腦梗塞病人的護(hù)理查房詳解.ppt

糖尿病合并腦梗塞病人的康復(fù)護(hù)理,仇 麗,腦梗塞的概述,腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。,腦梗塞的分類,腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動(dòng)脈硬化癥 在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。 2動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓 可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病 紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 (二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性 急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性 氣栓塞、長骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。,臨床表現(xiàn),1、起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 2、頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，言語不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。,腦梗塞的發(fā)病先兆,1、頭暈、頭痛突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛。一般認(rèn)為頭痛、頭暈多為缺血性腦梗塞的先兆，而劇烈頭痛伴惡心、嘔吐則多為出血性腦梗塞的先兆。 2、短暫性視力障礙：表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東西不完整，這種現(xiàn)象多在一小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，是較早的腦梗塞預(yù)報(bào)信號。 3、語言與精神改變：指發(fā)音困難、失語，寫字困難；個(gè)性突然改變，沉默寡言、表情淡漠或急躁多語、煩躁不安，或出現(xiàn)短暫的判斷或智力障礙，嗜睡。 4、其他先兆表現(xiàn)：如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花或耳鳴，不明原因的反復(fù)鼻拙血，常為高血庇腦拙血的近期先兆。 5、困倦與嗜睡：表現(xiàn)為哈欠連連，特別是呼吸中樞缺氧的反應(yīng)。隨著腦動(dòng)脈硬化加重，動(dòng)脈管腔愈來愈窄，腦缺血嚴(yán)重惡化80%左右的人在缺血性腦梗塞發(fā)作5至10天前，頻頻打哈欠，所以，千萬不要忽略了這一重要的報(bào)警信號。,腦梗塞的發(fā)病先兆,6、軀體感覺與運(yùn)動(dòng)異常：如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無力、手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱，持續(xù)時(shí)間花24小時(shí)以內(nèi)。追訪觀察，此類現(xiàn)象發(fā)生后35年，約有半數(shù)以上的人發(fā)生缺血性腦梗塞。 7、剃須刀落地現(xiàn)象：是指在刮臉過程中，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，突然感到持剃須刀的手臂無力，剃須刀落地，可同時(shí)伴有說話不清，但在12分鐘左右完全恢復(fù)正常。這是由于頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，加重了已經(jīng)硬化的頸動(dòng)脈狹窄程度，導(dǎo)致顱腦供血不足、發(fā)生一過性腦缺血。提示缺血性腦梗塞隨時(shí)可能發(fā)生。 8、一過性黑檬：指正常人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑，看不見物體，數(shù)秒或數(shù)分鐘即恢復(fù)常態(tài)，既沒有惡心、頭暈，也無任何意識障礙。這是因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，為腦血管病的最早報(bào)警信號。,護(hù)理診斷,1、生活自理能力缺陷：與左側(cè)肢體無力有關(guān) 2、肢體活動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體無力有關(guān) 3、焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 4、有肢體廢用綜合征的危險(xiǎn) ：與左側(cè)肢體無力有關(guān) 5、知識的缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識,護(hù)理目標(biāo),1、病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 2、病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等 3、病人基本恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。