《直腸癌的診治進(jìn)展》PPT課件.ppt

直腸癌的診治進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院 蔡三軍教授,聯(lián)合國(guó)報(bào)告 200743,聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)：2030年全球每年死于 癌癥的人1700萬(wàn) 2000年 2030年 估計(jì)新發(fā)數(shù) 1100萬(wàn) 2700萬(wàn) 現(xiàn)患病人數(shù) 2500萬(wàn) 7500萬(wàn) 死亡人數(shù) 700萬(wàn) 1700萬(wàn),新民晚報(bào)20073,中國(guó)年新發(fā)病例160萬(wàn) 臨床治愈率2030,2000年,全世界70萬(wàn)人患大腸癌 50萬(wàn)人死于大腸癌,2003年上海市區(qū)主要癌癥發(fā)病數(shù) 在全部惡性腫瘤中占的比率（）,肺癌 3508例 16.73 大腸癌 2896例 13.81 胃癌 2470例 11.78 乳癌 1889例 9.01 肝癌 1594例 7.60%,五大常見腫瘤占常見腫瘤的58.93%,年上海市區(qū)大腸癌中老年病人所占比率（）,歲 例 . 歲 例 . 歲 例 . 上海市區(qū)年 歲老年大腸癌患者占.； 年 占. 美國(guó) 年 歲老年大腸癌患者占. 歲 占.,上海市青年人大腸癌發(fā)病情況,年全市 例 例 例 例 共計(jì)例 在全市例大腸癌中占. 丹麥Bulow統(tǒng)計(jì)歲以下大腸癌占.，美國(guó)Walton統(tǒng)計(jì)占. 國(guó)內(nèi)搜集全國(guó)例大腸癌，歲以下共例，占.；搜集上海例大腸癌，歲以下共例，占.,大腸癌部位分布變化,1970全國(guó)大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占 直腸癌占 2003年上海市大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占. 直腸癌占. 美國(guó)大腸癌部位分布 1950 結(jié)腸占， 直腸占 2002年 結(jié)腸占72.6， 直腸占27.4,大腸癌的變化趨勢(shì),經(jīng)濟(jì)發(fā)展 生活方式改變 飲食結(jié)構(gòu)改變 大腸癌發(fā)病率升高 大腸癌發(fā)病年齡上升 大腸癌發(fā)生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加 大腸癌的治療方式的進(jìn)步 大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展 大腸癌治療效果逐步改善,直腸癌術(shù)前病理診斷,解讀病理報(bào)告決定治療方案,病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍） 病理不是癌，不能說(shuō)不是癌（局部不能代表整體） 臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診 -不能保肛直腸癌 臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤 -不必需要病理確診 決定保肛的直腸癌需要整個(gè)腫瘤切除后的病理診斷 大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌 可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除,術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析,分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果 侵犯粘膜層及下層 12/51 （23.5%） 侵犯肌層 11/51 （21.6%） 侵犯漿膜層 28/51 （54.9%） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10/51 （19.6%） 血道或種植轉(zhuǎn)移 7/51 （13.7%）,術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析,148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變 27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%） 45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%） 72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%） 43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%） 18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%） *腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*,大腸癌病理診斷概念的變化,低級(jí)別上皮內(nèi)瘤 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤 輕度不典型增生 高度不典型增生 中度不典型增生 原位癌,不能保肛直腸癌的病理診斷,綜合分析 臨床全面的腫瘤描述 內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點(diǎn)活檢,活檢深度 多切片,仔細(xì)病理檢查 結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期,直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期,檢測(cè)手段 超聲內(nèi)鏡-EUS 計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET,直腸癌的術(shù)前分期,直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期,META分析: T分期: EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% 淋巴結(jié)檢測(cè): EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo),在直腸癌分期的價(jià)值,EUS的準(zhǔn)確性與樣本量成正比 EUS在預(yù)測(cè)T3和T4時(shí)較 T1和T2有更高的準(zhǔn)確率,PET在直腸癌處理中的價(jià)值,檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期 評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映 評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo),直腸癌的新輔助放化療,直腸癌術(shù)后輔助治療,1990 NCI 共識(shí)： For T3 with/or N+ patients, post-op chemoradiation is the standard treament 2002 ASCO Post-op chemoradiation in T3N0 is controversial,直腸癌的輔助放化療,local failure decreases by approximately 50% with the use of adjuvant radiation therapy.,Adjuvant radiation therapy,Adjuvant Radiation in Stage II/III patients Local Failure：15-22% 5 year DFS：50-57% Dosage 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy,Results of Adjuvant Radiotherapy,直腸癌的新輔助放化療 正在成為以上 中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),II or III直腸癌的新輔助放化療,較低的并發(fā)癥 降低局部復(fù)發(fā) 增加保肛機(jī)會(huì),Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),新輔助放化療的治療結(jié)果,Lisa M ASCO 2005,CAO/ARO/AIO 94(德國(guó)),50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,NEJM，351：1731-1740，2004,術(shù)前與術(shù)后放療比較,CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,直腸癌的外科治療,直腸的全系膜概念,傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的 1978 年英國(guó)學(xué)者 Heald提出直腸系膜概念 直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu) 