腦血管疾?。ㄈ诵l(wèi)版）課件

腦血管疾病 神經(jīng)病學(xué)教研室 概 述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 概 述 了解腦血管疾病的概念 對腦部的血液供應(yīng)有初步認(rèn)識 掌握Wills環(huán)的組成及意義 了解腦血管疾病的危險因素 概 念 腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)：各 種血管源性腦病變引起的腦功能障礙的一組疾病 的總稱。 腦卒中(stroke)：急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性 或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 分 類 根據(jù)病理性質(zhì) （1）缺血性腦血管病 （2）出血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腔隙性腦梗死 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))p24 l供應(yīng)：眼部和大腦半球前3/5部分 l主要分支 眼動脈 脈絡(luò)膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈 腦血液供應(yīng)2 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))p25 l供應(yīng)：大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、 內(nèi)囊后肢后1/3、腦干和小腦。 l主要分支 椎動脈 基底動脈 大腦前中后大腦動脈的深穿支分布 脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦后下動脈 小腦前下動脈 腦橋支 內(nèi)聽動脈 小腦上動脈 大腦后動脈 腦血液供應(yīng)3 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) l組成：雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈 、前交通動脈和后交通動脈組成。 l功能：對腦血液供應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)和代償作用。 病因 血管壁病變：動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化 、動脈炎、發(fā)育異常等； 心臟病和血流動力學(xué)改變：高血壓、低血壓、風(fēng) 心、房顫等； 血液成分和血液流變學(xué)改變：血液粘度增高、凝 血機(jī)制異常、血液病等； 其他：頸椎病、各種栓子、腦血管痙攣、外傷等 。 危險因素 無法干預(yù)的危險因素：高齡、種族、性別、遺傳 、環(huán)境等。 可以干預(yù)的危險因素： l高血壓：最重要和獨立的危險因素； l心臟?。盒陌昴げ?、房顫、冠心病等； l糖尿?。菏悄X血管病的重要危險因素； l高同型半胱氨酸血癥：是動脈粥樣硬化、缺血性 卒中和TIA的獨立危險因素； l吸煙和酗酒；高脂血癥；其他。 腦卒中預(yù)防 包括： 一級預(yù)防：有卒中傾向、尚無卒中病史個體的 預(yù)防； 二級預(yù)防：對已發(fā)生卒中或有TIA史的個體預(yù) 防。 都能降低腦卒中的發(fā)病。 短暫性腦缺血發(fā)作 掌握TIA的概念 了解TIA的病因?qū)W說 掌握TIA臨床表現(xiàn)的特點以及初步鑒別頸內(nèi)動 脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)TIA 了解TIA的診斷、治療 概念 短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性 腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，一般持續(xù) 1020min，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小 時，完全恢復(fù)，CT、MR檢查無責(zé)任病灶。 癥狀持續(xù)1小時且影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜 診斷TIA。 病因 TIA病因尚不完全清楚，是多病因綜合征： l血流動力學(xué)改變； l微栓子學(xué)說； l其它：腦外盜血綜合征、血液成分異常、高凝 狀態(tài)等。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡：5070歲中老年人，男多于女 特點： l起病突然； l歷時短暫短暫； l l 完全恢復(fù)完全恢復(fù)； l反復(fù)發(fā)作。 臨床表現(xiàn)2 頸動脈系統(tǒng)TIA l對側(cè)偏癱最常見，可伴偏麻、偏盲，主側(cè)半球受 累出現(xiàn)失語。 l特征性癥狀：眼動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過 性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙 ； Horner征交叉 癱癥：病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱 。 椎基底動脈系統(tǒng)TIA l常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，復(fù)視及腦干缺血表 現(xiàn)。 l特征性癥狀：跌倒發(fā)作（drop attack、短暫性全面 性遺忘癥(TGA)、暫時性皮質(zhì)盲。 輔助檢查 EEG、CT、或MRI檢查大多正常，部分病人可有 小梗死灶或缺血灶； TCD、頸部血管彩超、MRA、CTA、DSA可見 血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊； 血常規(guī)和血生化檢查可發(fā)現(xiàn)血液成分改變。 診斷診斷 絕大多數(shù)TIA病人就診時癥狀已消失，故診斷主 要靠病史，有典型病史者診斷不難，但要進(jìn)一步 查找病因，有助于確定治療方案。 鑒別診斷 發(fā)作性疾?。喝绮糠中园d癇、偏頭痛。 