,護(hù)理措施,1、協(xié)助病人完成自理護(hù)理： 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心。 指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。建議病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。 協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭。 洗澡時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場，給予適當(dāng)?shù)膸椭?2、康復(fù)護(hù)理 ： 在病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，說明功能鍛煉的重要性。例如：1被動(dòng)功能鍛煉 2保持患肢功能位置 3主動(dòng)功能練習(xí) 3、心理護(hù)理：病人因突發(fā)肢體功能障礙，生活不能自理，常產(chǎn)生自卑消極的心理，甚至是性格改變，這會(huì)使血壓升高加重病情。 護(hù)士多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；與精神和心理的支持。 4、向病人及家屬講解有關(guān)疾病知識： 囑病人按時(shí)服用降血壓藥，監(jiān)測血壓，控制原發(fā)病。 向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,健康宣教,1、遵醫(yī)囑按時(shí)、正確服藥，不可私自停藥或增減藥量。尤其是有高血壓的患者要堅(jiān)持服藥，控制血壓，避免血壓波動(dòng)。 2、生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，保證睡眠。在日常生活中，要注意不用力排便，避免便秘。不熬夜、不要用力過猛，例如：大幅度體位變化的動(dòng)作、起床、起坐或低頭系鞋帶、彎腰找東西等，動(dòng)作一定要輕慢。 3、對肢體偏癱患者，要告知家屬：避免患者過分依賴，應(yīng)增強(qiáng)其自我照顧的能力和信心。避免使用熱水袋，以防燙傷。因偏癱肢體感覺較遲鈍，使用熱水袋容易燙傷，燙傷了也感覺不動(dòng)。應(yīng)穿防滑鞋，注意防跌倒、摔倒、滑到。如廁時(shí)避免用力過猛，要耐心排便，緩慢蹲下、緩慢起身，防體位性低血壓。 4、合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、豆類?？刂企w重。 5、鼓勵(lì)患者作力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉。 6、保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲。 7、告知偏癱患者保持床上、椅上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性。應(yīng)堅(jiān)持肢體功能訓(xùn)練。,出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者出院后注意休息，指導(dǎo)病人低鹽、低脂、豐富維生素飲食。 飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。增加營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。 出院后繼續(xù)堅(jiān)持肢體功能鍛煉。 堅(jiān)持按時(shí)服藥，定時(shí)監(jiān)測血壓，鞏固療效。 注意保持皮膚清潔，注意安全，防止跌倒。 定期復(fù)診。,護(hù)理評價(jià),患者經(jīng)治療及護(hù)理，已解決的護(hù)理問題有： 1、生活自理能力較前有所提高，可自行穿衣、入廁、吃飯、洗漱，生活自理能評分：90分。 2、肢體活動(dòng)有所改善，左側(cè)上肢肌力4級，左下肢肌力4級，可完成一般生活活動(dòng)，如：行走、上下樓梯等，平衡功能評分：13分。手指精細(xì)活動(dòng)稍差，只能完成一般抓握運(yùn)動(dòng)。如：拿毛巾、扶水杯。手功能評分：輔助手A。 3、焦慮：病人對肢體功能恢復(fù)充滿信心，積極鍛煉。,相關(guān)知識,首先在此感謝大家給我科這樣一個(gè)與大家相互學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)是一個(gè)新的學(xué)科，由人們對它的認(rèn)識與了解尚不足，甚至其它?？频尼t(yī)務(wù)人員也知之不多，有些人錯(cuò)誤地認(rèn)為康復(fù)就是療養(yǎng)、理療，甚至有些人干脆就把康復(fù)說成按摩。所以借此機(jī)會(huì)，為大家簡單介紹一下我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)和簡單的一些康復(fù)技術(shù)。,偏癱的康復(fù)治療,對腦血管疾病，尤其是偏癱患者，在現(xiàn)階段藥物治療尚無根本性進(jìn)步時(shí)，只有康復(fù)治療是最有效的治療康復(fù)方法。而不是耗掉患者絕大部分的治療費(fèi)用于藥物治療上，特別是對于經(jīng)費(fèi)不足的患者，合理分配治療費(fèi)用不僅對患者有益，對患者的家庭、社會(huì)同樣有意義。,哪些病人需要康復(fù)治療,腦血管意外、顱腦外傷所致（偏癱）、脊髓損傷（截癱）、腦癱、各種骨折、骨關(guān)節(jié)病、截肢、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能障礙、腰腿痛、頸椎病、燒傷后疤痕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肥胖癥等。