臨床上全系膜切除： 切除直腸系膜達(dá)提肛肌水平廣義 切除直腸系膜到腫瘤下方CM 狹義,直腸腫瘤的環(huán)形切緣,直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念 （circumferential (radial) Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤(rùn)處腸壁周圍組織切緣 NCCGT研究顯示： CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究顯示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38%,環(huán)形切緣,直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測(cè)亦被認(rèn)為是預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)的最主要因素 直腸及其周圍系膜的切除可以提供重要的病理學(xué)和予后的資料,Nagtegaal病理全系膜切除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),不完整的切除 部分直腸系膜缺陷達(dá)腸壁肌層 大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則 小塊的不完整系膜 近完整的切除 系膜表面不規(guī)則缺陷未達(dá)肌層 除了遠(yuǎn)端的提肛肌無(wú)區(qū)域見到肌層 中等塊的不完整系膜 完整的切除 完整的直腸系膜，表面光滑 系膜表面僅有小的不規(guī)則 沒有表面缺陷超過(guò) 大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的,直腸癌的局部切除,早期直腸癌的局部切除,早期直腸癌（）的診斷率不斷提高 局部切除的優(yōu)點(diǎn)：安全性好 恢復(fù)快 遠(yuǎn)期功能好 治愈率一直是關(guān)鍵,早期直腸癌的局部切除,文獻(xiàn)匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率 總生存率 技術(shù)因素起著重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù) 嚴(yán)格選擇病例極為重要，但選擇標(biāo)準(zhǔn)難以界定 隨訪的長(zhǎng)短和完整性 ：例局切年生存率 年 ,早期直腸癌的局部切除,腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部 局部切除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因 直腸下段的期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，高于其他部位的癌癥 研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測(cè)和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散,局切和根切的比較（篇）,局切的治療效果較差 癌癥復(fù)發(fā)率增加倍 生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯 注意:以上結(jié)果是非隨機(jī)研究結(jié)果,局切和根切的比較（篇）, - MSKCC TAE 23% 15% 89% RES 6 3 93 MAYO TAE 7 72 RES 3 90 UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80 NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80,直腸癌局切與輔助治療,局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚 主要輔助治療:放療和放化療 結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù) T1/T2局切加放療局部失敗率14-30% 注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚,局切后復(fù)發(fā)的姑息性切除,姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人 姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50% 約25%的患者可以治愈 對(duì)高?；颊?深層侵犯、低分化、 淋巴管侵犯、切緣陽(yáng)性 局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90%,早期腸癌的局部切除,T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥 T1局部切除仍進(jìn)退兩難 70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā) 輔助治療治療的價(jià)值尚不肯定 復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價(jià)值是有限的 根治性手術(shù)治愈率很高但可能過(guò)度治療,直腸癌輔助化療,大腸癌的綜合治療進(jìn)展,大腸癌輔助化療 -改善生存率 晚期大腸癌化療 -改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間 直腸癌的新輔助放化療 -增加保肛改善局控 直腸癌術(shù)后輔助放化療 -減少?gòu)?fù)發(fā)改善生存率 肛管鱗癌的放化療治療 -療效改善保肛增加 不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療 -增加切除率改善生存率 生物免疫治療藥物 -加強(qiáng)化療的效果,結(jié)腸癌的輔助化療進(jìn)展 不斷發(fā)展,大腸癌的輔助化療,I 期腸癌: 不必輔助化療 II 期腸癌：總體：輔助化療有爭(zhēng)議 高危：（、清掃不足、周圍神經(jīng)受侵 靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻） III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存,III期腸癌的輔助化療,期別 例數(shù) 5年生存率 單純外科 20110 50% 外科+輔助化療 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc.,2006ASCO-直腸癌的最新進(jìn)展 Aaron R. Sasson,對(duì)于大多數(shù)遠(yuǎn)端直腸腫瘤而言： 厘米的下切緣已足夠？,大腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢測(cè),通常研究顯示枚淋巴結(jié)被認(rèn)為清掃合理 近一項(xiàng)直腸癌的研究顯示： 檢測(cè)淋巴結(jié)最少需要枚才足以說(shuō)明淋巴結(jié)狀態(tài) 送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 臨床分期低估 接受新輔助治療者需謹(jǐn)慎,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),隨機(jī)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)確定腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可以作為結(jié)腸癌的手術(shù)方式 優(yōu)點(diǎn)： 切口小 疼痛減輕 短期內(nèi)進(jìn)食 住院時(shí)間短 相同的腫瘤學(xué)結(jié)果,直腸癌腹腔鏡切除,高中轉(zhuǎn)開腹率 手術(shù)切緣陽(yáng)性率高12%:6%(開腹) 高自主神經(jīng)受損率 未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性 需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益,巴西的早期直腸癌研究,256例患者 T1，T2，T3，T4期 接受新輔助放化療 觀察組：71例在治療后第八周獲得臨床完全緩解接受隨訪 治療組：其他患者接受治愈性手術(shù)，其中22例標(biāo)本中未存在腫瘤 結(jié)果 5年生存率 無(wú)病生存率 - 71例觀察組 100% 92% 治療 88% 83%,大腸癌的術(shù)后隨訪,隨診與體檢 ASCO：1-3年每三月；4-5年每六月。 NCCN：1-2年每三月；3-5年每六月。 CEA ASCO：1-3年每三月，輔助化療結(jié)束后開始 NCCN：與隨診時(shí)間一致,大腸癌的術(shù)后隨訪,血液檢查 大便隱血 胸片檢查 ASCO NCCN 不建議常規(guī)檢查,大腸癌的術(shù)后隨訪,CT檢查 ASCO：高?；颊咝g(shù)后每年胸腹CT，直腸加盆腔CT； NCCN：高危患者1-3年每年檢查胸腹、盆腔 CF檢查 ASCO：術(shù)前及圍手術(shù)期全大腸檢查以后每3-5年 NCCN：如無(wú)息肉，1-2年每年一次，后2-3年一次,