梅尼埃病(Meniere disease )：發(fā)作性眩暈癥狀需 與椎-基底動脈系統(tǒng)TIA相鑒別。 心臟疾病：阿-斯綜合癥等心臟疾病引起的全腦 供血不足，頭昏、暈倒、意識喪失。 其他：MS、顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫 、腦內(nèi)寄生蟲等。 治療 病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥等。 藥物治療： l抗血小板聚集劑：阿司匹林：小劑量應(yīng)用，一般 50300mg/d；氯吡格雷；奧扎格雷鈉；潘生丁 等。 l抗凝藥物：適用于房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者。 肝素；低分子肝素(鈣/鈉)；華法林。注意監(jiān)測凝 血指標(biāo)。 l其他：擴(kuò)血管藥物；擴(kuò)容藥物；鈣拮抗劑(尼莫地 平、西比靈)；中醫(yī)中藥類。 外科手術(shù)：血管內(nèi)支架植入術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù) 或搭橋術(shù)。 預(yù)后 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗 死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。 案例 患者，男，53歲，因反復(fù)發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力1小時 就診。患者1小時前進(jìn)食早餐時突發(fā)說話不流利，但能聽懂別人 問話，右上肢無力，行走右下肢跛行，無頭痛、嘔吐，癥狀持續(xù) 約10分鐘自行緩解。就診前半小時，患者又出現(xiàn)上述癥狀即來院 就診。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年來曾3次出現(xiàn)左 眼一過性視物不清，未予治療。入院時查體：T 37，P 80次/分 ，R 20次/分，BP 130/86mmHg，神志清楚，說話欠流利，能理解 問話，回答切題，眼底檢查未見異常，右側(cè)鼻唇溝淺，示齒時口 角偏左，伸舌稍偏右，右側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)Babinski征（+ ），無感覺障礙。患者就診后半小時癥狀完全消失，再次查體未 見異常。血、尿、便常規(guī)未見異常。 初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？ 腦血栓形成 了解腦血栓形成及腦梗死的概念 了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機(jī)制、病理分期 掌握腦血栓形成的臨床分型 掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)特點、診斷要點、主 要治療措施 掌握腦Wallenberg綜合征、梗死與腦出血的鑒別 概念 腦梗死(cerebral infarct，CI)：缺血性卒中的總稱 ，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。 腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)：是常見的 急性腦血管病，腦血管壁變狹窄或在狹窄的基礎(chǔ) 上形成血栓，造成腦局部血流減少或中斷，腦組 織缺血、缺氧而軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀，常出現(xiàn)偏癱失語等，。 病因 腦動脈粥樣硬化是基本病因，高血壓、糖尿病、 高脂血癥可加速疾病的進(jìn)程。 腦動脈炎 血液系統(tǒng)疾病 先天性血管畸形，腫瘤等 病理分期 超早期(6小時內(nèi))：組織改變不明顯； 急性期(624小時 )：缺血腦組織蒼白、腫脹， 神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈缺血改變； 壞死期(2448小時)：大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì) 細(xì)胞壞死，炎細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫； 軟化期(3天3周)：病變區(qū)液化變軟； 恢復(fù)期(34周后)：液化壞死腦組織被清除，小 病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊。 病理生理 缺血半暗帶(ischemic penumbra) 治療時間窗（therapeutic time window，TTW） 臨床表現(xiàn) 一般特點： l動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中、老年，動脈炎 性腦梗死以中青年多見； l常靜息狀態(tài)發(fā)病，部分病人有TIA前驅(qū)癥狀如肢 體無力及麻木、眩暈等； l神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征多在發(fā)病后10余小時 或12天內(nèi)達(dá)高峰； l多無意識障礙或僅有輕度意識障礙(腦干梗死及大 面積腦梗死除外)； l神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)為偏癱、失語等癥狀。 運動中樞 感覺中樞 聽覺 中樞 運動語 言中樞 書寫 中樞 視覺語 言中樞 聽覺語 言中樞 主要功能區(qū)分布 視覺中樞 主要功能區(qū)分布2 臨床綜合癥 頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥 l部分可無癥狀，可有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 或失語，呈急性或亞急性起??； l可出現(xiàn)眼動脈交叉癱、 Horner征交叉癱癥。 臨床綜合癥2 大腦中動脈閉塞綜合癥 l主干閉塞：表現(xiàn)對側(cè)典型三偏綜合征，優(yōu)勢半球 受累出現(xiàn)失語癥，非優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)體象障礙 ； l皮質(zhì)支閉塞：上部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)以面、舌 、上肢為重的感覺、運動障礙，伴Broca失語或體 象障礙，無偏盲；下部分支卒中表現(xiàn)為對側(cè)同向 性偏盲及失用等，無偏癱,優(yōu)勢半球受累出現(xiàn) Wernicke失語等。 