,腦卒中康復(fù)過程中常見的三大并發(fā)癥,1.廢用綜合征：由于急性期后擔(dān)心早期活動(dòng)有危險(xiǎn)而長期臥床。這樣，限制主動(dòng)性活動(dòng)的結(jié)果是使肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)肌肉的反應(yīng)性降低、心肺功能減退等，加之各種合并癥和并發(fā)癥的存在和反復(fù)( 如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、嚴(yán)重的肩痛和其它疼痛等) ，致使患者的主動(dòng)性活動(dòng)幾乎完全停止下來。時(shí)間一久，就形成嚴(yán)重的“廢用狀態(tài)”。,2.誤用綜合征：相當(dāng)多的患者和醫(yī)務(wù)工作者雖然認(rèn)識到應(yīng)該較早的進(jìn)行主動(dòng)性訓(xùn)練，但由于缺乏正確的康復(fù)知識，一味地進(jìn)行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高訓(xùn)練，早早地架著患者下地“走”，結(jié)果是加重了抗重力肌的痙攣，嚴(yán)重地影響了主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)向隨意運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，而使聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣的運(yùn)動(dòng)模式強(qiáng)化和固定下來，于是形成了“誤用狀態(tài)”。,3、過用綜合征：有的患者卒中后心急如焚拼命訓(xùn)練，如過度用偏癱步態(tài)行走造成健側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎甚至產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)積水。因此，最好在醫(yī)院中接受正確的訓(xùn)練方法后再回家訓(xùn)練。,腦卒中后開始康復(fù)的時(shí)機(jī)？,現(xiàn)在一般認(rèn)為：腦卒中患者在病情穩(wěn)定48-72小時(shí)后。(在卒中單元)即可開始主動(dòng)性的康復(fù)處理。缺血性腦卒中可早一些，出血性腦卒中可稍晚一些，一般在一周內(nèi)（57天）開始，不拖過兩周（防止出現(xiàn) “廢用”）。,康復(fù)訓(xùn)練的具體方法,1.良肢位的擺放 2.維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度 3.翻身起坐訓(xùn)練 4.坐位平衡訓(xùn)練 5.站立和行走訓(xùn)練 6.改善錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)模式,急性期(軟癱期),通常指發(fā)病到2周內(nèi)這一段時(shí)間 ，這一時(shí)期應(yīng)以搶救為主，盡早開展康復(fù)治療，可以預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，為順利進(jìn)行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。,偏癱病人的良肢位擺放,良肢位與功能位不同，它是從治療的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位。早期良肢位的擺放可有效地預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、抑制痙攣模式、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等。配合康復(fù)治療，能最大程度地提高患者的生活質(zhì)量，使其早日重返社會(huì)。下面是具體的方法：,（一）仰臥位,1頭部放在高度適當(dāng)?shù)恼眍^上，面部朝向患側(cè)。 2患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)枕頭，使肩胛骨向前突。 3上肢的關(guān)節(jié)伸展并置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。 4患側(cè)臀部下方墊一個(gè)枕頭，使骨盆前突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。 5下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。 6穿丁字鞋或在足底墊一枕頭，防止踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻。,（二）患側(cè)在上方的側(cè)臥位,1患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90,下面用枕頭支撐，健側(cè)上肢自由擺. 2患側(cè)下肢髖、膝屈曲，置于枕頭上，健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈。 3 背后擠放一枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。,（三）患側(cè)在下方的側(cè)臥位,1患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。 