應和心血管不良反應比TCAs輕 神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作 胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘 過敏反應：皮疹 性功能障礙：陽痿、射精延緩、性感缺失 其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少,SSRIs 的特異性反應： 中樞五羥色胺綜合征（CCS）,SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應中樞五羥色胺綜合征 是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用 出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡,SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效較快，在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種 適應證 主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 禁忌證 嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征,文拉法辛的受體模式圖,Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor 主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取,作用機制 抑制5-HT再攝取 抑制NE再攝取 溫和抑制DA再攝取,文拉法辛的劑量,推薦劑量：治療劑量為75300mg/d，一般為150200mg/d，分23次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75300mg/d，日服1次 廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d 強迫癥：75mg-375mg/d 有效劑量和嚴重程度正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好。,通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕 常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙 不良反應的發(fā)生存在劑量相關性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200 mg /d） 個別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高 耐受良好，不良反應溫和,文拉法辛的不良反應,NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）,主要有米氮平（mirtazapine）-突觸前2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑 增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和 5-HT3也有阻滯作用,米氮平 雙重作用 NE和特異性5-HT能抗抑郁劑,去甲腎上腺素能 神經(jīng)遞質(zhì),5-HT能 神經(jīng)遞質(zhì),NA,5-HT1,5-HT2 阻斷,5-HT3 阻斷,-抗抑郁效果 -抗焦慮效果,抗抑郁效果,-抗焦慮作用 -改善睡眠 防止 -激越 -不安 -性功能障礙,防止 -惡心 -頭痛 -嘔吐,Pinder, 1997,米氮平的藥代學,在體外，米氮平對P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、 3A4 、1E2 等酶無明顯抑制作用 米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和多次給藥的絕對生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時 米氮平在肝臟代謝, 主要途徑是去甲基化和氧化 在口服后幾天內(nèi)，米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出,米氮平的劑量和適應證,推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用 本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發(fā)率顯著低于阿米替林 適應證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥,米氮平的不良反應和禁忌證,常見不良反應：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫 禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用,TCAs（三環(huán)類） 阿米替林 amitriptyline 氯咪帕明（安那芬尼） clomipramine 多塞平（多慮平） doxepine 四環(huán)類 馬普替林 maprotiline,TCAs,主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的 治療抑郁有效率達70 推薦劑量： 一般為50250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服 減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀,TCAs適應證和禁忌證,適應證 各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙 焦慮障礙，驚恐障礙 強迫障礙（氯咪帕明） 禁忌證 嚴重心、肝、腎病 癲癇 急性窄角型青光眼 12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用 TCAs過敏者 禁與MAOIs聯(lián)用,TCAs不良反應,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作 心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯，有可能出現(xiàn)“心源性猝死” 抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難 體重增加 性功能障礙,TCAs過量中毒,致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用 一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童 臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡,處理原則,關鍵預防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管 處理方法包括支持療法和對癥療法 洗胃：在胃內(nèi)排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要 毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時重復給藥1-2mg 支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等 積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等 控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定1020mg緩慢靜注,TCAs的撤藥綜合征,發(fā)生率16%-100% 突然停藥發(fā)生率高 高劑量發(fā)生率高 癥狀常在1-2天內(nèi)出現(xiàn) 一般輕微，持續(xù)時間短（7天） 癥狀表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙 這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致,SARI（5-HT受體拮抗和攝取抑制劑）,SARIs： 藥理作用復雜，對5-HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應 主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種,曲唑酮的適應證和禁忌證,曲唑酮（trazodone）：為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、2受體拮抗作用，故有較強鎮(zhèn)靜作用，2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關 適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮(zhèn)靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁 禁忌證：低血壓、室性心律失常,曲唑酮的劑量及不良反應,劑量和用法：開始50100mg/d，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用劑量150300mg/d，分2 3 次服 不良反應：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起 藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用,對不同類型抑郁癥的治療策略,伴有明顯激越抑郁癥的治療,抑郁癥可伴有明顯激越，激越是女性更年期抑郁癥的特征 選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛 治療早期，可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（24mg/d） 當激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療 保證足量足療程,伴有強迫癥狀的抑郁癥的治療,抑郁癥可伴有強迫癥狀，強迫癥患者也可伴有抑郁，兩者相互影響 伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差 治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀 通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，氯咪帕明150300mg/d,伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（1）,認為是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向 血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽性率高；血清多巴胺-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高,伴有精神病性癥狀抑郁癥治療（2）,使用一線抗抑郁藥物治療的同時，可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、奎硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴重程度適當進行調(diào)整 當精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療12月 若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征,伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（1）,伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中 抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙,伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（2）,軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。抑郁障礙常常會加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征 、糖尿病、高血壓等 軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁,伴有軀體疾病抑郁障礙的治療（3）,可選用不良反應少，安全性高的SSRIs類或SNRIs類藥物 如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥劑量不宜過大 軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥 軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，抑郁癥狀緩解后仍需繼續(xù)治療,聯(lián)合用藥,一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用 對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應 對絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙不主張抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療,抑郁癥藥物治療流程,（抑郁癥CCMD-3）,組內(nèi)換藥,組間換藥,增效劑（Li, T3）,二線用藥,聯(lián)合用藥,ECT,繼續(xù)治療,組內(nèi)或組間換藥,繼續(xù)治療,加量,繼續(xù)治療4-6個月,維持治療時間不定,單一藥物治療（一線藥）TCA，SSRI或SNRI,減量或換藥,嚴重或自殺強烈者可首選,完全緩解,有維持治療特征,有效,有效,有效,有效,有效,有效,無效,無效,無效,無效,無效,無效,重新審查診斷，軀體病，物質(zhì)依賴心理應激和服藥依從性,TCA：約 20-30%有效SSRI：約 30-50%有效,無或部分反應,不良反應,