l深穿支閉塞：內(nèi)囊梗死，三偏。 臨床綜合癥3 大腦前動脈閉塞綜合癥 l前交通動脈前主干閉塞可無癥狀； l前交通動脈后主干閉塞常有對側(cè)中樞性面舌癱及 下肢癱、小便障礙、精神癥狀、強(qiáng)握摸索吸吮反 射，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)Broca失語等； l皮質(zhì)支閉塞表現(xiàn)為對側(cè)中樞性下肢癱及感覺障礙 ，對側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、強(qiáng)握摸 索反射等； l深穿支閉塞可致對側(cè)中樞性面舌及上肢輕癱，常 有額葉性共濟(jì)失調(diào)。 臨床綜合癥4 大腦后動脈閉塞綜合癥 l主干閉塞導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲上部視野重，優(yōu)勢 半球受累出現(xiàn)命名性失語、失讀等。雙側(cè)受損可 有皮質(zhì)盲、面容失認(rèn)癥幻視和行為綜合癥。 l深穿支閉塞：紅核丘腦綜合征：丘腦穿通動脈 阻塞出現(xiàn)病變小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞 蹈樣不自主運動、對側(cè)輕度丘腦型感覺障礙； 丘腦綜合征：丘腦膝狀體動脈阻塞出現(xiàn)對側(cè)偏身 深感覺障礙、自發(fā)劇痛、共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱及舞 蹈-手足徐動癥等。 臨床綜合癥5 椎-基底動脈閉塞綜合癥 l主干閉塞引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、 四肢癱瘓、 昏迷及多數(shù)腦神經(jīng)受損征，瞳孔偏小或大小不等 ，高熱，常迅即死亡。 l不全閉塞?，F(xiàn)各腦神經(jīng)受損征的交叉性偏癱征， 或小腦梗死表現(xiàn)-眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)等。 v 基底動脈尖綜合癥：包括雙側(cè)小腦上動脈、大腦 后動脈，供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè) 、枕葉。導(dǎo)致眼球運動及瞳孔異常；意識障礙； 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；記憶障礙等。 臨床綜合癥6 小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合癥：也稱延髓背 外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，表現(xiàn)： l眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)； l飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核)； l交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及脊丘束)； l同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) ； l同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。 特殊臨床類型 大面積腦梗死 分水嶺腦梗死 出血性腦梗死 多發(fā)性腦梗死 輔助檢查 影像學(xué)檢查 l顱腦CT：多數(shù)腦梗死病人發(fā)病2448 h 后梗 死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。(腦干、小腦的梗死，CT 往往不能正確分辨)； l腦MRI：腦梗死數(shù)小時后，即可于梗死區(qū)發(fā)現(xiàn) 長T1長T2信號，對后顱凹的梗死診斷意義優(yōu) 于CT。 DSA、CTA、MRA ；TCD及頸部動脈彩超等。 化驗檢查。 診斷 多靜態(tài)起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀超過 24 h ，癥狀體征符合腦血管解剖； 腦CT出現(xiàn)與癥狀、體征定位相符的低密度灶； 排除出血、瘤卒中及炎性疾病。 v注意查找病因和危險因素（高血壓、糖尿病、心 臟病、高脂血癥、吸煙等）。 鑒別診斷 腦出血 腦栓塞 顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫 等，CT有助于鑒別。 治療 急性期治療原則 l超早期治療：36小時內(nèi)溶栓，控制腦水腫， 保護(hù)腦細(xì)胞； l個體化治療 l整體化觀念：對癥、支持治療，早期康復(fù)，危 險因素的預(yù)防性干預(yù)等。 治療2 治療方法 l對癥治療：維持生命功能和處理并發(fā)癥。 l血壓：急性期除非血壓過高，一般 不用降血壓藥； l防治腦水腫：當(dāng)大面積梗死出現(xiàn)顱 內(nèi)壓增高史應(yīng)用脫水劑。 l防治并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、 癥狀性癲癇等。 l保持水、電解質(zhì)平衡。 治療3 l超早期溶栓治療：靜脈溶栓和動脈溶栓 l藥物：尿激酶100150萬IU，半小時 內(nèi)滴入。 l適應(yīng)證：發(fā)病36 h內(nèi) ；年齡 15ml，蚓部血腫6ml，出現(xiàn)腦干受壓或急性阻 塞性腦積水； 腦室出血，導(dǎo)水管梗阻，腦葉或 殼核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管 瘤等的證據(jù)。 l常用手術(shù)方法：小腦減壓術(shù)；開顱血腫清除術(shù)； 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)；立體定 向血腫引流術(shù)(包括微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))。 康復(fù)治療 預(yù)后 病死率高； 腦水腫、ICP增高、腦疝形成為致死主要原因； 預(yù)后與出血量及出血部位關(guān)系密切，腦干、丘腦 及大量腦室出血預(yù)后差。 