2患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢屈髖屈膝，下面墊一枕頭。 3 背后擠放一枕頭，使軀干呈放松狀態(tài),注意事項(xiàng),為了防止關(guān)節(jié)攣縮，必須定時(shí)進(jìn)行體位變化及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練。 （一）仰臥位時(shí)常因原始反射影響而出現(xiàn)姿勢異常且骨突處易出現(xiàn)褥瘡，尤其是骶尾部，因此應(yīng)盡量減少仰臥位的時(shí)間。 （二）患側(cè)在上方的側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢應(yīng)盡量前伸，踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于中立位。 （三）患側(cè)在下方的側(cè)臥位時(shí)，常易壓傷患者肩關(guān)節(jié)。但因其能促進(jìn)患側(cè)肌張力出現(xiàn)，又需要積極采用，,下肢的運(yùn)動(dòng),橋式運(yùn)動(dòng) 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 軀干運(yùn)動(dòng),翻 身,避免拖、拉、拽等動(dòng)作 應(yīng)囑患者用健手托住患側(cè)的肘部， 健腿插入患腿的下方 在軀干轉(zhuǎn)向一側(cè)的同時(shí)，家屬的雙手分別放于患者的肩和臀部，幫助患者向健側(cè)或患側(cè)翻身。,恢復(fù)期的治療（2周-3個(gè)月）,這一期指軟癱期過后，癱瘓側(cè)肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣直至痙攣大部分消退的一段時(shí)期。一般為病后2周至3個(gè)月的時(shí)間。這一期中患者的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)，但由于聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的存在和抗重力肌的痙攣而使運(yùn)動(dòng)不能很好隨意、協(xié)調(diào)地進(jìn)行，更完成不了精細(xì)、快速的運(yùn)動(dòng)。選擇性的、分離的、隨意運(yùn)動(dòng)需要比較長時(shí)間的訓(xùn)練才能逐步形成。,方法如下,提高上肢控制能力的訓(xùn)練； 、級坐位平衡訓(xùn)練； 坐、站的轉(zhuǎn)換及床到輪椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 、級站立平衡訓(xùn)練； 患腿持重訓(xùn)練； 踝背屈、屈膝運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,7.膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制訓(xùn)練； 8.步行訓(xùn)練； 9. 上下臺階訓(xùn)練； 10.矯形支具和輔助步行器的應(yīng)用訓(xùn)練，如足內(nèi)翻矯正器. 11.作業(yè)治療：提高日常生活活動(dòng)能力。結(jié)合其他治療實(shí)施全面的康復(fù)處理。,從床上坐到椅子上,恢復(fù)期的治療（2周-3個(gè)月）,在痙攣基本控制之后，患者的分離運(yùn)動(dòng)逐步形成，偏癱肢體的部分功能已開始恢復(fù)，但仍不能完成比較精細(xì)的， 協(xié)調(diào)的隨意運(yùn)動(dòng)，尤其不能完成比較快速的運(yùn)動(dòng)，肌力仍較弱。所以這一階段目的是進(jìn)一步產(chǎn)生精細(xì)、協(xié)調(diào)、快速的隨意運(yùn)動(dòng)，并可以考慮進(jìn)行肌力訓(xùn)練，步態(tài)姿勢也需進(jìn)一步糾正。,恢復(fù)后期（3個(gè)月-6個(gè)月）,1.再繼續(xù)糾正步態(tài)的基礎(chǔ)上，是身體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步接近正常； 2.更高水平的平衡功能的訓(xùn)練； 3.實(shí)用行走和階梯訓(xùn)練； 4.提高日常生活能力的訓(xùn)練。爭取達(dá)到生活自理。,影響肢體康復(fù)的因素,病變的性質(zhì)和部位：大腦損傷的部位不同，其肢體恢復(fù)的程度不同。 個(gè)體因素：如年齡、體重、生活史、營養(yǎng)狀況及病前健康狀態(tài)。 訓(xùn)練時(shí)間：訓(xùn)練時(shí)間越早，肢體恢復(fù)越好。,訓(xùn)練中的注意事項(xiàng),保持穩(wěn)定的情緒 避免過于疲勞 訓(xùn)練時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量,預(yù) 后,腦血管病所致的偏癱，需要持續(xù)不斷的進(jìn)行訓(xùn)練。家屬可以不斷的對病人進(jìn)行訓(xùn)練和督促。 一般認(rèn)為腦血管病的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)可由發(fā)病后數(shù)日開始，13個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)。 國外報(bào)道：90%的病人能重新步行和生活自理，其中30%的病人能恢復(fù)一些工作。 對于年輕的病人的長期預(yù)后，研究表明：54%的病人恢復(fù)平常的日常生活。,謝謝大家！,