案例 患者，男，60歲。因突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體麻木無力5小時入院。 患者5小時前與人玩麻將時突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，左側(cè)肢體明顯 無力，伴嘔吐胃內(nèi)容物一次，成噴射狀，無肢體抽搐、大小便失 禁。既往有“高血壓”病史8年，血壓控制不理想。入院查體：T 37.3，P 85次/分，R 23次/分，BP 190/110mmHg，嗜睡，查體 基本合作，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè) 鼻唇溝淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，頸軟，左上肢肌力2級 ，下肢肌力3級，肌張力增高，Babinski征陽性，克氏征陰性。左 側(cè)偏身痛覺減退。 初步診斷及依據(jù)；需要的輔助檢查；如何治療？ Thank You 大腦前動脈 大腦中動脈 大腦后動脈 尾狀核 豆?fàn)詈?丘腦 內(nèi)囊前支 內(nèi)囊膝部 內(nèi)囊后支 大腦前動脈深穿支 大腦中動脈深穿支 大腦后動脈深穿支 Willis環(huán) CT顯示左側(cè) 額、頂、顳葉 大面積腦梗死 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死 （右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失） DSA顯示閉塞 大腦中動脈 腦梗死腦出血 發(fā)病年齡 多為60歲以上多為60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中活動中 起病速度 10余h & 12d癥狀達(dá) 到高峰 數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰 高血壓史 多無多有 全腦癥狀 輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓 高癥狀 意識障礙 通常較輕或無較重 神經(jīng)體征 非均等性偏癱(大腦中 動脈主干&皮質(zhì)支) 多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)) CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液無色透明血性(洗肉水樣) 腦梗死與腦出血的鑒別要點 n 大腦外側(cè)裂池 n 前縱裂池 n 鞍上池 n 橋小腦角池 n 環(huán)池 n 后縱裂池 高密度出血征象 CT顯示SAH腦 池內(nèi)高密度影 DSA示后交通 動脈動脈瘤 AVM的 DSA表現(xiàn) SAH腦出血 發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于4060歲， 動靜脈畸形青少年多見，常 在1040歲發(fā)病 50歲65歲多見 常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化 起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達(dá)到高峰 血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高 頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈 昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷 神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局 灶性體征 眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血 頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密 度出血征 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液均勻一致血性洗肉水樣 SAH與腦出血的鑒別要點 動脈瘤患者臨床Hunt和Hess分級 分類標(biāo)準(zhǔn) 0級未破裂動脈瘤 級無癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng) 級中-重度頭痛、腦膜征、腦神經(jīng)麻痹 級嗜睡、意識混濁、輕度局灶性神經(jīng)體征 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或 自主神經(jīng)功能紊亂 級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài) 豆紋動脈 腦出血：左側(cè)基 底節(jié)區(qū)見大片狀 高密度，左側(cè)腦 室受壓，中線結(jié) 構(gòu)向右輕度移位 。 左側(cè)丘 腦出血 頂葉 枕葉 額葉 額葉 腦干出血 小腦出血 腦室出血 缺血性腦血管病出血性腦血管病 腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH 發(fā)病年齡 多在60歲以上青壯年多50-65歲多中老年、青少年 常見病因動脈粥樣硬化風(fēng)心病、房顫高血壓動脈硬化 動脈瘤、AVM TIA史常有可有多無無 起病狀況安靜、睡眠中活動中 活動.激動.用力活動.激動.用力 起病緩急 較緩(時.日)最急(秒.分)急(分.時)急(分) 昏迷無或輕 少.短暫常有.持續(xù)較重少.短暫較輕 頭痛多無少有常有劇烈 嘔吐少少多最多 血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高正?；蛟龈?瞳孔多正常多正常患側(cè)有時大多正常 眼底動脈硬化偶有動脈栓塞 動脈硬化偶有視 網(wǎng)膜出血 玻璃體膜下出血 偏癱多見多見多見無 頸強(qiáng)直無無可有明顯 CSF多正常多正常壓力增高含血血性壓力高 CT低密度灶低密度灶高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔高密 度影 常見腦血管疾病的鑒別診斷 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)